Hiperparatiroidismul primar
Istorie naturala si incidenta Hiperparatiroidismul primar este o tulburare generalizata a meolismului calciului, fosforului si osului, rezultata dintr-o secretie crescuta de hormon paratiroidian. Concentratia in exces de hormon circulant conduce in mod obisnuit la hipercalcemie si hipofosfatemie. Prezentarea clinica este foarte variata. Pacientii pot avea multiple semne si simptome, printre care
litiaza renala recidivanta,
ulcere peptice,
tulburari psihice si, mai putin frecvent, cresterea resorbtiei osoase. Totusi, cunoasterea aprofundata a bolii si utilizarea mai larga a testelor de screening multifazice, ce comporta si dozari ale calcemiei, fac ca diagnosticul sa fie pus unor pacienti care nu au nici un simptom sau doar unele semne minore de boala, exceptand hipercalcemia si nivelurile mari ale parathormonului. Incidenta anuala a bolii este estimata la aproximativ 0,2% din pacientii peste 60 de ani, iar prevalenta este estimata la 1 % sau mai mult, datorita pacientilor asimptomatici nediagnosticati. Manifestarile clinice pot fi discrete, iar boala poate evolua intr-o maniera benigna timp de mai multi ani sau chiar toata ata. Rar, boala poate debuta sau se poate agrava brusc, iar pacientii pot prezenta complicatii severe, cum ar fi deshidratarea marcata si coma, asa-numita criza paratiroidiana hiper-calcemica. Boala este mai frecvent intalnita la adulti, cu un varf al incidentei intre decadele trei si cinci, dar poate aparea si la copii sau la varstnici.
Etiologie sipatogenie adenoamele soutare Cauza hiperparatiroidisinului este hiperfunctia uneia sau mai multor glande paratiroide. Ipoteza clasica era ca afectarea unei singure glande ar fi cauza bolii la aproximativ 80% din pacienti; aceasta glanda anormala este in mod obisnuit o
tumora benigna sau un adenom si, mai rar, un carcinom paratiroidian. intr-un al doilea grup, reprezentand aproximativ 15% din bolna, se observa hiperfunctia tuturor glandelor paratiroide, constituind entitatea numita hiperplazie paratiroidiana a celulelor principale. Majoritatea, dar nu toate afectiunile din acest al doilea grup, sunt ereditare si se asociaza si cu alte anomalii endocrine. Unii chirurgi si anatomopatologi relateaza ca marirea in volum a mai multor glande este obisnuita.
neoplazia endocrina multipla Hiperparatiroidismul ereditar poate aparea fara alta tulburare endocrina; mai frecvent insa, hiperparatiroidismul ereditar face parte dintr-o endocrinopatie multiglandulara (multiple endocrine neoplasia - MEN) ( modulul 340). Sindromul de tip 1 (MEN 1, sindrom Wermer) consta din hiperparatiroidism asociat cu
tumori hipofizare si pancreatice, frecvent insotite de
ulcer peptic si hipersecretie gastrica (sindrom Zollinger-Ellison). Sindromul MEN 2A consta in hiperparatiroidism asociat cu feocromocitom si carcinom medular al tiroidei. Modul de transmitere al ambelor sindroame este autozomal dominant. Cum dezvoltarea acestor variate tumori endocrine poate fi spatiata la intervale variabile de timp, conduita in cazul acestor pacienti reprezinta o problema considerabila; pentru sindroamele MEN 2A exista o tehnica de screening care face posibila identificarea (sau excluderea) rudelor de gradul intai expuse riscului de a face boala.
defecte moleculare in hiperparatiroidism Analizele familiilor cu sindroame MEN 1 si MEN 2A si studiile citogenetice ale tesutului tumoral provenit de la pacienti cu adenoame solitare au demonstrat ca in statusul hiperpara
tiroidian sunt implicate cel putin doua defecte moleculare, si anume cresterea actitatii unei protooncogene sau genei promotoare a cresterii si pierderea functionalitatii unei gene de control a cresterii sau antioncogena.
