LH stimuleaza celulele tecale din jurul foliculului spre a forma androgeni, iar androstendionul difuzeaza prin membrana bazala a foliculului in celulele granuloasei, unde este aromatizata la
estrogen ( Figurile 337-3 si 337-4).
Cresterea FSH la sfarsitul ciclului
menstrual precedent stimuleaza cresterea si recrutarea foliculilor primari prin cresterea proliferarii celulelor granuloasei, rezultand in final formarea foliculului dominant. in celulele granuloasei, FSH stimuleaza de asemenea sinteza estrogenilor. Cresterea secretiei de estradiol determina o crestere a numarului receptorilor de estradiol si proliferarea in continuare a celulelor granuloasei. in faza foliculara tardiva, FSH impreuna cu estradiolul determina inductia receptorilor de LH pe celulele granuloasei. LH actioneaza prin intermediul acestor receptori pentru a creste secretia de progesteron la jumatatea ciclului. Cantitatea de progesteron produsa de foliculi se crede a fi limitata de disponibilitatea colesterolului de a servi drept substrat pentru steroidogeneza si de faptul ca cea mai mare parte din proges-teronul format este conrtit la androstendion de catre celulele tecale. inainte de
ovulatie celulele granuloase ale foliculului sunt scaldate de lichidul folicular, dar au acces limitat la sangele circulant si in consecinta la LDL plasmatic. Asa cum este reprezentat in ura 337-4, celulele granuloasei devin vascularizate dupa ovulatie si LDL colesterolul plasmatic este disponibil pentru a servi ca substrat major pentru sinteza de progesteron de catre corpul galben. Astfel, sinteza crescuta de progesteron a corpului galben este consecinta disponibilitatii crescute a substratului. Varful secretiei de progesteron de catre corpul galben este atins la 8 zile dupa ovulatie, in momentul vascularizatiei maxime a celulelor granuloasei.
MENOPAUZA Menopauza este definita ca episodul final al sangerarilor menstruale la femeie. in acest caz termenul este folosit obisnuit cu referire la perioada climacteriului feminin ce cuprinde perioada de tranzitie intre depasirea varstei reproducti si dincolo de ultimul episod de sangerare menstruala, in timpul acestei perioade exista o pierdere graduala, dar progresiva, a functiei ovariene si o varietate de modificari endocrine, somatice si psihologice.
Varsta medie a femeii in momentul intreruperii sangeram menstruale este de 50-51 ani. Atata timp cat speranta de viata la femeie este de aproape 80 de ani, aproximativ o treime din viata este traita dupa intreruperea functiei reproducti. inainte de
menopauza caracterul ciclurilor menstruale este variabil, dar intervalul dintre menstruatii in mod obisnuit devine mai lung. in plus, exista o crestere a nilurilor plasmatice medii de FSH si LH in ciuda continuarii ciclurilor ovulatorii. Astfel, ovarul pare sa devina mai putin sensibil la gonadotropine inainte de menopauza.
Menopauza este consecinta epuizam toliculilor ovariem. Scaderea numarului de ovocite incepe in viata intrauterina; in timpul menopauzei mai exista cateva ovocite si acestea sunt nefunctionale. Numai un numar mic de ovocite sunt pierdute ca rezultat al
ovulatiei in timpul vietii reproducti, majoritatea foliculilor si ovocitelor asociate fiind pierdute prin atrezie. incetarea dezvoltarii foliculare are ca rezultat scaderea productiei de estradiol si de alti
hormoni care, in schimb determina o pierdere a feedback-ului negativ asupra centrilor hipotalamo-hipofizari. in consecinta, nilurile gonadotropinelor plasmatice au o crestere a nilurilor de FSH mai timpurie si intr-o masura mai mare decat acelea de LH (urile 337-l si 337-6). Concentratia mai inalta a FSH decat a LH la femeia in post-menopauza poate rezulta din scaderea secretiei ovariene de inhibina, din faptul ca FSH este epurat din plasma mai lent decat LH si posibil din pierderea feedback-ului pozitiv al estradiolului asupra secretiei de LH. Administrarea intranoasa de LHRH la femeia in menopauza produce o crestere pronuntata a secretiei de FSH si de LH, asemanator cu amplificarea activitatii secretarii hipotalamo-hipo-fizare din alte forme de
insuficienta ovariana primara.
