mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali


Afectiuni ale corticosuprarenalei
Index » Endocrinologie si metabolism » Afectiuni ale corticosuprarenalei
» Hiperfunctia corticosuprarenalei

Hiperfunctia corticosuprarenalei







Excesul de cortizol este asociat cu sindromul Cushing, excesul de aldosteron determina hiperaldosteronism, iar excesul andro-genilor suprarenalieni determina rilizare. Aceste sindroame nu apar intotdeauna in forma "pura\", ci pot avea manifestari mixte.
SINDROMUL CUSHING Etiologie Cushing a descris un sindrom caracterizat prin obezitate tronculara, hipertensiune arteriala, fatigabilitate si astenie, amenoree, hirsutism, vergeturi abdominale de culoare netie, edeme, glicozurie, osteoporoza si tumora bazofila a hipofizei. Dupa ce datele despre acest sindrom s-au inmultit, diagnosticul de sindrom Cushing a fost largit, cauzele fiind enumerate in elul 332-3. Netinand cont de etiologie, toate cazurile de sindrom Cushing de cauza endogena se datoreaza cresterii productiei de cortizol a glandei suprarenale. Cele mai multe cazuri se datoreaza hiperplaziei bilaterale a suprarenalelor, datorata hipersecretiei hipofizare de ACTH sau productiei de ACTH de catre tumori nonendocrine. Incidenta hiperplaziei suprarenale de cauza hipofizara este de trei ori mai mare la femei decat la barbati, frecventa cea mai crescuta fiind in deceniile trei si patru de ata. Cauza hipersecretiei hipofizare de ACTH este inca discuila. Unii sunt de parere ca tulburarea primara este dezvoltarea de novo a adenomului hipofizar, deoarece in unele studii au fost gasite tumori la peste 90% dintre pacientii cu hiperplazie suprarenaliana hipofizo-dependenta. Alternativ, defectul poate fi localizat la nivelul hipotalamusului sau in centrii nervosi superiori, determinand o eliberare a CRH necorelata cu nivelul circulant al cortizolului. in consecinta, este necesar un nivel mai mare de cortizol pentru a reduce la normal secretia de ACTH. Acest defect primar va duce la stimularea crescuta a hipofizei, determinand producerea hiperplaziei sau dezvoltarea unei tumori. in timp, tumora hipofizara poate deveni independenta de influentele reglatoare ale sistemului nervos central si/sau ale nivelului circulant de cortizol. in cadrul studiilor chirurgicale, cei mai multi indizi cu hipersecretie hipofizara de ACTH aveau un microadenom (< 10 mm in diametru; 50% erau sub 5 mm in diametru), insa s-a putut descoperi si un macro-adenom (> 10 mm) hipofizar sau o hiperplazie difuza a celulelor corticotrope. Descoperirea unui microadenom in hiperplazia suprarenaliana hipofizo-dependenta nu inlatura posibilitatea unei tulburari a eliberarii CRH hipotalamic drept cauza a bolii Cushing. Pentru a determina rata de recurenta dupa interventiile chirurgicale reusite, este necesara o urmarire pe termen lung. in unele studii rata de recurenta a fost mai mare de 20%. Din pacate, poate fi dificil de diferentiat recaderea de tratamentul primar inadecvat. in mod traditional, doar un indid care avea o tumora hipofizara secretanta de ACTH a fost diagnosticat cu boala Cushing. Totusi, in multe centre, oricine are o hipersecretie hipofizara de ACTH independent de diagnosticarea radiologica a unei tumori este diagnosticat cu boala Cushing. in acest modul se va utiliza definitia traditionala, desi aceasta poate deveni mai putin exacta, tumorile mai mici fiind azi mai usor diagnosticate prin tehnici radiologice cu rezolutie crescuta.