Pentru sindromul MEN 1 pare a fi responsabila o gena a carui locus se afla pe cromozomul 11, iar alela normala a acestei gene ar putea fi o antioncogena. Pierderea unei alele este transmisa ca o trasatura autozomala, iar pierderea celeilalte alele printr-o mutatie celulara somatica conduce la expansiune monoclonala si dezvoltare tumorala in tesuturi cum ar fi paratiroidele. In cazul a aproximativ 25% din adenoamele paratiroidiene sporadice, se constata ca pare a se fi pierdut acelasi locus de pe cromozomul 11, de unde s-ar putea deduce ca acelasi defect responsabil pentru sindromul MEN 1 poate produce si boala comuna. La cei cu sindrom MEN 1 exista un defect al unei alele la nastere, iar la bolnai cu adenoame sporadice, o copie a genei se pierde printr-o mutatie somatica silentioasa; in ambele afectiuni, a doua alela sufera o mutatie sau o deletie intr-o celula glandulara, rezultand o proliferare monoclonala anormala (ura 354-lA).
In alte adenoame paratiroidiene interne un al doilea mecanism de crestere celulara anormala, si anume activarea unei protooncogene (ura 354- LB). Sinteza parathormonului se afla sub controlul unui promotor care, in prezenta unei translocatii reciproce afectand cromozomul 11, poate conduce si la expresia unui produs al genei numit PRAD-l, o proteina de tip ciclina D, care joaca un rol in diziunea celulara. Cand sufera o supraexpresie (sau o mutatie), ciclinele contribuie la replicarea celulara anormala. Aceasta translocatie a fost gasita la mai mult de 5% din adenoamele paratiroidiene, de obicei in glandele voluminoase. Aceste constatari explica, de asemenea, de ce hiperparatiroidismul se manifesta mai devreme in sindroamele MEN (defect al liniei germinale) decat in cazul adenoamelor paratiroidiene (cand sunt necesare doua mutatii somatice). Proliferarea celulelor paratiroidiene poate favoriza asemenea mutatii somatice, deoarece mai mult de 60% dintre pacientii operati pentru hiperparatiroidism secundar in cadrul unei insuficiente
renale par sa prezinte o proliferare monoclonala asociata cu pierderea unei portiuni a cromozomului X.
Probabil ca si alte anomalii genetice sunt implicate in etiologia hiperparatiroidismului; o dovada este ca pentru 40% din adenoamele paratiroidiene se identifica pierderea alelica unei portiuni a cromozomului 1. Totusi, in carcinomul paratiroidian par sa interna mecanisme diferite, si anume pierderea ambelor copii ale genei retinoblastomului. Astfel, spre deosebire de cazul unor cancere in care pare sa existe o trecere progresiva de la o proliferare benigna la una maligna, pe masura ce se acumuleaza defecte genetice celulare, adenoamele paratiroidiene nu par sa fie precursorii carcinomului paratiroidian.
Frecventa hiperparatiroidismului in sindroamele MEN 2A este mai putin semnificativa decat in sindroamele MEN 1 si variaza in cadrul aceleiasi familii si de la o familie la alta. Mutatia prezenta in sindromul MEN 2 A este una din mutatiile activatoare ce pot afecta protooncogena RET de tip tirozin-kinaza ( modulul 340). Mutatia este transmisa tuturor celulelor ca defect al liniei germinale si poate fi depistata prin tehnici de diagnostic genetic. Principala utilitate practica a acestei metode este aceea ca permite silirea diagnosticului si interventia operatorie precoce in vederea prevenirii dezvoltarii unui cancer tiroidian medular.
Adenoamele sunt localizate mai frecvent in glanda paratiroida inferioara, dar, la 6-l0% din pacienti, adenoamele paratiroidiene pot fi localizate in timus, tiroida, pericard sau posterior de esofag. De obicei, adenoamele cantaresc 0,5-5 g, dar pot atinge si 10-20 g (in medie, greutatea glandelor normale este de 25 mg). Celulele principale predomina atat in cazul hiperplaziei, cat si in adenoame. Adenomul este uneori incapsulat de o coroana de tesut normal. in cazul hiperplaziei celulelor principale, cresterea dimensiunilor glandei se poate face asimetric, in asa fel incat unele glande pot parea normale la prima vedere. in prezenta hiperplaziei, examenul histologic arata un aspect normal al celulelor principale si o disparitie a tesutului adipos, chiar in absenta cresterii masei glandulare. De aceea, examenul microscopic al probelor biopsice din mai multe glande este esential pentru interpretarea constatarilor preoperatorii. in cazul prezentei unui adenom, celelalte glande sunt in mod obisnuit normale, cu o distributie normala a tuturor tipurilor de celule (nu numai celule principale) si cu continut normal de grasimi.