Ovarele femeii in postmenopauza sunt mici si celulele restante sunt predominant de tip stromal. Nilurile de estrogeni si androgeni in plasma sunt reduse, dar nu absente ( ura 337-6). inainte de menopauza, androstendionul plasmatic provine in mod egal din corticosuprarenale si ovare; dupa menopauza, secretia hormonala ovariana inceteaza, astfel ca nilurile plasmatice de androstendion scad cu 50% ( ura 337-6). in orice caz, ovarul din menopauza continua sa secrete testosteron, probabil produs in celulele stromale.
Estrogenii circulanti la femeia cu ovulatie provin din doua surse. 60% din productia medie de estrogeni in timpul ciclului menstrual este sub forma de estradiol produs in special de ovare, iar restul este reprezentat de estrona produsa in principal din androstendion la nilul tesuturilor extraglandulare. Dupa menopauza, productia extraglandulara de estrogeni este principala cale pentru sinteza de estrogeni. Productia de estrogeni a
ovarului de la menopauza este minima si, in consecinta, ovarectomia nu este urmata de nici un fel de scadere a nilurilor de estrogeni. Nilurile plasmatice ale estradiolului, principalul estrogen secretat de folicul, sunt mai mici la femeia in postmenopauza decat nilurile de estrona. Rata productiei periferice de estrona creste intr-o masura oarecare la femeia in menopauza, astfel ca productia de estrona este obisnuit doar putin mai mica decat inainte de menopauza, in ciuda scaderii andro-stendionului plasmatic. Deoarece un sediu major al productiei extraglandulare de estrogeni este tesutul adipos, productia periferica de estrogeni poate fi, in fapt, crescuta la femeile obeze in postmenopauza, astfel ca rata productiei totale de estrogeni poate fi la fel de mare sau mai mare decat la femeile in premenopauza. Estrogenul predominant format este mai degraba estrona decat estradiolul.
Cele mai comune simptome ale menopauzei sunt acelea ale insilitatii vasomotorii, senzatie brusca de caldura (bufeuri), atrofia epiteliului urogenital si a pielii, scaderea in dimensiuni a
sanilor si osteoporoza. Aproximativ 40% dintre femeile in postmenopauza dezvolta simptome suficient de sere pentru a solicita asistenta medicala.
Patogenia bufeurilor este incerta. Exista o stransa relatie temporala intre debutul bufeului si ritmul secretiei LH; in orice caz, bufeurile apar la femeile cu functie hipofizara absenta si consecutiv tratamentului cu analogi de LHRH, situatie in care nilurile de LH sunt absente sau scazute. Pot sa joace un rol modificarile meolismului catecolaminelor, prostaglan-dinelor, endorfinei sau neurotensinei, impreuna cu productia scazuta de estrogeni. Alte simptome asociate cu bufeul de caldura, incluzand nervozitate, anxietate, iriilitate si depresie, pot sa fie sau nu determinate de deficitul estrogenic.
Scaderea in dimensiuni a organelor tractului reproductiv feminin si a sanilor in timpul menopauzei este consecinta deficitului estrogenic. Endometrul devine subtire si atrofie la majoritatea femeilor (desi la o cincime din femeile in postmenopauza poate sa apara hiperplazie chistica), iar mucoasa vaginala devine atrofica.
Osteoporoza este una dintre suferintele de temut ale imbatranirii. Exista o stransa relatie intre deprivarea estrogenica si dezvoltarea osteoporozei. Aproximativ un sfert din femeile in varsta si o zecime din barbatii varstnici sufera o fractura de rtebra sau de sold intre varstele de 60 si 90 de ani si incidenta se arata a fi mai mare la femeile albe in varsta. Astfel de fracturi sunt o cauza majora de deces si morbiditate, iar mortalitatea asociata fracturilor creste de la mai putin de 10% in grupul de varsta 60-64 ani, la 30% sau mai mult la pacientii peste 80 de ani ( modulul 335). Multi factori sunt implicati in dezvoltarea osteoporozei, incluzand dieta, activitatea,
fumatul si starea generala de sanatate, iar deprivarea de estrogeni are o importanta deosebita in aceasta privinta. Femeile rasei albe in postmenopauza sunt mai predispuse la osteoporoza si la consecintele ei deoarece la astfel de subiecti densitatea osoasa este mai scazuta inainte de menopauza, asa ca micsorarea densitatii osoase are consecinte mai sere in acest grup. Dovada suplimentara ca osteoporoza este o boala a deprivarii de estrogeni este sugerata de dezvoltarea precoce a osteoporozei la femeile cu menopauza prematura determinata de cauze naturale sau ovarectomie. Dupa menopauza femeile prezinta o crestere a incidentei bolilor cardiovasculare, probabil ca rezultat al scaderii nilului HDL colesterolului.
