Ideea de baza este aceea ca determinarea nilului plasmatic sau urinar a unui anumit steroid reflecta rata de secretie suprarenaliana a acelui steroid. Totusi, valorile excretiei
urinare pot sa nu reflecte cu acuratete rata de secretie, din cauza
unei colectari indecvate sau unui meolism alterat. Este preferabila determinarea ratei secretorii suprarenaliene actuale a unui anumit tip de steroid, insa este mai dificila, implicand tehnici de dilutie a izotopilor dupa administrarea de steroizi marcati radioactiv. Concentratia plasmatica reflecta doar nilul secretiei in momentul determinarii. Nilul plasmatic (NP) este dependent de doi factori: rata secretiei (RS) hormonului si rata meolizarii lui, adica rata clearance-ului meolic (RCM). Acesti trei factori pot fi astfel asociati matematic:
NP =
RS RCM
sau RS = RCM x NP
CONCENTRATIILE SANGUINE ( elul 332-2) Peptide Determinarea nilului plasmatic a ACTH si angiotensinei II se poate face prin tehnici imunologice. Nilul de ACTH variaza de la un moment la altul, iar secretia bazala de ACTH prezinta un ritm circadian, nilul de seara fiind mai scazut decat cel matinal. Si nilul angiotensinei II variaza in timpul zilei si este influentat de aportul de sodiu din
alimentatie si de pozitie. Ortostatismul si restrictia sodiului cresc nilul angiotensinei II.
Cele mai multe din determinarile clinice ale sistemului renina-angiotensina implica determinarea activitatiiplasmatice a reninei (APR) in periferie, in care aprecierea activitatii reninei se face prin masurarea cantitatii de angiotensina I generata in timpul unei perioade de incubatie standardizata. Aceasta metoda depinde de existenta unei cantitati suficiente de angiotensinogen in plasma, ca substrat. Angiotensina I produsa este apoi determinata prin teste radioimunologice. Activitatea plasmatica a reninei depinde de aportul de sodiu si de faptul daca pacientul este internat sau in ambulator. La indivizii normali, ritmul diurn de secretie a APR este caracterizat prin prezenta unui varf dimineata cu scaderi ale activitatii dupa-amiaza.
Steroizi Atat cortizolul cat si aldosteronul sunt secretati episodic, concentratiile variind in general in timpul zilei, cu valori de varf dimineata si nil scazut seara. in plus, nilul plasmatic al aldosteronului, nu si al cortizolului, este crescut de aportul crescut de potasiu, de restrictia de sodiu sau de ortostatism. Determinarea conjugatului sulfat al DHEA este un indicator util pentru aprecierea secretiei supra
renale de androgeni, deorarece doar o mica cantitate de DHEA sulfat se formeaza in gonade, iar timpul de injumatatire este de 7-9 ore. Totusi, nilul sulfatului de DHEA reflecta atat productia de DHEA cat si activitatea de sulfatare.
CONCENTRATIILE URINARE Evaluarea 17-hidroxi-corticosteroizilor, necesara pentru aprecierea secretiei de glucocorticoizi, a fost inlocuita in mare masura cu masurarea cortizolului liber urinar. Niluri crescute ale cortizolului liber urinar se coreleaza cu hipercortizolismul, reflectand modificari ale nilului de cortizol nelegat, care este forma fiziologica activa a cortizolului circulant. in mod normal, in timpul zilei (de la 700 a.m. la 700 p.m.) excretia depaseste valorile nocturne (de la de la 700 p.m. la 700 a.m.).
17-cetosteroizii urinari contin o grupare cetonica la C-l7 ( ura 332-l). Ei isi au originea atat in glanda suprarenala, cat si in gonade. La femei, 90% din totalul 17-cetosteroizilor urinari provin din glanda suprarenala, in timp ce la barbati doar 60-70% au origine suprarenala. 17-cetosteroizii urinari ating cele mai mari valori la adultii tineri si scad cu varsta.
Pentru toate determinarile valorilor urinare este necesara colectarea atenta a urinii pe o perioada de timp. Simultan trebuie determinata
creatinina urinara pentru a demonstra acuratetea si efectuarea adecvata a procedurii de colectare.
TESTE DE STIMULARE Testele de stimulare sunt folositoare pentru demonstrarea unei stari de deficit hormonal. Se aplica stimulul standard si specific al sintezei si eliberarii unui anumit hormon, cantitatea secretata fiind apoi masurata.
Teste de apreciere a rezeri de glucocorticoizi La cateva minute de la inceperea administrarii ACTH, nilul de cortizol din sangele nos din suprarenala creste. Acest raspuns al glandei suprarenale la ACTH este utilizat ca un indice al rezeri functionale a glandei pentru productia de cortizol. La o stimulare maximala cu ACTH, secretia de cortizol creste de 10 ori, ajungand pana la 800 ^moli/zi (300 mg/zi). Aceasta stimulare maximala se obtine doar printr-o administrare prelungita de ACTH. La subiectii normali, nilul cortizolului depaseste 1.100 nmol/1 (40 [ig/dl) dupa administrarea de cosintropina timp de 24 ore, cu o rata de 0,02 mg/h. La pacientii cu
insuficienta suprarenaliana secundara valoarea maxima a cortizolului plasmatic pe 24 de ore variaza intre 280 si 1.100 nmol/1 (10-40 (ag/dl). La pacientii cu
insuficienta suprarenaliana primara raspunsul este mai scazut.