Carcinomul paratiroidian este in mod obisnuit putin agresiv. Supraetuirea indelungata fara recidive este obisnuita daca interventia initiala inlatura integral glanda, fara ruptura capsulei. Chiar in cazul unei recidive, carcinomul paratiroidian are o crestere lenta, cu extensie locala la gat; tratamentul chirurgical al bolii recurente ramane posibil. Totusi, ocazional, carcinomul paratiroidian are un caracter mai agresiv, cu metastaze la distanta (plaman, ficat si oase), descoperite chiar la interventia initiala. Poate fi dificil de apreciat la prima vedere daca o tumora primara este un carcinom. Cresterea numarului de imagini mitotice si a gradului de fibroza a stromei glandulare pot preceda caracterul invaziv. Diagnosticul de carcinom este frecvent retrospectiv. Hiperparatiroidismul cauzat de un carcinom paratiroidian nu se deosebeste clinic de alte forme de hiperparatiroidism primar; totusi, gradul cresterii calcemiei poate orienta corect diagnosticul. Valori ale acesteia de 3,5-3,7 minol/l (14-l5 mg/dl) sunt frecvent intalnite in carcinom; aceasta constatare trebuie sa alerteze chirurgul pentru a indeparta glanda bolnava, etand cu grija ruptura capsulei.
semne si simptome Mai mult de jumatate din pacientii cu hiperparatiroidism sunt asimptomatici. in seriile de pacienti urmariti, fara interventie operatorie, aproape 80% dintre ei pot fi considerati ca asimptomatici; acest procent se poate micsora daca sunt luate in consideratie manifestari minore, ca afectarea osoasa silentioasa sau o diminuare a functiei renale. Manifestarile hiperparatiroidismului se refera in principal la afectarea renala si scheletica. inainte de 1970, la 60-70% din pacienti se intalnea afectarea renala datorata atat depunerilor de calciu in parenchimul renal, cat si litiazei renale recurente. Prin identificarea precoce a persoanelor asimptomatice, in prezent complicatiile renale sunt mai putin frecvente.
Calculii renali sunt compusi obisnuit din oxalat de calciu sau fosfat de calciu. Episoade repetate de litiaza renala sau formarea unor calculi voluminosi pot conduce la obstructii de tract urinar, la infectii si la pierderea functiei renale. Nefrocalcinoza poate, la randul sau, sa determine diminuarea functiei renale si retentie fosfatica.
Singura manifestare la nivelul tesutului osos in hiperpara-tiroidism este osteita fibrochistica, care in trecut se intalnea la 10-25% din bolnai cu hiperparatiroidism. Histologic, caracteristicile sale patognomonice sunt reducerea numarului de trabecule osoase, cresterea osteoclastelor gigante multinu-cleate in ariile festonate de pe suprafata osului (lacunele Howship) si inlocuirea celulelor si elementelor normale ale maduvei cu tesut fibros. Alte modificari osoase ar fi resorbtia varfurilor falangelor si inlocuirea obisnuitei linii corticale exterioare nete a osului degetelor cu un aspect neregulat al acesteia (resorbtie subperiostala). Pierderea laminei dure a dintilor este mai putin specifica. La nivelul craniului, aceste leziuni dau asa-numitul aspect de "sare si piper\".In prezent, osteita fibrochistica se intalneste rar, chiar in cazurile in care boala evolueaza de mult timp. Scaderea frecventei sale nu si-a gasit explicatia. Totusi, alte tulburari osoase sunt frecvente. Rata turnover-ului osos mineral este crescuta la majoritatea pacientilor, chiar si la cei care nu prezinta o diminuare progresiva a masei osoase totale; la asemenea pacienti, rata osteoformarii si osteoresorbtiei poate fi crescuta, dar este echilibrata. La unii pacienti, rata osteoformarii nu este in echilibru cu cea a resorbtiei, astfel incat pierderea progresiva de masa minerala osoasa duce la osteopenie. Nu exista un criteriu patognomonic de deosebire neta a osteopeniei dependente de
paratiroide de o osteoporoza cu "turnover inalt\", ca cea care apare la pacientii fara hiperparatiroidism.
Densitatea minerala osoasa poate fi monitorizata in prezent prin tehnici fiabile. Tomografia computerizata si radiografia cantitativa digitala (DEXA) a coloanei vertebrale furnizeaza estimari cantitative reproductibile (cu aproximatii de cateva procente) a densitatii osoase vertebrale. Similar, o masurare inalt reproductibila este, de asemenea, posibila prin densito-metria monofotonica, ce poate masura densitatea corticala osoasa a extremitatilor. Masuratori repetate cu aceste tehnici pot furniza date precoce asupra caracterului progresiv al osteopeniei. Cele mai multe studii arata ca hiperparatiroidismul
se insoteste de o pierdere selectiva mai degraba a masei osoase corticale decat a osului trabecular.
