VULVA
Majoritatea afectiunilor vulvei sunt datorate bolilor venerice, cel mai obisnuit sifilisului (sancru nedureros), condiloamelor acuminate (negi venerici) si vulvitei herpetice (ulceratii dureroase) ( modulul 129). Toate celelalte leziuni ale vulvei, in special la femeile rstnice, trebuie sa fie biopsiate. Biopsia precoce a cancerului vulr este obligatorie deoarece, atunci cand devine simptomatic (prurit si sangerare), este adesea intr-un stadiu ansat.
VAGINUL
Infectiile ginului se prezinta in mod obisnuit cu scurgeri ginale si prurit. Cele mai frecvente microorganisme sunt Trichomonas, Candida albicans si Gardnerella ginalis ( de asemenea modulul 129). Diagnosticul este silit prin examinarea microscopica a secretiei, iar terapia adecta poate fi instituita utilizand antibiotice, ginal sau oral.
Anomaliile ginului si colului la descendentii feminini ai femeilor care au primit dietilstilbestrol in cursul sarcinii includ adenoza ginala precum si anomalii structurale ale ginului, colului si uterului; riscul dezvoltarii unei forme rare de cancer ginal (adenocarcinom, tipul cu celule clare) este crescut (2 din 10.000 de femei expuse). Examinarea periodica a femeilor cu risc trebuie sa fie intreprinsa dupa orice episod de sangerare anormala.
COLUL
Leziunile preinzive ale colului (cunoscute de asemenea ca neoplazii intraepiteliale cervicale) ca si carcinomul inziv al colului pot fi depistate cu certitudine prin realizarea unui frotiu Papanicolau (frotiu Pap).
Eluarea frotiului Pap Incidenta cancerului inziv cervical a scazut ca urmare a screening-ului prin frotiu Pap. In SUA in fiecare an se gasesc aproximativ 2-3 milioane de frotiuri Pap anormale. Multe reprezinta leziuni cu grad scazut, dar necesita supraveghere adecta. Supravegherea frotiurilor Pap anormale necesita intelegerea Sistemului Bethesda pentru eluarea acestor frotiuri si a limitelor sistemului screening citologic. Eluarea ulterioara poate necesita repetarea examenului citologic, colposcopia sau ambele.
Recomandari pentru screening-ul curent Factorii de risc pentru neoplazia
cervicala includ: istoric de parteneri sexuali multipli, debutul vietii sexuale la rsta tanara, istoric de infectie cu virus papilloma uman, infectie cu HIV sau alte stari de imunosupresie si istoric de cancer al tractului genital inferior. Se recomanda ca screening-ul pentru cancerul cervical sa se efectueze anual incepand cu rsta de 18 ani
sau cand temeia devine sexual acti, daca este mai tanara de 18 ani. Sreening-ul "mai putin frecvent\" se practica atunci cand au fost obtinute trei frotiuri Pap consecutive anuale negative, satisfacatoare sau cand femeia se inscrie in categoria cu risc scazut. Nu exista o rsta maxima pentru screening deoarece prelenta cancerului inziv arata o crestere liniara cu rsta, multe din aceste cancere fiind diagnosticate dupa rsta de 50 de ani. Chiar si dupa histerectomie, screening-ul anual trebuie practicat daca exista un istoric de frotiuri Pap anormale sau alte neoplazii ale tractului genital inferior.
Sistemul Bethesda de examinare citologica Frotiurile Pap sunt eluate acordand atentie corespondentei specimenului (satisfacator pentru eluare; satisfacator, dar limitat sau nesatisfacator pentru eluare datorita unui motiv silit), diagnosticului general (normal sau anormal) si diagnosticului descriptiv daca frotiul este anormal. Diagnosticul descriptiv include modificarile celulare benigne, modificarile celulare reactive si anomaliile celulare epiteliale, acestea din urma incluzand (1) celulele scuamoase atipice cu semnificatie nedeterminata (ASCUS); (2) leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad scazut (LSIL) care ulterior fi clasificata in infectie cu papiloma virus uman (HPV), neoplazie cervicala intraepiteliala (CIN 1) si leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad inalt (HSIL care este la randul ei subdivizata in CIN 2 si CIN 3) si (3) carcinom de celule scuamoase.
Ghid de abordare a femeii cu frotiu Pap anormal Pentru frotiurile ASCUS care sunt neclasificabile sau sugereaza un proces reactiv trebuie practicata tehnica repetarii frotiului la fiecare 4-6 luni timp de 2 ani pana cand se obtin trei frotiuri negative consecutive. Pentru frotiurile ASCUS neclasificabile, dar cu inflamatie severa trebuie tratata orice cauza specifica iar frotiul trebuie repetat la 2-3 luni; deoarece carcinomul inziv poate fi mascat de inflamatia severa, eluarea clinica este obligatorie. Pentru femeile in postmenopauza care nu utilizeaza substitutia hormonala, inainte de repetarea testului se vor administra estrogeni topici. Pentru testele LSIL se repeta frotiul Pap la 4-6 luni timp de 2 ani pana cand se obtin trei frotiuri negative consecutive; tratamentul HPV nu are un beneficiu silit si exista o rata inalta de recurenta a LSIL, astfel incat la persoanele compliante cu risc scazut rezultatele sunt, in general, favorabile. Daca LSIL este persistent, se practica colposcopia cu
biopsie directionata si se intreprinde chiuretajul endocervical daca
biopsia sileste un diagnostic specific. Procedurile de tip biopsie conica cervicala sau excizie electrochirurgicala in cerc se practica pentru leziunile cu grad inalt, asa cum este HSIL. Daca prin biopsie se diagnosticheaza cancer cervical se practica examenul clinic si pacienta este tratata cu radiatii sau chirurgical.