Se poate folosi un test screening (asa-numitul test rapid de stimulare cu ACTH) prin administrarea a 25 unitati (0,25 mg) de cosintropina intranos sau intramuscular si determinarea nilului plasmatic al cortizolului inainte si dupa 30 si 60 de minute de la administrare; testul poate fi efectuat in orice moment al zilei. Criteriul cel mai clar pentru un raspuns normal este un nil de cortizol dupa stimulare > 500 nmoli/1 (>18 Hg/dl) si o crestere minima de > 200 nmoli/1 (>7 Hg/dl) peste nilul bazai al cortizolului. Totusi, la pacientii cu o afectare sera la care nilul bazai de cortizol este crescut, administrarea ACTH-ului poate sa nu produca o crestere suplimentara a cortizolului.
Teste pentru aprecierea rezeri de mineralocorticoizi si stimularea sistemului renina-angiotensina Testele de stimulare utilizeaza protocoale de depletie lichidiana programata prin restrictii de sodiu, administrare de diuretice sau ortostatism. Un test simplu si relevant consta in restrictie sera de sare si ortostatism. Dupa 3-5 zile de la un aport de sodiu de 10 mmoli/zi, secretia sau excretia aldosteronului trebuie sa creasca de 2-3 ori peste nilul obisnuit. Nilul plasmatic de aldosteron masurat dimineata in ortostatism creste de obicei de 3-6 ori si creste suplimentar de 2-4 ori ca raspuns la un ortostatism de 2-3 ore.
Testele de stimulare in conditiile unei ingestii normale de sodiu necesita administrarea unui
diuretic puternic, ca 40-80 mg furosemid, urmat de mentinerea unei pozitii ortostatice timp de 2-3 ore. Raspunsul normal este cresterea nilului plasmatic al aldosteronului de 2-4 ori.
TESTE DE SUPRESIE Testele de supresie pentru evidentierea hipersecretiei de
hormoni corticosuprarenalieni se bazeaza pe determinarea raspunsului hormonului tinta dupa supresia standardizata a hormonului sau trofic.
Teste de supresie a axului hipofizo-suprarenalian Mecanismul de eliberare a ACTH este sensibil la nilul circulant de glucocorticoizi. Cand acest nil sanguin este crescut, la indivizii normali se elibereaza mai putin ACTH din
hipofiza anterioara si scade productia suprarenaliana de steroizi. Integritatea acestui mecanism de feedback poate fi instigata clinic prin administrarea unui glucocorticoid si aprecierea supresiei secretiei ACTH prin determinarea valorilor urinare ale steroizilor si/sau plasmatice de cortizol si ACTH. Se utilizeaza un glucocorticoid potent ca dexametazona, astfel incat compusul sa poata fi administrat in cantitati destul de mici pentru a nu contribui semnificativ la determinarea valorilor steroizilor.
Cea mai buna procedura screening este un test de supresie cu dexametazona efectuat peste noapte. Acesta implica determinarea nilului plasmatic de cortizol la 800 a.m. dupa ce in ziua anterioara s-a administrat la ora 1200 p.m. 1 mg de dexametazona per os. La subiectii normali valoarea cortizolului plasmatic la 800 a.m. trebuie sa fie mai mica de 140 nmoli/1 (5 ng/dl).
Instigarea finala a supresabilitatii suprarenalei se realizeaza prin administrarea a 0,5 mg dexametazona la fiecare 6 ore doua zile la rand, in acest timp colectandu-se
urina timp de 24 de ore pentru determinarea creatininei si cortizolului liber si/sau determinarea nilului plasmatic de cortizol. La un pacient cu un mecanism hipotalamo-hipofizar de eliberare a ACTH normal, se observa un nil de cortizol liber in urina de sub 80 nmoli/zi (30 |ig/zi) sau un cortizol plasmatic de sub 140 nmoli/1 (5 Lig/dl), in a doua zi de administrare a dexametazonei.
Raspunsul normal la oricare dintre testele de supresie semnifica prezenta unui control normal al ACTH asupra glandelor suprarenale. Totusi, un rezultat anormal izolat, in special cand s-a efectuat testul de supresie nocturna, nu implica prin el insusi existenta unei afectiuni hipofizare si/sau supra-renaliene.