La pacientii simptomatici pot surveni disfunctii ale sistemului nervos central, nerlor periferici si muschilor, ale tubului digestiv si articulatiilor. Cunoasterea semnelor si simptomelor prezente in hiperparatiroidism poate orienta corect diagnosticul din primul moment. in unele cazuri, manifestarile neuropsihice severe sunt reversibile dupa paratiroidectomie; totusi, in absenta unor studii controlate, nu este sigur ca aceasta ameliorare se afla in relatie cauza-efect cu ablatia. Faptul ca, in general, hiperparatiroidismul este mai intalnit la pacientii varstnici, care sunt afectati si de alte boli, sugereaza ca afectiuni ca hipertensiunea, deteriorarea renala si depresia pot sa nu fie cauzate de hiperparatiroidism si impune precautii in recomandarea interventiei chirurgicale ca mijloc de tratament al complicatiilor la acesti pacienti. Nu exista o explicatie a faptului ca, in prezenta unor acelorasi anomalii biochimice, unii pacienti sunt asimptomatici, in timp ce altii dezvolta boala clinica.
Manifestarile neuromusculare constau in slabiciunea musculaturii proximale, fatigabilitate precoce si atrofie musculara. Simptomele clinice la acesti pacienti pot fi atat de marcate, incat sa sugereze o boala neuromusculara primara. Trasatura distinctiva principala este regresia completa a tulburarilor neuromusculare dupa corectia chirurgicala a hiperparatiroi-dismului.
Manifestarile gastrointestinale ale hiperparatiroidismului sunt uneori discrete si constau in vagi acuze abdominale si tulburari gastrice si pancreatice. Relatia cauza-efect este neclara, cu exceptia anumitor situatii, cum ar fi sindroamele endocrine multiple. La pacientii cu MEN 1 avand hiperparatiroidism, ulcerul duodenal este datorat unei tumori pancreatice asociate, care secreta cantitati excesive de gastrina (sindromul Zollinger-Ellison). Au fost raportate cazuri de pancreatita asociate hiperparatiroidismului, dar incidenta si mecanismul nu sunt cunoscute.
Condrocalcinoza si pseudoguta sunt considerate suficient de frecvente in hiperparatiroidism pentru a justifica screening-ul lor la acesti pacienti. Uneori, pseudoguta poate fi manifestarea initiala a bolii.
Diagnostic Diagnosticul se sileste in principal pe baze clinice. Metodele noi, radioimunologice, de dozare aPTH-ului sunt fiabile si au un bun raport eficacitate-pret. Deoarece hipercalcemia poate fi manifestarea initiala a unei malignitati sau a altor boli grave, se impune efectuarea unui bilant etiologic cat mai complex posibil, inclusiv cercetarea unui hiperpa-ratiroidism, chiar la subiectii asimptomatici.
Hipercalcemia este manifestarea cea mai frecventa, fie ca este cronica, fie intermitenta. in absenta ei, e necesara o solida justificare pentru o explorare chirurgicala. Asa-numitul hiperparatiroidism normocalcemic, adica hiperparatiroidismul demonstrat chirurgical, insotit de calcemie normala, dar cu valori crescute ale PTH-ului imunoreactiv (PTHi), este rar in absenta insuficientei renale sau a unui deficit de tamina D. La acesti pacienti, efectul hipercalcemiant al PTH-ului poate fi mascat de afectiunile asociate, cum ar fi insuficienta renala cronica, malabsorbtia severa sau deficitul de tamina D; absenta hipercalcemiei nu exclude absenta unui hiperparatiroidism veriil. Situatii neclare pot surveni, de exemplu, la pacientii cu calculi renali recidivanti, suspectati de hiperparatiroidism datorita nivelurilor crescute de PTHi, concomitent cu valori normale ale calciului seric. Acesti pacienti pot avea aceasta forma de hiperparatiroidism normocalcemic. in situatiile in care simptomele impun silirea unui diagnostic de certitudine precoce, ar putea fi utila cercetarea unei hipercalcemii possorbtie (detecila la unii pacienti cand hipercalcemia a jeun este absenta) sau utilizarea unui test de provocare cu benzotiadiazide ( mai jos).