Tumorile nonendocrine pot secreta polipeptide, care sunt biologic, chimic si imunologic nediferentiabile de ACTH sau CRH si care determina hiperplazie suprarenaliana bilaterala ( si modulul 102). Secretia ectopica de CRH determina manifestari clinice, biochimice si radiologice ce nu pot fi diferentiate de cele cauzate de hipersecretia hipofizara a ACTH. Semnele si simptomele tipice ale sindromului Cushing sunt absente sau minime in secretia ectopica de ACTH, manifestarea predominanta fiind alcaloza hipokalemica. Majoritatea acestor cazuri se asociaza cu carcinom bronsic cu celule mici (bob de ovaz) sau cu tumori ale timusului, pancreasului sau ovarului, carcinom tiroidian medular sau adenoame bronsice. Debutul sindromului Cushing poate fi acut, in special la pacientii cu carcinom pulmonar, aceasta manifestare fiind partial responsabila de lipsa la acesti pacienti a manifestarilor clinice clasice. Pe de alta parte, la pacientii cu tumori carcinoide sau feocro-mocitom, evolutia clinica este mai lunga si apar de obicei manifestari cushingoide tipice. Secretia de ACTH de catre tumori nonendocrine este acompaniata si de acumularea fragmentelor de ACTH in plasma si de cresterea nivelului plasmatic de molecule precursoare ale ACTH-ului. Deoarece aceste tumori pot produce cantitati crescute de ACTH, valorile bazale ale steroizilor sunt de obicei mult crescute si poate fi prezenta hiperpigmentarea tegumentelor. intr-adevar, hiper-pigmentarea la pacientii cu sindrom Cushing apare aproape intotdeauna in cazul existentei unei tumori extrasuprarenaliane, localizata fie extracranian, fie intracranian.
La aproximativ 20-25% dintre pacientii cu sindrom Cushing exista un proces neoplazic al suprarenalei. Aceste tumori sunt de obicei unilaterale si aproximativ jumatate din ele sunt maligne. Uneori, pacientii prezinta caracteristicile biochimice atat ale unei hipersecretii hipofizare de ACTH, cat si ale unui adenom suprarenalian. La acesti indizi exista de obicei o micro- sau macronodularitate a ambelor glande suprarenale, rezultand o hiperplazie nodulara. Doua entitati specifice determina hiperplazia nodulara: o tulburare familiala autoimuna la copii sau la adultii tineri (denumita displazie corticala multinodulara pigmentara) si o hipersensibilitate la polipeptidele gastrice inhibitorii, probabil secundara cresterii numarului receptorilor pentru aceste peptide in cortico suprarenala.
Cea mai frecventa cauza a sindromului Cushing este administrarea iatrogena a steroizilor in diferite scopuri. in timp ce manifestarile clinice au unele asemanari cu cele din tumorile suprarenaliene, acesti pacienti sunt usor identificati pe baza anamnezei si investigatiilor de laborator.
Semne si simptome clinice si investigatii de laborator Multe din semnele si simptomele sindromului Cushing sunt consecinta logica a actiunilor cunoscute ale glucocorticoizilor (elul 332-4). Ca rezultat al mobilizarilor din tesutul periferic de suport, se produce o slabiciune musculara si fatigabilitate, osteoporoza, vergeturi si tendinta de a forma echimoze. Ultimele doua semne sunt secundare slabirii si rupturii fibrelor de colagen din derm. Osteoporoza poate fi atat de severa, incat se produce prabusirea corpilor vertebrali si aparitia fracturilor patologice ale altor oase. Cresterea gluconeogenezei hepatice si a rezistentei la insulina poate determina alterarea tolerantei la glucoza. Diabetul zaharat franc apare la mai putin de 20% dintre pacienti, probabil la indizii cu predispozitie familiala pentru aceasta boala. Hipercortizolismul determina depozitarea tesutului adipos in locuri caracteristice, in special in partea superioara a fetei (producand faciesul tipic "in luna plina\"), in regiunea interscapu-lara (producand "cocoasa de bivol\") si in patul mezenteric (producand obezitatea "tronculara\") (ura 332-6). Rareori, pot aparea lipoame episternale si largirea mediastinului secundara acumularii de grasime. Motivul acestei distributii particulare a tesutului adipos nu este cunoscut, dar se asociaza cu rezistenta la insulina si/sau nivel crescut de insulina. Faciesul apare pletoric, chiar si in absenta cresterii numarului hematiilor circulante. Hipertensiunea arteriala este comuna, iar tulburarile emotionale pot fi profunde, variind de la iriilitate sau labilitate emotionala la depresie severa, confuzie sau chiar psihoza franca. La femei secretia crescuta de androgeni suprarenalieni poate produce acnee, hirsutism si oligomenoree sau amenoree. Unele din semnele si simptomele pacientilor cu hipercortizolism, - adica, obezitatea, hipertensiunea arteriala, osteoporoza si diabetul zaharat- nu sunt specifice si de aceea sunt mai putin relevante in diagnosticarea acestei afectiuni. Pe de alta parte, tendinta de a forma echimoze, vergeturile tipice, miopatia si semnele de rilizare (desi mai rare) sunt, daca apar, mai sugestive pentru sindromul Cushing.


