O problema speciala la pacientul diabetic este dezvoltarea ulcerelor la nivelul extremitatilor inferioare. Ulcerele par a fi datorate in principal distributiei anormale a presiunii, secundare neuropatiei diabetice. Problema este accentuata atunci cand exista o deformare osoasa a picioarelor. Formarea de calus este de obicei anomalia initiala. Ca alternati,
ulcerul poate fi initiat de pantofi nepotriviti, ce cauzeaza formarea de flictene, la pacienti ale caror deficite senzoriale impiedica recunoasterea durerii. Taieturi si
intepaturi prin corpi straini, cum ar fi ace, cuie si sticle, sunt obisnuite si un corp strain despre care pacientul este surprins ca se afla acolo poate fi gasit in tesutul moale. Din acest motiv, tuturor pacientilor cu
ulcere li se vor executa radiografii ale picioarelor. Boala sculara cu aport sanguin diminuat contribuie la dezvoltarea leziunii, iar infectia este obisnuita, adesea cu microorganisme multiple. In timp ce nici un tratament specific nu este disponibil pentru
ulcerele diabetice, tratamentul de sustinere, care reduce greutatea ce trebuie suportata de membrele inferioare poate duce uneori la salrea piciorului fara amputatie. O abordare simpla o constituie mentinerea pacientului la pat si folosirea hidroterapiei si debridarii pentru indepartarea tesutului neviabil. Altii recomanda imbracarea piciorului cu fasa elastica pentru a redistribui orientarea
greutatii si a proteja leziunea. Pana la efectuarea culturii de laborator, tratamentul initial antibiotic pentru ulcerele infectate, fara semne sistemice, ar putea fi cefoxitin sau ampicilina-sulbactam. Daca sunt prezente semne de infectie, pot fi prescrise ampicilina-sulbactam plus gentamicina sau aztreonam.
Toti pacientii vor fi instruiti in legatura cu ingrijirea piciorului lor intr-un mod care sa previna ulcerul. Picioarele trebuie tinute curate si uscate tot timpul. Pacientii cu neuropatie nu vor fi lasati sa mearga descaltati, nici chiar in casa. Pantofii potriviti sunt esentiali. Aceasta constituie o problema particulara la femei, intrucat un pantof adect adeseori nu este elegant. Piciorul trebuie atent inspectat zilnic pentru adepista prezenta calusului, infectiei, abraziuni sau flictene, iar medicul sa fie consultat pentru orice leziune ce poate ridica probleme. Factorul beta de transformare a cresterii (TGF|3) imbunatateste vindecarea ulcerelor de decubit si probabil fi de ajutor si pentru
ulcerele diabeticului; nu a fost inca aprobat pentru uzul clinic.
Ce cauzeaza complicatiile diabetului ? Cauza complicatiilor diabetului este necunoscuta si poate fi multifactoriala. Accentul major a fost pus pe calea poliol, in care glucoza este redusa la sorbitol de catre aldol reductaza. Sorbitolul, ce pare a functiona ca o toxina tisulara, a fost implicat in patogeneza retinopatiei, neuropatiei, cataractei, nefropatiei si bolii aortice. Mecanismul probabil este cel mai bine studiat in neuropatia diabetica experimentala, unde acumularea de sorbitol este asociata cu o scadere a continutului de mioinozitol, cu meolismul anormal al fosfo-inozitidului si cu o scadere a activitatii Na+, K+-ATPazei. In modele experimentale, intaietatea caii poliol in initierea neuropatiei a fost dovedita prin faptul ca inhibarea aldol reductazei a prevenit scaderea continutului de mioinozitol tisular si scaderea activitatii ATPazei. Deficitul in mioinozitol nu a fost gasit in biopsiile de nerv sural de la oameni cu nefropatie diabetica, spre deosebire de animale. Inhibarea aldol reductazei s-a dovedit de asemenea a preveni cataracta si retinopatia experimentala. Astfel, pare posibil ca neuropatia si retinopatia sa fie datorate, in primul rand, actirii caii poliol. Aceasta ar putea, de asemenea, sa joace un rol in nefropatia diabetica.
Un al doilea mecanism cu importanta patogenica potentiala este glicarea proteinelor. (Terminologia curenta foloseste
termenul de glicare pentru aditia nonenzimatica a hexozelor la proteine si pe cel de glicozilare pentru aditia enzimatica.). Efectul unei asemenea glicari asupra hemoglobinei a fost mentionat, dar multiple proteine din corp sunt alterate pe aceeasi cale, adesea cu perturbarea functiei lor. Exemplele includ albumina plasmatica, proteinele cristalinului, fibrina, colagenul, lipoproteinele si sistemul de recunoastere glicopro-teica al celulelor endoteliale hepatice. in special este intrigant efectul glicarii pe lipoproteine. LDL glicat nu este recunoscut de receptorul LDL normal si timpul sau de injumatatire plasmatica este crescut. Invers, HDL glicat are un turn-over mai rapid decat HDL nativ. S-a raportat, de asemenea, faptul ca, colagenul glicat capteaza LDL la rate de doua pana la trei ori mai mari decat colagenul normal.
Colagenul glicat este mai putin solubil si mai rezistent la degradare sub actiunea colagenazei decat colagenul nativ. Oricum, nu este clar daca acest fenomen este legat de ingrosarea membranei bazale sau de sindromul pielii de ceara cu mobilitate articulara limitata (scleroderma-like) obsert la unii pacienti cu
diabet insulino-dependent ( "Alte anomalii\", mai jos). Desi este atragator sa presupunem ca glicarea nonenzimatica a proteinelor joaca un rol in unele complicatii degenerative, doda este mai putin directa decat in cazul caii poliol. Legatura intre calea poliol si secventa glicarii apare ca rezultat al glicarii colagenului si altor proteine de catre fructoza generata din sorbitol. Rata glicarii cu fructoza este de sapte sau opt ori mai rapida decat cu glucoza.
Proteinele glicate formeaza de asemenea proteinele de legatura incrucisata numite produsi finali de glicare ansata (AGE), printr-o serie de reactii biochimice, care sunt putin intelese. Un intermediar in procesul de legatura incrucisata este 3-deoxiglucoza, care poate proveni din glucoza sau fructoza. Receptorii pentru AGE sunt prezenti pe macrofage si celule endoteliale. Legarea AGE de receptori ar putea induce sinteza sau eliberarea de citokine, molecule de adeziune sculara, endotelina 1 si factor tisular. Ultimul joaca un rol important in initierea coagularii, asa cum s-a mentionat anterior. De asemenea, AGE distruge oxidul nitric derit din endoteliu. Experimental, formarea AGE poate fi scazuta sau prevenita de aminoguanidina, un agent obisnuit in incercarile clinice. La animale, aceasta are un efect benefic in prevenirea retinopatiei, nefropatiei si neuropatiei. In trecut se puneau frecvent pe seama caii poliol complicatiile microsculare (retinopatia, nefropatia, neuropatia) si pe seama glicarii si AGE, complicatiile macrosculare (accidentul scular cerebral, gangrena
infarctul miocardic). Oricum, ambele cai contribuie la dezvoltarea ambelor tipuri de complicatii.
Fluxul sanguin crescut poate avea un rol initiator in complicatiile diabetice, posibil prin cresterea filtrarii de macromolecule ce functioneaza ca
toxine tisulare. Exista do ce sustin rolul hiperperfuziei in nefropatia diabetica, dar ipoteza hemodi-namica nu pare atat de atracti ca primele doua.