Hipercalciuria este frecventa in hiperparatiroidism. Totusi, PTH scade clearance-ul calciului, iar excretia urinara zilnica de calciu este mai redusa decat la pacientii cu o hipercalcemie abila ca valoare, dar de alta etiologie decat para-tiroidiana.
Fosfatul seric este de obicei diminuat, dar poate fi si normal, mai ales in cazul aparitiei unei insuficiente renale. Hipofosfatemia este un element diagnostic mai putin specific decat hipercalcemia, din doua motive. Mai intai, nivelurile fosfatului sunt influentate de aportul alimentar, variatiile circadiene si alti factori; pentru a fi utile, probele trebuie obtinute dimineata, a jeun. in al doilea rand, pacientii cu hipercalcemie severa de orice etiologie pot avea un nivel scazut al fosfatului seric.In trecut au fost utilizate numeroase teste bazate pe raspunsul renal la exces de hormon paratiroidian (clearance-ul renal al calciului si fosfatului, nivelul sanguin al fosfatului, clorului si magneziului; AMPc urinar sau nefrogenic). Aceste teste au o slaba specificitate pentru hiperparatiroidism, nu au un raport corespunzator eficacitate-pret si au fost inlocuite cu masuratori imunologice ale PTH-ului.
TRATAMENT
Tratamentul medical Tratamentul hiperparatiroidismului are doua finalitati distincte. Principala decizie ce trebuie luata este cea a necesitatii unei interventii chirurgicale ( mai jos). Daca exista indicatie chirurgicala, inaintea interventiei va fi necesara scaderea calcemiei. Totusi, deoarece cea mai rapida metoda de scadere a calciului seric in hiperparatiroidism este cea chirurgicala, se va recurge rapid la aceasta daca hipercalcemia este severa. De obicei, hipercalcemia este asimptomatica la majoritatea pacientilor cu hiperparatiroidism, iar controlul sau in mod normal nu este dificil. Simpla hidratare va fi adesea suficienta pentru scaderea concentratiei calciului sub 2,9 mmol/1 (11,5 mg/dl). in trecut au avut loc discutii prind oportunitatea administrarii orale cronice de fosfat in tratarea hipercalcemiei din hiperparatiroidism. Scaderea concentratiei de calciu prin administrare de fosfat se insoteste de cresterea nivelului PTHi in sange; nu s-a silit daca nivelurile marite de PTH determina mai mult sau mai putin leziuni organice. Nu s-au efectuat experimente sistematice pentru evaluarea efectelor tratamentului medical al hipercalcemiei, dar la femeile in post-menopauza, cu hiperparatiroidism, care nu doresc sau au o contraindicatie pentru o interventie chirurgicala pe glandele paratiroide, tratamentul cu estrogeni poate intarzia demineralizarea scheletului si poate reduce nivelurile calciului din sange si urina.
Cateva sute de pacienti au fost urmariti pentru a defini evolutia naturala a bolii si beneficiile chirurgiei in raport cu riscurile unei simple supravegheri medicale. Totusi nu au fost intreprinse studii clinice prospective, randomizate, pe scara larga. Efectele pe termen lung ale hiperparatiroidismului au fost evaluate la pacienti care nu prezentau litiaza renala, osteita fibrochistica sau alte simptome bine definite. Principala problema este posibilitatea unei diminuari progresive a densitatii minerale osoase, problema suparatoare mai ales la femeile care sunt deja confruntate cu pierderea osoasa legata de varsta si de carenta de estrogeni, in absenta hiperparatiroidismului. De aici, preocuparea ca acesti pacienti, chiar asimptomatici, vor suferi o pierdere osoasa datorita excesului de PTH, suficienta in a ii face mai vulnerabili pentru dezvoltarea unei osteoporoze simptomatice.
Institutul National pentru Sanatate (National Institutes of Health) din S.U.A. a tinut in 1991 o Conferinta de consens prind conduita in cazul hiperparatiroidismului asimptomatic. Hiperparatiroidismul asimptomatic a fost definit ca un hiperparatiroidism documentat (prezumtiv), fara semne si simptome ce ar putea fi atribuite bolii. S-a silit ca tratamentul chirurgical care permite corectarea hiperparatiroidismului reprezinta intotdeauna o conduita accepila in absenta unor contraindicatii, dar ca supravegherea medicala ar putea fi justificata la pacientii in varsta de peste 50 de ani, in cazul unei cresteri moderate a calcemiei, cu functie renala si masa osoasa apropiate de normal si stationare pe parcursul unei monitorizari riguroase.