Exceptand sindromul Cushing iatrogen, nivelul plasmatic si urinar al cortizolului este variabil crescut. Uneori sunt prezente hipopotasemia, hipocloremia si alcaloza meolica, in special la indizii cu secretie ectopica de ACTH.
Diagnostic Diagnosticarea sindromului Cushing depinde de edentierea productiei crescute de cortizol si a insuficientei supresii a secretiei endogene normale de cortizol la administrare de dexametazona. Odata ce diagnosticul a fost silit, investigatiile suplimentare sunt utilizate pentru a determina etiologia hipercortizolismului (ura 332-7 si elul 332-5).
Ca test screening initial este recomandat testul de supresie nocturna cu dexametazona ( mai sus). in cazurile dificile (de exemplu, obezitate) poate fi utilizata ca test screening si determinarea cortizolului liber in urina pe 24 de ore. Un nivel de peste 275 nmol/zi (100 Hg/zi) este sugestiv pentru sindromul Cushing. Diagnosticul final este silit de imposibilitatea supresiei cortizolului urinar sub 80 nmol/zi (30 /zi), cortizolului plasmatic sub 140 nmol/1 (5 /dl) dupa un test de supresie cu o doza standard scazuta de dexametazona (0,5 mg la fiecare 6 ore timp de 48 de ore). Din cauza variabilitatii circadiene, cortizolul plasmatic si, intr-o oarecare masura, si valoarea ACTH-ului nu sunt semnificative cand sunt efectuate izolat, insa edentierea inexistentei scaderii normale a nivelului cortizolului plasmatic determinat seara poate fi folositoare.

Determinarea etiologiei sindromului Cushing este complicata de lipsa specificitatii testelor disponibile si de faptul ca tumorile ce produc acest sindrom sunt predispuse la modificari spontane si deseori dramatice ale secretiei hormonale (hormonogeneza periodica). Nici un test nu are specificitate mai mare de 95% si poate fi necesara utilizarea unei baterii de teste pentru a pune un diagnostic corect. Un pas de o importanta particulara in diferentierea pacientilor cu miocroadenoame hipofizare secretante de ACTH sau cu disfunctie hipotalamo-hipofizara de cei cu alte forme de sindrom Cushing, este determinarea raspunsului cortizolului la administrarea unor doze mari de dexametazona (2 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile). intr-adevar, atunci cand diagnosticul de sindrom Cushing este cert pe baza analizelor urinare si plasmatice obisnuite, testul de supresie cu doze crescute de dexametazona poate fi utilizat fara a efectua anterior testul de supresie cu doze scazute. Testul de supresie cu doze crescute asigura o specificitate apropiata de 100%, daca criteriul utilizat este supresia cortizolului liber urinar cu >90%. Uneori, la indizi cu hiperplazie nodulara bilaterala si/sau sinteza ectopica de CRH este inhibata si eliberarea steroizilor. Imposibilitatea supresiei productiei de cortizol dupa administrarea de doze mici si doze mari de dexametazona ( elul 332-5) este frecventa la pacientii cu hiperplazie supra-renaliana secundara unui macro adenom hipofizar secretant de ACTH, unei tumori de origine nonendocrina producatoare de ACTH sau la cei cu neoplasme suprarenaliene.

