Pierderea brusca a unei parti importante din masa sangvina nu poate fi compensata prin mijloace fiziologice. Se produce o insuficienta circulatorie periferica si in acest caz pentru restabilirea volumului circulant se administreaza substituienti de masa sangvina (naturali sau sinteticI). Dintre substituientii naturali se utilizeaza sangele uman izogrup cu Rh compatibil care este cel mai bun inlocuitor. Are dezavantajul ca nu se gaseste intotdeauna in cantitate suficienta si prezinta riscul transmiterii unor afectiuni virale (hepatita B, SIDA).
Plasma sangvina obtinuta dupa citratarea sangelui este un foarte bun substituient, dar se conserva numai pentru un timp relativ scurt. Mai bine se conserva plasma liofilizata uscata la vid la -30 C si care se solubilizeaza in momentul intrebuintarii. in practica se utilizeaza frecvent inlocuitori de plasma sangvina cum sunt solutiile saline, gelatina, dextranii s.a.
Solutiile saline: serul fiziologic, solutia Ringer-Locke,solutia glucozata 5% sunt solutii izotonice care datorita presiunii oncotice mici parasesc rapid patul vascular.
Gelatina este un substituient de origine animala care se obtine prin hidroliza partiala a colagenului din piele, tesut conjunctiv si oase. Are o greutate moleculara de circa 33.000 , creste volemia si actioneaza eficient in jur de 4 ore, efectul persistand pana la 48 de ore. Se administraza 300 - 500 ml solutie incalzita la 50 C in ritm de 30 ml/min. Poate da reactii alergice; nu afecteaza proprietatile de aparare ale organismului. Datorita inconvenientelor de administrare, utilizarea ei este practic abandonata.
Dextranul este un polimer al glucozei obtinut din melasa de sfecla de zahar in sub actiunea unei bacterii. Se utilizeaza sub doua forme: dextran 70 si dextran 40 (greutatile moleculare medii ale celor doi produsi fiind de 70.000 si respectiv 40.000). Actioneaza producand o crestere a volumului circulant sangvin si ameliorand astfel starea hemodinamica; durata efectului este de aproximativ 24 de ore. Este inactiv din punct de vedere farmacologic si ca urmare este practic lipsit de toxicitate. Un sfert din cantitatea administrata se elimina pe cale renala in forma nemodificata, restul este oxidat in organism. Nu traverseaza bariera placentara.
Polivinilpirolidonul este un polimer sintetic obtinut prin condensarea aldehidei formice si acetilenei cu amoniac. Utilizarea sa clinica este practic abandonata datorita leziunilor hepatice grave pe care le poate produce.
Alginon este sarea sodica a acidului polimanuronic cu o greutate moleculara medie de 20.000. Se extrage din alge marine si se utilizeaza pe scara larga in unele tari (Japonia, ElvetiA).

Date rezumative de fiziologie renala
Pentru intelegerea actiunii substantelor diuretice este bine de reamintit ca:

in tubul contort proximal se resoarbe 70 80% din filtratul glomerular. La acest nivel sodiul este reasorbit printr un proces activ iar apa este reabsorbita pasiv astfel ca lichidul tubular ramine izoosmotic cu plasma sanguina;
in portiunea ascendenta a ansei Henle sodiul si clorul sunt reabsorbite fara a fi insotite de apa;
in tubul contort distal si in tubii colectori, aproximativ 7% din sodiul filtrat este reabsorbit si potasiul este secretat. La acest nivel uirna se acidifica si tot aici actioneaza atit hormonul antidiuretic cit si aldosteronul.
Clasificari
Diversele tratate de farmacologie prezinta clasificari variate si adesea lipsite de criterii unitare. De aceea pentru uz didactic dar si practic, oferim trei clasificari:
A) dupa mecanismul ionic de actiune (Mungiu 1980);
B) dupa locul de actiune la nivelul nefronului (Goth 1978);
C) dupa eficacitatea clinica (Dobrescu 1989).