Recomandarea a constat in fundamentarea diagnosticului de hiperparatiroidism in principal prin edentierea unei hipercalcemii permanente (o marire a calcemiei prin artefacte trebuie eliminata) si a cresterii concentratiei serice de PTHi. Comisia a fost de acord ca dozarea PTH este o metoda sensibila, specifica si fiabila si ca alte teste nu sunt in mod obisnuit necesare.In printa alegerii pacientilor asimptomatici, care trebuie urmariti medical, recomandarea se indreapta spre subgrupul de pacienti de peste 50 de ani, care indeplinesc anumite criterii pentru monitorizarea medicala si doresc sa ete interventia chirurgicala.
La varste sub 50 de ani, pacientii au indicatie operatorie sistematica datorita duratei lungi a supravegherii medicale necesare in lipsa interventiei. Alte criterii pentru recomandarea interventiei chirurgicale la pacientii cu hiperparatiroidism asimptomatic sunt urmatoarele:
1. Cresterea calcemiei cu mai mult de 0,25 -0,4 imnol/l (1,0-l,6 mg/dl) peste limita superioara a normalului pentru laborator.
2. Prezenta in istoric a unui episod de hipercalcemie ce pune in pericol ata, cum ar fi un episod declansat de o deshidratare sau o afectiune intercurenta.
3. Scaderea clearance-ului creatininei cu mai mult de 30% fata de subiectii martori de aceeasi varsta (autorul crede ca este dificila folosirea acestui criteriu ca unul absolut, data fiind multitudinea factorilor care afecteaza clearance-ul creatininei proportional cu varsta).
4. Prezenta calculilor renali edentiati prin radiografie abdominala pe gol, chiar daca sunt asimptomatici.
5. Cresterea excretiei urinare de calciu pe 24 de ore la mai mult de 400 mg.
6. Diminuarea masei osoase cu mai mult de doua deatii standard sub normal, prin una sau mai multe metode neinvazive de masurare a masei osoase.
Consideratiile practice in favoarea tratamentului chirurgical ar fi dificultatile de supraveghere medicala sau coexistenta altei afectiuni ce ar putea complica conduita terapeutica. Pacientii asimptomatici trebuie monitorizati cu regularitate. Corectia chirurgicala a hiperparatiroidismului se poate realiza oricand apare indicatia respectiva, deoarece prezinta o rata mare de reusita (mai mare de 90%), mortalitate joasa, morbiditate minima, iar ndecarea este frecventa. Scopurile supravegherii medicale sunt detectarea precoce a unei hipercalcemii ce ameninta sa se agraveze, deteriorarea statusului renal sau osos sau a altor complicatii ale hiperparatiroidismului. Riscul unui hiperpa-ratiroidism primitiv netratat priveste in principal masa osoasa corticala. Anumite rezultate atesta ca exista de asemenea un risc crescut de fracturi vertebrale la pacientii cu hiperparati-roidism netratat, pierderea de os trabecular constituind o problema numai cand aportul de tamina D si calciu este scazut.
Cu toate ca pacientii prezinta deja o diminuare a masei osoase in momentul diagnosticului, pierderea osoasa poate fi putin importanta in anii ulteriori, pe parcursul supravegherii. Utilizarea absorbimetriei monofotonice pentru evaluarea osului cortical este relativ simpla si putin costisitoare; cresterea pierderilor de os trabecular si a riscului de fractura vertebrala nu sunt obisnuite, iar monitorizarea masei osoase vertebrale prin absorbimetrie bifotonica cu raze X nu este necesara sistematic. Comisia de specialitate nu a facut recomandari in ceea ce priveste tratamentul cu estrogeni la pacientele la care tratamentul chirurgical nu este indicat, deoarece experienta acumulata cu un asemenea tratament este insuficienta. S-a semnalat ca hiperparatiroidismul netratat constituie un factor de risc pentru cresterea mortalitatii cardiovasculare, ceea ce i-a determinat pe unii sa recomande tratamentul chirurgical la toti pacientii. Punctul de vedere al majoritatii este ca supravegherea medicala este justificata pana cand datele despre riscul cardiovascular crescut sunt documentate retrospectiv.
