Manifestarile diabetului zaharat simptomatic variaza de la pacient la pacient. Cel mai adesea, simptomelor sunt date de hiperglicemie (poliurie, polidipsie, polifagie), dar primul eveniment poate fi o decompensare acuta meolica ce duce la coma diabetica. Ocazional, expresia initiala este o complicatie degenerativa, cum ar fi neuropatia, in absenta hiperglicemiei simptomatice. Tulburarile meolice din
diabet sunt datorate deficientei relative sau absolute de
insulina si excesului relativ sau absolut de glucagon. Normal, o crestere a raportului molar glucagon-insulina conduce la decompensare meolica. Modificari ale acestui raport pot fi produse de o scadere a insulinei sau o crestere a concentratiei glucagonului, separat sau impreuna. Alterarea raspunsului biologic la oricare dintre cei doi
hormoni va avea acelasi efect. Astfel, rezistenta la insulina ar putea cauza efectele meolice asteptate ale unui raport glucagon/ insulina crescut, chiar daca raportul determinat prin analiza imuna al celor doi hormoni in plasma este normal sau chiar scazut (glucagonul fiind biologic acti insulina relativ inactiva). Relatia intre anomaliile meolice si complicatiile degenerative va fi discutate ulterior. Tipic, manifestarile clinice ale DZID si DZNID sunt distincte.
Diabetul insulino-dependent Diabetul insulino-dependent debuteaza de obicei inainte de 40 de ani; in Statele Unite varful incidentei este injurai varstei de 14 ani. Unii pacienti dezvolta diabet tip 1 tarziu in viata, cu un prim episod de cetoacidoza aparand la varsta de 50 de ani sau chiar mai tarziu in cazuri rare. Autorul a vazut un pacient cu cetoacidoza diabetica tipica, ca eveniment initial al DZID, la varsta de 80 de ani. Acesti pacienti, care dupa varsta ar trebui sa aiba DZNID tip 2, nu sunt de obicei obezi. Debutul simptomelor poate fi brusc, cu sete,
urinare in exces, apetit crescut si pierdere in greutate aparuta dupa o perioada de mai multe zile. in unele cazuri boala este anuntata de aparitia cetoacidozei in timpul unei boli intercurente sau dupa operatii chirurgicale. Dupa cum este schitat in elul 334-3, pacientii cu tip 1 de boala pot avea greutate normala sau pot fi slabi, in functie de intervalul de timp dintre debutul simptomelor si inceputul tratamentului. Caracteristic, nivelul insulinei plasmatice este scazut sau nedetecil. Nivelurile de glucagon sunt crescute, dar supresibile cu insulina. Odata ce simptomele s-au dezvoltat, este necesara terapia cu insulina. Ocazional, un episod initial de cetoacidoza este urmat de un interval fara siptome (perioada "lunii de miere\"), in timpul caruia nu este necesar nici un tratament. Cea mai probabila explicatie pentru acest fenomen este prezentata in ura 334-2.
Diabetul non-insulino dependent Aceasta afectiune debuteaza de obicei la mijlocul vietii sau mai tarziu. Pacientul tipic este supraponderal. Simptomele incep gradat, iar diagnosticul este pus frecvent cand o persoana asimptomatica este gasita cu glicemie crescuta la o examinare de laborator de rutina. In contrast cu boala insulino-dependenta,
nivelurile plasmatice de insulina sunt normale spre mari, in termeni absoluti, desi ele sunt mai mici decat cele prevazute pentru nivelul glucozei plasmatice, adica este prezent un deficit relativ de insulina. Altfel spus, daca concentratiile glucozei plasmatice la subiectii nondiabetici erau crescute la niveluri echivalente cu acelea gasite la pacienti DZNID, valorile insulinei ar fi mai mari in grupul normal. Aceasta deficienta relativa reflecta defectul secretor al insulinei din DZNID mentionat anterior. Meolismul glucagonului in
diabetul non-insulino-dependent este complex. in timp ce concentratiile plasmatice crescute "a jeun\" pot fi scazute prin mari cantitati de insulina, raspunsul exagerat al glucagonului la alimentele ingerate nu poate fi supresat; adica functia celulei alfa ramane anormala. Din motive necunoscute, pacientii cu diabet non-insulino-dependent nu dezvolta cetoacidoza dar sunt susceptibili la a dezvolta coma hiperosmolara, noncetonica. O ipoteza care sa explice absenta cetoacidozei in timpul stressului este aceea ca ficatul este rezistent la glucagon, astfel incat nivelurile malonil-CoA raman inalte, inhiband oxidareape cale cetogenetica a acizilor grasi ( mai jos). Daca poate fi obtinuta scaderea in greutate, pacientii pot fi tratati numai prin dieta. Majoritatea pacientilor la care terapia prin
dieta nu da rezultate raspund la sulfoniluree sau la combinatia dintre sulfoniluree si metformin, dar la multi imbunatatirea hiperglicemiei nu este suficienta pentru controlul diabetului. Din acest moti un procent mare de pacienti cu DZNID sunt tratati cu insulina.