UTERUL
Doar 40% din adenocarcinoamele de endometru sunt depistate cu frotiul Pap. La femeile cu risc crescut de a dezvolta carcinom de endometru (obezitate, istoric de cicluri anovulatorii cronice, diabet, hipertensiune, tratament estrogenic) trebuie sa fie realizata anual prelerea de mostre endometriale. Terapia estrogenica orala cu doze mici determina rar sangerare prin nivel crescut sau de prire la femeile la menopauza. De aceea, independent de un eventual tratament estrogenic, aparitia sangerarii in postmenopauza face obligatorie punerea unui diagnostic histologic pentru a exclude cancerul de endometru fie prin prelere de endometru, fie prin chiuretaj.
Una din cele mai obisnuite afectiuni uterine si cea mai frecventa
tumora la femeie (1 din 4 femei fiind afectata) este leiomiomul uterin sau tumora fibroida. Trei sferturi din femeile cu leiomiom sunt asimptomatice si diagnosticul este pus prin examinare pelvina de rutina. Cand este asociat cu pierdere sanguina menstruala excesi (hipermenoree), durata prelungita sau
durere pelvina semnificati ( modulul 52), tratamentul preferat este indepartarea chirurgicala prin histerectomie daca nu exista dorinta de a avea
sarcina ulterior. La femeile tinere miomectomia poate fi indicata in situatia cand se manifesta ca
infertilitate sau iminenta de
avort repetata sau cand este dorita sarcina in viitor.
Boala rntlama-
torie pelvina infectioasa este o afectiune obisnuita a
trompelor uterine si in mod uzual devine simptomatica dupa perioada menstruala; simptomele includ: febra, frisoane, durere abdominala si secretie ginala, iar sensibilitatea pelvina la examenul fizic este frecventa. Microorganismul initiator este cel mai adesea Chlamydia trachomatis sau Neisseria gonorrhoeae, dar abcesul tuboorian si
sterilitatea sunt probabil cauzate de suprainfectii mixte aerobe si anaerobe si necesita tratament cu antibiotice cu spectru larg ( modulul 130).
Endometrioza este o afectiune benigna caracterizata prin prezenta si proliferarea tesutului endometrial (stroma si glande) in afara cavitatii endometriale. Manifestarile clinice sunt riabile. Endometrioza apare cel mai adesea intre 30 si 40 de ani si este descoperita accidental in momentul interventiei chirurgicale in aproximativ o cincime din totalul operatiilor ginecologice. Rata fertilitatii este redusa semnificativ la femeile afectate. in mod obisnuit ea afecteaza fundul de sac posterior sau orele si poate produce aparitia maririi orelor (endome-trioame), cu toate ca poate sa implice de asemenea locuri la distanta de pelvis (plaman, ombilic). Cel mai semnificativ simptom este durerea pelvina, in mod caracteristic dismenoreea ( modulul 52). In orice caz, frecventa si gradul simptomatologiei pelvine nu se coreleaza cu severitatea si intinderea bolii. Alte simptome includ dispareunia, durere la defecatie si infertilitate. Constatarile caracteristice la examenul fizic sunt noduli sensibili, multipli, palpabili de-a lungul ligamentului uterosacrat in timpul examinarii recto-ginale, uter fixat posterior sau ore chistice marite. Diagnosticul poate fi confirmat doar prin vizualizare directa, in mod obisnuit la laparoscopia diagnostica. Tratamentul depinde de gradul afectarii si de dorintele pacientei si include: obsertia pentru forma moderata de boala ce nu asociaza infertilitate sau durere, terapie hormonala supresi ( "Infertilitatea\", mai sus), chirurgie consertoare daca este dorita fertilitatea sau indepartarea uterului, trompelor si orelor in cazuri severe. Endometrioza apare rar dupa menopauza.
Orice masa anexiala care persista mai mult de 6 saptamani sau este mai mare de 6 cm trebuie sa fie eluata. Desi chisturile oriene si neoplasmele formeaza cel mai mare grup al maselor anexiale pelvine, tumorile trompelor uterine, uterului, tractului gastrointestinal sau tractului urinar trebuie de asemenea sa fie luate in considerare. Ecografia sau eluarea radiografica este adesea de ajutor in identificarea naturii masei anexiale inainte de explorarea chirurgicala.