Tratamentul chirurgical Explorarea paratiroidelor se face cel mai bine prin colaborarea dintre un chirurg experimentat si un anatomopatolog antrenat. Anumite elemente permit anticiparea rezultatului anatomopatologic; de exemplu, in cazurile familiale sunt de asteptat multiple anomalii glandulare. Totusi, anumite decizii critice prind conduita pot fi luate numai in cursul operatiei. Examinarea sectiunilor de tesut prelevat in timpul operatiei va dicta direct cursul ce trebuie urmat in timpul interventiei.
Cum s-a discutat la "Etiologie si patogenie\", tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului pune multe probleme inca nesolutionate. Abordarea chirurgicala cea mai conservatoare se bazeaza pe ipoteza ca o singura glanda (adenomul) este anormala. Daca se observa o glanda de talie mare, se va cauta si o glanda normala. Daca biopsia celei de-a doua glande de dimensiuni normale este din punct de vedere histologic (si, se presupune, si functional), normala, nici o alta explorare, biopsie sau excizie, nu mai este necesara. Ipoteza opusa, in minoritate, este nu numai ca cele patru glande trebuie suspectate si cercetate, dar ca cea mai mare parte din tesutul paratiroidian trebuie indepartat.
Prima abordare are drept inconvenient o rata uneori mare de recidiva a hiperparatiroidismului, daca a fost ignorata o a doua glanda anormala; cealalta abordare implica o interventie chirurgicala inutila si un procent inaccepil de hipoparatiroidism.
Punctul de vedere al majoritatii specialistilor, expus in restele chirurgicale, este in favoarea unei chirurgii conservatoare, si anume indepartarea singurei glande identificate de obicei ca marita, dar numai dupa explorarea tuturor celor patru glande, pentru eliminarea posibilitatii unei alte localizari. Cand se constata asocierea unor glande normale cu o glanda
hipertrofica, excizia adenomului solitar conduce, la majoritatea pacientilor, la ndecare sau la o forma de boala asimptomatica, desi studiile de urmarire pe termen lung sunt limitate.
Hiperplazia multiglandulara, cum este cea prezibila in formele familiale, pune mai multe probleme dificile pentru conduita chirurgicala. Odata silit diagnosticul de hiper-plazie, este necesara identificarea tuturor glandelor, fiind propuse doua scheme diferite pentru conduita chirurgicala, in prima, trei glande sunt excizate integral, iar a patra partial; o grija deosebita trebuie acordata conservarii unei bune vascularizari a glandei restante. Alti chirurgi opteaza pentru paratiroidectomie totala, cu transtarea imediata a unui fragment de glanda paratiroida excizata in muschii antebratului, in ideea ca, daca apare o recidiva cu hiperfunctie a glandei reziduale, excizia chirurgicala este mai usor de realizat in zona ectopica a antebratului. in prezenta unui cancer paratiroidian, tesutul trebuie larg excizat; trebuie luate toate precautiile pentru etarea unei rupturi capsulare si prevenirea diseminarii tumorale locale.In absenta anomaliilor glandulare cercale, trebuie intreprinse alte explorari. S-au raportat cazuri cu 5-6 glande paratiroide si deci cu localizari neobisnuite ale adenoamelor. Numeroase tehnici au fost perfectionate pentru localizarea preoperatorie a tesutului paratiroidian anormal. Tehnicile neinvazive sau putin invazive cuprind ecografia,
tomografia computerizata a zonei cercale si mediastinului si scanari diferentiate dupa administrarea de technetiu-sestamibi. Aceste tehnici sunt de obicei utilizate numai la pacientii la care explorarile cercale sunt fara succes, dat fiind ca tehnicile de localizare nu sunt mai performante in descoperirea de tesut anormal decat explorarea de prima intentie, realizata de un chirurg experimentat.
Cand exista o indicatie pentru o a doua explorare a paratiroidelor, tehnici putin invazive cum sunt ecografia,
tomografia computerizata si scanarea radioizotopica trebuie, probabil, combinate cu arteriografia digitala selectiva, in centre specializate pentru asemenea tehnici. intr-un asemenea centru, ndecari pe termen lung au fost raportate dupa embolizarea selectiva sau injectarea unor cantitati mari de substanta de contrast radiologie in circulatia arteriala terminala, ce vascula-rizeaza tumora paratiroidiana.