Nivelul plasmatic al ACTH-ului poate fi util in diferentierea multiplelor cauze de sindrom Cushing, in special separarea cauzelor ACTH-dependente de cele ACTH-independente. in general, determinarea ACTH-ului plasmatic este utila in diagnosticul etiologiei ACTH-independente a sindromului, deoarece in majoritatea tumorilor suprarenaliene nivelul ACTH-ului este scazut sau nedetecil. Mai mult, in macroadenoamele
hipofizare secretante de ACTH si in tumorile nonendocrine producatoare de ACTH, nivelul ACTH-ului este de obicei crescut. in sindromul cu productie ectopica de ACTH, nivelul acestuia poate creste peste 110 pmol/1 (500 pg/ml), in majoritatea cazurilor fiind de peste 40 pmol/1 (200 pg/ml). in sindromul Cushing, produs de un microadenom sau de o disfunctie hipotalamo-hipofizara, nivelul ACTH-ului variaza intre 6 si 30 pmol/1 (40-l50 pg/ml) [normal < 14 pmol/1 (< 60 pg/ml)], cu jumatate din masuratori in limitele normale. Totusi, principala problema a utilizarii valorilor de ACTH in diagnosticul diferential al sindromului Cushing este aceea ca, valoarea ACTH-ului poate fi similara la indizii cu disfunctie hipotalamo-hipofizara, cu microadenoame hipofizare, cu productie ectopica de CRH si la cei cu productie de ACTH de catre tumori nonendocrine (in special tumori carcinoide) ( elul Din cauza acestor dificultati au fost folosite si alte teste suplimentare, de exemplu testele cu administrare de metirapon si de CRH. Ratiunile care stau la baza acestor teste sunt similare: hipersecretia steroizilor secundara unei tumori suprarenaliene sau productia ectopica de ACTH va inhiba axul hipotalamo-hipofizar, astfel incat supresia eliberarii hipofizare de ACTH poate fi edentiata prin ambele teste. De aceea, la majoritatea pacientilor cu disfunctie hipotalamo-hipofizara si/sau cu microadenoame se produce o crestere in secretia de steroizi sau ACTH ca raspuns la administrarea metiraponului sau CRH, in timp ce la majoritatea pacientilor cu tumori ectopice producatoare de ACTH nu se produce aceasta crestere. Majoritatea macroadenoamelor hipofizare raspund la CRH, in timp ce raspunsul lor la metirapon este variabil. Utilitatea testului cu administrare de CRH este totusi incerta, deoarece a fost efectuat un numar limitat de studii si deoarece CRH nu este disponibil pentru testare clinica. In plus, au fost raportate rezultate fals-pozitive si fals-negative ale testului cu CRH la pacientii cu tumori nonendocrine si hipofizare.


