Cand este pus diagnosticul de adenom sau carcinom se realizeaza explorarea suprarenalei cu excizia tumorii. Din cauza posibilitatii atrofierii suprarenalei contralaterale, pacientul este tratat pre- si postoperator ca si in cazul suprarenalectomiei totale, chiar atunci cand este suspectata o leziune unilaterala, tehnica fiind similara cu aceea pentru un pacient cu boala Addison la care se efectueaza o interventie chirurgicala electiva ( elul 332-l1).
In ciuda efectuarii interventiei chirurgicale, majoritatea pacientilor cu carcinom suprarenalian mor in decurs de 3 ani de la diagnostic. Metastazele apar cel mai frecvent in ficat si plamani. Principalul chimioterapie
antitumoral utilizat in tratamentul carcinomului corticosuprarenalian este mito-tanul (o,p\'-DDD), un izomer al insecticidului DDT. Acest medicament inhiba sinteza cortizolului si scade nivelul plasmatic si urinar al steroizilor. Desi actiunea sa citotoxica este relatiselectiva pe zona secretanta de glucocorticoizi din cortexul suprarenalei, poate fi inhibata si zona glomerulara. Deoarece mitotanul altereaza si meolismul extrasuprarenalian al cortizolului, trebuie determinat nivelul plasmatic si urinar al cortizolului pentru a titra acest efect. Medicamentul este administrat de obicei in 3-4 doze zilnice, cres-candu-se gradat doza pana la 8-l0 g pe zi. La doze mai mari, se produc, la aproape toti pacientii, efecte adverse gastrointestinale (anorexie,
diaree sau varsaturi) sau neuromus-culare (letargie, somnolenta sau ameteala). Tuturor pacientilor tratati cu mitotan trebuie sa li se asocieze o terapie de substitutie pe termen lung cu glucocorticoizi, iar la unii chiar si cu mineralocorticoizi. La aproximati1/3 dintre pacienti se produce regresia tumorii si metastazelor, insa supravietuirea pe termen lung este limitata. La multi subiecti mitotanul inhiba doar steroidogeneza si nu determina regresia metastazelor tumorii. Metastazele osoase sunt de obicei refractare la tratament medicamentos si trebuie tratate prin radioterapie. Mitotanul poate fi administrat si ca terapie adjuvanta dupa rezectia chirurgicala a carcinomului suprarenalian, desi nu exista do asupra faptului ca imbunatateste supravietuirea.
Hiperplazia bilaterala Pacientii cu hiperplazie au un nivel de ACTH relatisau absolut crescut. Deoarece tratamentul va fi logic indreptat spre reducerea nivelului de ACTH, tratamentul principal ideal in tumorile secretante de ACTH sau CRH, fie hipofizare, fie ectopice, este rezectia lor chirurgicala. Uneori aceasta nu este posibila, deoarece afectiunea, in special cu productie ectopica de ACTH, este de obicei avansata. in aceasta situatie, pentru corectarea hipercortizolismului poate fi indicata suprarenalectomia "medicala\" sau chirurgicala.
Asupra tratamentului adecvat al hiperplaziei suprarenaliene bilaterale exista controverse, atunci cand sursa supraproductiei de ACTH nu este evidenta. In unele centre, la acesti pacienti (in special cei cu un test de supresie pozitila doze crescute de dexametazona) se efectueaza explorarea chirurgicala a hipofizei prin abordare transsfenoidala, pentru evidentierea unui microadenom. Totusi, in majoritatea cazurilor este recomandata recoltarea selectiva de sange venos de la nivelul sinusului pietros sau pacientul poate fi transferat la un centru adecvat, daca procedura nu este practicabila in acel loc. In eventualitatea neevidentierii microadenomului prin aceasta explorare, poate fi necesara hipofizectemia totala. Complicatiile interventiei chirurgicale transsfenoidale sunt rinoreea cu lichid cefalorahidian,
diabetul insipid, panhipopituitarismul si lezarea nervilor cranieni sau nervului optic. Mai mult, aceste neoplasme hipofizare pot reaparea, daca anomalia primara se afla de fapt in hipotalamus.In alte centre tratamentul de electie este suprarenalectomia totala. Rata de vindecare prin aceasta procedura se apropie de 100%. Efectele adverse includ necesitatea pe tot timpul vietii a substitutiei mineralocorticoizilor si glucocorticoizilor si o probabilitate de 10-20% de dezvoltare a unei
tumori hipofizare in urmatorii 10 ani (sindrom Nelson; modulul 328). Multe din aceste tumori necesita tratament chirurgical. Nu este cert daca la acesti indivizi tumorile se dezvolta de novo sau sunt prezente dinaintea suprarenalectomiei bilaterale, insa sunt atat de mici incat nu sunt detectate prin proceduri de rutina. Evaluarea radiologica periodica a glandei pituitare prin RMN si determinarea seriata a ACTH-ului trebuie realizate la orice individ la care s-a efectuat suprarenalectomie bilaterala pentru sindrom Cushing. Aceste tumori hipofizare pot produce invazie locala si comprima chiasma optica sau se extind spre sinusul cavernos sau sfenoid.
Cu exceptia copiilor, iradierea hipofizei este rar folosita ca tratament de prima intentie, fiind rezervata mai ales recurentelor tumorale postoperatorii. in unele centre, prin utilizarea tehnicilor stereotactice, pot fi focalizate la nivelul dorit doze inalte de radiatii gamma, cu un grad redus de iradiere in tesuturile din jur. Efectele adverse ale iradierii sunt paralizia nervului oculomotor si hipopituitarismul. intre tratament si remisie exista o perioada mare de timp, iar rata remisiunilor este, de obicei, mai mica de 50%. in sfarsit, la unii pacienti la care nu se poate efectua interventia chirurgicala, poate fi indicata suprarenalectomia "medicala\" (elul 332-6). Inhibitia steroidogenezei poate fi, de asemenea, indicata la subiectii cu Cushing sever, inaintea interventiei chirurgicale. Suprarenalectomia chimica poate fi obtinuta prin administrarea unui inhibitor al steroidogenezei - ketoconazol (600-l200 mg/zi). in plus, pot fi eficienti si mitotanul (2-3 g/zi) si/sau blocantii sintezei steroizilor -aminoglutetimida (1 g/zi) sau metirapon (2-3 g/zi) - administrate fie izolat, fie in combinatie. Efectul mitotanului se instaleaza lent (in saptamani). Mifepristonul, un inhibitor competitial legarii glucocorticoidului de receptorul sau, poate fi o optiune de tratament. Acesti agenti prezinta risc de
insuficienta suprarenala, putand fi necesara substitutia steroizilor.