Cand interventia operatorie a reusit, scaderea calciului seric surne in 24 de ore; calcemia scade in mod obisnuit la valori normale-joase timp de 3-5 zile, pana cand tesutul paratiroidian restant asigura secretia hormonala. Monitorizarea intraoperatorie a PTH-ului prin dozari imunologice rapide poate fi utila pentru ghidarea chirurgului, in special la pacientii care sunt explorati din nou, dupa o interventie initiala nereusita. Hipocalcemiile severe postoperatorii sunt posibile numai in cazul osteitei chistice sau daca tot ansamblul glandelor paratiroide a fost lezat in cursul operatiei.In general, exista putine cazuri de hipocalcemie postoperatorie la pacientii cu functie renala si gastrointestinala normala, fara afectare osoasa simptomatica sau deficit important al mineralizarii osoase. Gradul hipocalcemiei postoperatorii depinde si de tipul de abord chirurgical. Daca se interne pentru biopsie pe toate glandele, hipocalcemia poate fi prelungita si, tranzitoriu, simptomatica. Hipocalcemia simptomatica este mai frecventa dupa o a doua explorare pe paratiroide, cand tesutul paratiroidian normal a fost indepartat la operatia initiala nereusita si cand manipularea si/sau biopsia glandelor normale restante a fost mai extinsa in cursul cautarii nereusite a adenomului. Pacientii cu hiperparatiroidism prezinta o buna absorbtie intestinala a calciului, datorita nivelurilor crescute de 1,25-dihidroxitamina D [1,25(OH)2D], stimulate de excesul parathormon. Dupa ce hipocalcemia a confirmat reusita interventiei, pacientii pot primi cantitati mari de calciu pe cale parenterala sau orala, in ciuda manifestarilor minore de hipocalcemie, cei mai multi pacienti nu necesita tratament parenteral. Daca nivelul calciului scade sub 2 mmol/1 (8 mg/dl), in special daca nivelul fosfatului creste simultan, trebuie avuta in vedere posibilitatea unui hipoparatiroidism indus chirurgical. Coexistenta unei hipomagnezemii trebuie verificata, deoarece ea interfera cu secretia de PTH si determina un hipoparatiroidism relativ. Daca surne hipocalcemia simptomatica, trebuie instituita substitutia pe cale paranterala cu calciu in doze mici. Indicatiile acesteia sunt starea de anxietate generalizata, asociata cu semnele Chvostek si Trousseau pozitive, impreuna cu un nivel al calciului ce se mentine constant sub 2 mmol/ 1 (8 mg/dl). Pentru tratamentul parenteral se prepara solutii de calciu (gluconic sau cloruri), cu o concentratie de 1 mg/ ml in solutii de 5% dextroza in apa. Ritmul si durata tratamentului intravenos depinde de severitatea simptomelor si de raspunsul calcemiei. Un ritm al perfuziei de 0,5-2 (mg/kg)/h sau 30-l00 ml/h dintr-o solutie de 1 mg/ml este suficient de obicei pentru disparitia simptomelor. In general, terapia parenterala este necesara numai cateva zile. Daca simptomele se agraveaza sau daca este necesara mentinerea tratamentului parenteral mai mult de 2-3 zile, trebuie inceput un tratament substitutiv cu un analog al taminei D si/sau cu calciu oral (2-4 g/zi) ( mai departe). Cu un bun raport eficacitate/pret, se utilizeaza calcitriolul (doze de 0,5-l \\igl zi), datorita debutului rapid al actiunii sale, ca si incetarii la fel de rapide a efectului sau, prin atie cu tamina D ( mai jos). O crestere brusca a nivelului sanguin al calciului, dupa mai multe luni de tratament substitutiv cu tamina D, poate indica revenirea functiei paratiroidelor la normal. Este indicata supravegherea regulata a nivelului seric de PTH, pentru evaluarea functiei glandulare la acesti pacienti.
Perioada postoperatorie poate fi complicata, de asemenea, de un deficit de magneziu. Deficitul de magneziu afecteaza secretia de PTH, de aceea hipomagnezemia trebuie corectata atunci cand este depistata. Clorura de magneziu este eficace pe cale orala, dar acest compus nu este disponibil intotdeauna. De aceea, repletia se realizeaza obisnuit pe cale parenterala. Deoarece efectul inhibitor al magneziului asupra functiilor nervoase centrale si periferice nu surne sub 2 mmol/1 (valori normale: 0,8-l,2 mmol/1), substitutia parenterala poate fi administrata rapid. O doza cumulata totala de 0,5-l mmol/kgcorp se poate administra in cazul unei hipomagnezemii severe; totusi, mai frecvent, o doza totala de 20-40 mmol este suficienta. Magneziul este administrat pe cale intravenoasa in 8-l2 ore sau in doze dizate, pe cale intramusculara (ca sulfat de magneziu, USP).