Principala problema in diagnosticarea sindromului Cushing este diferentierea indizilor cu microadenoame hipofizare si/sau disfunctie hipotalamo-hipofizara de cei cu tumori (de exemplu, tumori carcinoide sau feocromocitom) care sintetizeaza CRH si/sau ACTH ectopic. Manifestarile clinice sunt similare cand tumorile ectopice nu determina alte simptome ca diaree si eritem in tumorile carcinoide sau hipertensiune arteriala episodica in feocromocitom. Uneori diferentierea dintre productia ectopica si cea hipofizara de ACTH poate fi facuta prin utilizarea testelor cu metirapon sau cu CRH, dupa cum au fost descrise mai sus. in aceste situatii tomografia computerizata (TC) a glandei hipofize este de obicei fara modificari. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) cu gadoliniu ca substanta de contrast poate fi superioara tomografiei computerizate pentru acest scop, dar demonstreaza prezenta unui microadenom hipofizar doar la jumatate din pacientii cu sindrom Cushing. La pacientii cu studii imagistice negative, in unele centre se utilizeaza pentru studiul ACTH, probe venoase selective. Prezenta unui gradient a ACTH intre sinusul pietros si sangele periferic localizeaza sursa hiperproductiei de ACTH la nivelul glandei hipofize, dar nu permite distinctia dintre hiperplazia corticosuprarenala hipofizo-dependenta de hiperplazia hipofizara secundara unor tumori producatoare de CRH. Nivelul CRH trebuie masurat initial la nivelul sangelui periferic si apoi la nivelul sinusului pietros. Nu exista un test disponibil pentru a face aceasta distinctie, daca tumora ectopica nu este zua-lizabila sau daca nu produce alti hormoni.
Diagnosticul de adenom suprarenalian secretarii de cortizol este sugerat de cresteri disproportionate ale nivelului bazai al cortizolului liber in urina, cu modificari modeste ale 17-ceto-steroizilor urinari sau DHEA sulfat plasmatic. Secretia supra-renaliana de androgeni este de obicei scazuta la acesti pacienti, din cauza supresiei ACTH-ului indusa de cortizol si involutiei corespunzatoare a zonei reticulate, care sintetizeaza androgeni.
Diagnosticul de carcinom suprarenalian este sugerat de o masa abdominala palpabila si de valori marcat crescute atat ale 17-cetosteroizilor urinari cat si DHEA sulfatului plasmatic. Nivelul plasmatic si urinar de cortizol este variabil crescut. Carcinomul suprarenalian este de obicei rezistent atat la stimularea ACTH-ului, cat si la supresia dexametazonei. Secretia suprarenaliana marcat crescuta de androgeni determina frecvent rilizare la femei. Carcinomul corticosuprarenalian producator de estrogeni determina de obicei ginecomastie la barbati si sangerare uterina disfunctionala la femei. Aceste tumori suprarenaliene secreta cantitati crescute de androstendion, care este convertit periferic in estrona si estradiol ( modulul 338). Carcinoamele suprarenaliene care produc sindrom Cushing sunt de obicei asociate cu valori crescute ale intermediarilor din biosinteza hormonala (in special 11 -deoxicortizol), sugerand ineficacitatea conversiei intermediarilor in produsele finale. Aproximativ 20% dintre carcinoamele suprarenaliene nu se asociaza cu sindroame endocrine si se presupune ca nu sunt functionale sau ca produc precursori biologic inacti ai steroizilor. In plus, productia excesiva de steroizi nu este detecila in unele situatii (de exemplu, androgenii la barbatul adult).
Diagnostic diferential Sindrom pseudocushingoid Pot exista probleme de diagnostic la mai multe grupuri de subiecti; acestia sunt pacienti cu obezitate, alcoolism cronic, depresie si afectiuni acute de orice tip. Obezitatea extrema nu este comuna sindromului Cushing; mai mult, in obezitatea de cauza exogena tesutul adipos se dispune generalizat, nu troncular. Anomaliile edentiate la pacientii cu obezitate exogena sunt de obicei moderate la investigarea corticosuprarenalei. Nivelul excretiei urinare bazale de steroizi la pacientii obezi este normal sau usor crescut. La unii pacienti se produce o conversie crescuta a cortizolului secretat in meoliti excretati. Nivelul cortizolului sanguin si urinar este normal, iar variatia diurna in sange si urina este normala. Pacienti cu alcoolism cronic si cei cu depresie au anomalii similare in eliberarea steroizilor: cortizol urinar moderat crescut, absenta ritmului circadian al secretiei cortizolului si rezistenta la supresia cu dexametazona (in special pe timpul noptii si la doze scazute). Spre deosebire de subiectii alcoolici, pacientii cu depresie nu au semne si simptome clinice de sindrom Cushing. Dupa intreruperea consumului de alcool si/sau imbunatatirea starii emotionale, valorile steroizilor ren de obicei la normal. Un raspuns normal al cortizolului la hipoglicemia indusa de insulina poate diferentia acesti pacienti de subiectii cu sindrom Cushing. La subiectii cu afectiuni acute se obtin frecvent valori anormale la investigatiile de laborator si insuficienta supresiei de catre dexametazona, deoarece agentii stresanti principali (precum durerea sau febra) intrerup controlul normal al secretiei ACTH. O cauza rara de hipercortizolism fara stigmat cushingoid este rezistenta primara la cortizol, datorata unor mutatii la nivelul receptorului pentru glucocorticoizi tip I; rezistenta este incompleta deoarece pacientii nu au semne de insuficienta suprarenaliana. Sindromul Cushing iatrogen, indus prin administrare de glucocorticoizi sau alti steroizi, cum ar fi megestrolul care se leaga de receptorul glucocorticoid, nu poate fi diferentiat la examenul clinic de hiperfunctia cortico suprarenaliana endogena. Aceasta afectiune poate fi identificata prin determinarea nivelului cortizolului plasmatic si urinar in conditii bazale; in sindromul iatrogen aceste valori sunt scazute din cauza supresiei axului hipofizo-suprarenalian. Severitatea sindromului Cushing iatrogen este in functie de doza totala de steroizi, de timpul de injumatatire a preparatului steroidic si de durata tratamentului. De asemenea, la indizii la care se administreaza doze de steroizi dupa-amiaza si seara, sindromul Cushing se dezvolta mai rapid si la doze zilnice totale de steroizi mai mici decat la pacientii la care steroizii se administreaza intr-o doza unica matinala. De asemenea, dispozitia enzimelor si legarea steroizilor administrati difera intre pacienti.


