PTH-ul poate fi considerat ineficace in cazul unei anomalii a complexului receptor hormonal-proteina de legare nucleotid-guanilica, atunci cand actiunea PTH-ului de stimulare a absorbtiei calciului
alimentar este perturbata de un deficit de vitamina D sau de situatii in care vitamina D este ineficace (defect al receptorului sau de sinteza) si, de asemenea, in
insuficienta renala cronica, in care actiunii PTH de crestere a calcemiei i se opun diferitele procese asociate uremiei.
In ciuda variatelor mecanisme fiziopatologice, aceste ultime situatii ce implica ineficienta PTH-ului (cu exceptia rarelor cazuri ale unui defect de raspuns al receptorului pentru PTH) pun adesea in joc indisponibilitatea vitaminei D in calitate de cofactor al PTH-ului. Hipocalcemia este de obicei moderata si se insoteste de hipofosfatemie. Hipofosfatemia este, tipic, mai sera decat hipocalcemia, datorita cresterii secretiei de PTH. Cresterea PTH-ului este numai partial eficace in marirea calcemiei, dar promoaza excretia renala de fosfat in cazul unui deficit de vitamina D, astfel incat fosfaturia conduce la hipofosfatemie. Consecinta cea mai frecnta si mai grava a insuficientei
renale cronice si/sau a unei actiuni a vitaminei D inadecvate sau ineficiente secundar unei hipofosfatemii este afectarea osoasa de diferite grade, cu
tulburari de mineralizare si/sau osteomalacie franca.
Pe de alta parte, pseudohipoparatiroidismul are o fiziopa-tologie diferita de alte situatii in care actiunea PTH-ului este ineficienta. Pseudohipoparatiroidismul se aseamana cel mai mult cu afectiunile in cursul carora se manifesta o lipsa a sintezei de PTH, care, in absenta tratamentului, produce hipocalcemie si hiperfosfatemie. Cauza bolii o constituie un defect al legarii hormonului de receptor sau un defect al activarii proteinelor de legare nucleotid-guanilice, din care rezulta o actiune insuficienta a PTH asupra cresterii AMP-ului ciclic intracelular ( mai departe).
Insuficienta renala cronica Insuficienta renala cronica se caracterizeaza prin importante anomalii ale meolismului mineral si osos. imbunatatirea tratamentului insuficientei
renale cronice si/sau o evolutie incetinita a bolii renale permit multor pacienti sa supravietuiasca pana cand osteodistrofia renala, afectarea osoasa asociata insuficientei renale, devine o manifestare importanta. Principalii factori responsabili pentru deficitul de calciu, hiperparatiroidismul secundar si afectarea osoasa sunt retentia de fosfat si perturbarea productiei de 1,25(OH)2D. Uremia pare a fi asociata cu perturbari ale absorbtiei intestinale, datorita altor factori decat tulburarilor meolismului vitaminei D. Totusi, tratamentul cu doze de vitamina D sau calcitriol superioare necesarului fiziologic permite corectarea absorbtiei de calciu.
Hiperfosfatemia in insuficienta renala tinde sa diminue concentratia sanguina a calciului prin mai multe mecanisme: depozite extraosoase de calciu si fosfat, sensibilitatea anormala a scheletului la actiunea PTH-ului asupra resorbtiei osoase, reducerea productiei de 1,25(OH)2D de catre tesutul renal functional si reducerea absorbtiei calciului prin captarea calciului sub forma de complexe fosfocalcice insolubile. La animale, prenirea hiperfosfatemiei prin masuri dietetice poate impiedica dezvoltarea unui hiperparatiroidism secundar, subliniind importanta retentiei fosfatice in patogenia hiperparatiroidismului secundar si a altor tulburari asociate ale meolismului mineral si osos in insuficienta renala. Nilurile scazute de 1,25(OH)2D se datoreaza hiperfosfatemiei si distrugerii tesutului renal, si joaca un rol esential in hipocalcemie.
TRATAMENT
Tratamentul insuficientei
renale cronice ( modulele 271 si 272) necesita o abordare atenta a pacientilor inainte de dializa, precum si o ajustare a protocoalelor de dializa, din momentul in care aceasta devine necesara.Trebuie acordata atentie restrictiei de fosfor in dieta, utilizarii de antiacide ce cheleaza fosfatii, cum sunt cele bazate pe hidroxidul de aluminiu, sau saruri de calciu care evita problema intoxicatiei cu aluminiu, precum si asigurarii unui aport suficient de calciu pe cale orala, de obicei 1-2 g/zi, pe langa o suplimentare cu calcitriol, de ordinul a 0,25-l [ig/zi. Fiecare pacient trebuie monitorizat strict. Scopul tratamentului este de refacere a unei balante calcice normale, pentru prenirea osteomalaciei si hiperparatiroidismului secundar. Reducerea hiperfosfatemiei si normalizarea absorbtiei intestinale a calciului cu calcitriol pot ameliora calcemia si pot reduce manifestarile hiperparatiroidismului secundar. Deoarece este posibila aparitia bolii adinamice a osului, legata de nilurile joase de PTH, este importanta evitarea supresiei excesi a glandelor paratiroide, cu pastrarea efectelor benefice ale unui bun control asupra hiperparatiroidismului secundar.