Teste de supresie a mineralocorticoizilor Aceste teste se bazeaza pe expansiunea volumului lichidelor extracelulare, care produce o scadere a eliberarii renale de renina, o scadere a activitatii reninei plasmatice circulante si o scadere a secretiei si/sau excretiei aldosteronului. Variatele teste difera prin rata cresterii volumului extracelular. Un test de supresie connabil se efectueaza prin administrarea intranoasa a 500 ml ser fiziologic pe ora timp de 4 ore, care in mod normal scade nilul plasmatic al aldosteronului < 220 pmol/1 (< 8 ng/dl) intr-o
dieta hiposodata si < 140 pmol/1 (< 5ng/dl) intr-o dieta normosodata. Acest test nu trebuie efectuat la subiectii cu hipopotasemie.
INVESTIGAREA REACTIVITATII AXEI HIPOFIZO-SUPRARENALIENE Stimuli ca hipoglicemia insulinica, arginin-vasopresina si pirogenii determina eliberarea ACTH-ului din hipofiza printr-o actiune asupra centrilor nervosi superiori sau direct asupra hipofizei. Hipoglicemia indusa de insulina este deosebit de utila, deoarece stimuleaza eliberarea hormonului de crestere si a ACTH. Pentru acest test se administreaza in bolus intranos 0,05-0,1 unitati de insulina ordinara pe kilogram corp, pentru a reduce nilul glicemiei preprandiale cu cel putin 50% fata de nilul bazai. Raspunsul normal este cresterea cortizolului la peste 500 nmoli/1 (18 (ig/dl).
Una dintre cele mai bune metode pentru a testa integritatea axei hipofizo-suprarenaliene este testul cu metirapon. Metira-ponul inhiba ll|3-hidroxilazain suprarenala. Astfel, conrsia 11-deoxicortizolului (compusul S) in cortizol este interferata si se acumuleaza cantitati sangvine crescute de 11-deoxicortizol, in timp ce concentratia sanguina a cortizolului scade ( ura 332-2). Axa hipotalamo-hipofizara raspunde la scaderea nilului saguin al cortizolului prin cresterea eliberarii de ACTH. De notat ca raspunsul depinde atat de integritatea axei hipotalamo-hipofizare, cat si de integritatea glandei suprarenale.
Desi pentru testul cu metirapon s-au folosit diferite doze, noi credem ca cel mai bine se efectueaza prin administrarea unei doze de 750 mg per os la fiecare 4 ore timp de 24 de ore, and valorile de control cu cele post-metirapon ale nilurilor plasmatice ale 11-deoxicortizolului, cortizolului si ACTH-ului. La indivizii normali nilul sanguin al 11-deoxicortizolului trebuie sa depaseasca 290 nmoli/1 (10 (ig/dl) dupa administrarea metiraponului. Testul cu metirapon nu reflecta cu acuratete rezerva de ACTH, daca subiectilor li s-au administrat glucocorticoizi exogeni sau medicamente care accelereaza meolizarea metiraponului (de exemplu, fenitoin).
O testare directa si selectiva a corticotropinelor hipofizare poate fi obtinuta prin utilizarea ca agent instigational a hormonului eliberator de corticotropina (CRH). Injectarea in bolus a 1 /kg corp de CRH ovin stimuleaza secretia de ACTH si (3 -lipotropina la subiectii normali in 60-l80 de minute. Totusi, nilul raspunsului ACTH-ului este mai mic decat cel obtinut prin testul de toleranta la insulina, implicand faptul ca factorii aditionali (ca vasopresina) sporesc cresterile induse de stres ale secretiei ACTH.
Desi testul de stimulare rapida cu ACTH diagnosticheaza connabil insuficienta corticosuprarenaliana primara, un raspuns normal al cortizolului poate fi observat si la unii pacienti cu un deficit partial de ACTH si fara atrofia suprarenalei. Acesti pacienti au o rezerva hipofizara inadecvata de ACTH si nu pot creste secretia de ACTH ca raspuns la stress (de exemplu interntii chirurgicale sau hipoglicemie). Deoarece administrarea de ACTH exogen in bolus nu exclude invariabil diagnosticul de insuficienta corticosuprarenaliana secundara, pentru o apreciere clinica corespunzatoare trebuie utilizata testarea directa a rezeri hipofizare de ACTH (testul cu metirapon, testul de toleranta la insulina). Pe de alta parte, testul rapid cu ACTH poate face diferentierea intre insuficienta corticosuprarenaliana primara si cea secundara, deoarece in insuficienta corticosuprarenaliana secundara secretia de aldo-steron este conservata prin actiunea sistemului renina-angio-tensina si a potasiului. Se administreaza 25 de unitati de cosintropina intranos sau intramuscular, analizandu-se nilul aldosteronului si cortizolului plasmatic inainte si la 30 si 60 de minute dupa administrare. Desi raspunsul cortizolului este alterat in ambele afectiuni, la pacientii cu insuficienta corticosuprarenaliana secundara nilul aldosteronului creste peste nilul de control cu cel putin 140 pmoli/1 (5 ng/dl). La pacientii cu insuficienta corticosuprarenaliana primara nu se produce un raspuns al aldosteronului, cortexul suprarenalei fiind distrus.