Evaluarea radiologica a sindromului Cushing Studiul radiologie preferat pentru zualizarea suprarenalelor este tomografia computerizata abdominala (ura 332-8). TC este valoroasa atat in localizarea tumorilor suprarenalei, cat si in diferentierea lor de hiperplazia bilaterala. Tuturor pacientilor suspecti de hipersecretie hipofizara de ACTH trebuie sa li se efectueze o examinare RMN hipofizara cu gadoliniu ca agent de contrast. Chiar utilizand aceasta tehnica, microadenoamele pot fi nedetecile; de asemenea, pot fi descrise mase fals-pozitive datorate unor variante nesecretorii ale anatomiei hipofizare normale. La pacientii cu productie ectopica de ACTH, tomografia toracica este un prim pas util pentru diagnostic.
Evaluarea formatiunilor suprarenaliene asimptomatice Prin TC abdominala sunt descoperite accidental o multitudine de formatiuni suprarenaliene (asa-numitele incidentaloame). Acest fapt nu este surprinzator, deoarece la autopsie 10-20% dintre subiecti au adenoame corticosuprarenaliene. Primul pas in evaluarea acestor pacienti este aprecierea functionalitatii tumorii prin teste screening corespunzatoare, de exemplu, determinarea pe 24 ore a catecolaminelor si meolitilor lor, masurarea potasiului seric si evaluarea functiei corticosu-prarenale prin testul de supresie la dexametazona. Totusi, in 90% din cazuri, incidentaloamele sunt nesecretante. In prezenta unei neoplazii extracorticosuprarenale, posibilitatea ca tumora corticosuprarenala sa fie o metastaza este de 30-50% din cazuri. Daca tumora primara a fost tratata si nu exista alte metastaze, pentru silirea diagnosticului este prudent sa se obtina un fragment de tesut corticosuprarenalian prin aspiratie cu ac fin. in absenta unei neoplazii decelabile pasul urmator nu este clar. Probabilitatea unui carcinom suprarenal este mai mica de 0,01%, marea majoritate a formatiunilor suprarenale fiind adenoame. Caracteristicile care sugereaza malignitatea sunt dimensiunile mari (o dimensiune mai mare de 4-6 cm sugereaza prezenta carcinomului); marginile neregulate; neomo-genitatea; calcificarile tesuturilor moi zibile la TC ( ura 332-8) si prezenta caracteristicilor de malignitate la imaginea RMN cu substanta de contrast. Daca nu se practica tratament chirurgical sau aspiratie cu ac fin, repetarea TC trebuie efectuata la 3-6 luni.



Tipareste Trimite prin email




Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Endocrinologie si metabolism:


 
Fa-te cunoscut! invitatie-1
Invitatie Online - promoveaza produse medicale invitatie-2

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

invitatie-3
vizitatorii nostri pot fi clientii tai