Clasificarea diureticelor

A. Dupa mecanismul ionic de actiune
1. Diuretice inhibitoare ale reabsorbtiei de sodiu
Tiazidice

Diuretice "de ansa"

Diuretice xantice

Diuretice mercuriale

2. Diuretice inhibitoare ale schimbului de ioni de hidrogen

Sulfamide diuretice

3. Diuretice care retin potasiul sau nu i afecteaza eliminarea

Antagonisti de aldosteron

Derivati pteridinici

Inhibitori de ADH

4. Diuretice care maresc cantitatea eliminata de Na+ si/sau Cl

Diuretice osmotice

Diuretice acidifiante

Diuretice "fiziologice"

Cardiotonice cu efecte diuretice

B. Tinind seama de criterii structurale si functionale s a conturat o impartire a diureticelor in functie de locul de actiune in:
diuretice proximale (ex. acetazolamida, manitoluL);
diuretice ale ansei Henle (ex. furosemidA);
diuretice ale segmentului cortical ascendent al ansei (ex. clorotiazidA);
diuretice ale tubului distal (ex. spironolactona si triamterenuL).
C. Clasificarea diureticelor dupa criteriul eficacitatii clinice
1. Eficacitate inalta Furosemid

Bumetanide

Acid etacrinic

Piretanide

2. Eficacitate moderata Tiazide

Clopamida

Inhibitori de ADH

Mercuriale

3. Eficacitate joasa Sulfamide diuretice

Antagonisti de aldosteron

Derivati pteridinici

Xantice

Acidifiante

I. Diuretice inhibitoare ale reabsorbtiei de sodiu

Tiazidele

Sunt substante cu nucleu benzotiadiazidic care actioneaza impiedicind reabsorbtia sodiului la nivelul ramurii ascendente a tubului distal ca urmare a inhibarii pompei Na+cl , considerata ca un receptor pentru tiazide. Li se atribuie si o actiune inhibitorie slaba, la nivelul tubului proximal, asupra anhidrazei carbonice.

Farmacocinetica

Absorbtie buna, nu difuzeaza in tesutul gras si in l.c.r., se concentreaza la nivel renal. Se elimina nemetabolizate prin filtrare glomerulara si secretie tubulara.

Farmacodinamie

Tiazidele determina o diureza sodica, clorata, potasica si usor bicarbonatata. Pot determina alcaloza hipocloremica. Au si actiuni extrarenale ca vasodilatatie si hiperglicemie. Durata actiunii variaza in functie de preparat.

Indicatii

edeme de origine cardiaca, in hipertensiune, edeme gravidice, edeme terapeutice, diabet insipid (au efect paradoxal de reducere a volumului urinar !).

Reactii adverse

tulburari digestive, astenie, eritem; dozele mari administrate timp indelungat dau hipocloremie, hipokaliemie, hiperuricemie, hiperglicemie, hiperazotemie (de prognostic graV).

Diuretice "de ansa"

Sunt cele mai puternice diuretice avind capacitatea de a excreta 15 25% din sodiul filtrat. Cuprind furosemida, bumetanid, piretanid, torasemid si acidul etacrinic.

Farmacocinetica

Absorbtie buna dupa administrare per os. Se admninistreaza si i.v. Acidul etacrinic se concentreaza la nivel hepatic.

Farmacodinamie

Acesti derivati provoaca o excretie de urina acida si hipotonica de sodiu, potasiu, clor, calciu, magneziu. Determina si cresterea filtrarii glomerulare ca o consecinta a cresterii debitului sanguin renal. In urma actiunii acestor agenti raminein lumen pina la 25% din filtratul glomerular (in mod fiziologic ramine doar 1%). Astfel se poate obtine o scadere de aproximativ 7 kg/24 ore la bplnavii edematosi.
Se considera ca actioneaza prin inhibarea cotransportului de Na+/K+/2cl in portiunea ascendenta a ansei Henle.

Indicatii

toate tipurile de edeme, hipertensiunea arteriala.

Reactii adverse

eruptii cutanate, leucopenie, trombopenie (furosemiD), hiperuricemie, surditate reversibila (acid etacriniC), greturi, voma, icter, ameteli, cefalee, parestezii.
Diuretice xantice
Bazele xantice sunt alcaloizi extrasi din frunzele de ceai (teofilina, 1 3 dimetilxantinA), cacao (teobromina, 3 7 dimetilxantinA) si cafeina (1 3 7 trimetilxantinA)

Sunt diuretice slabe, efectul fiind obtinut prin cresterea fluxului renal si inhibarea reabsorbtiei tubulare a sodiului. Se utilizeaza ca diuretice de intretinere in insuficienta cardiaca.

Diuretice mercuriale

Au fost printre primele diuretice utilizate, astazi depasite deoarece determina necroza tubulara. Provoaca o diureza apoasa, sodica si clorata. Se administreaza parenteral (rectal, i.v. sau i.m.).
2. Sulfamide diuretice
Sunt sulfamide care contin in molecula lor, fie grupa tiadiazol, fie grupa clorfenil. Actiunea lor se datoreaza inhibitiei anhidrazei carbonice, enzima care catalizeaza la nivelul tubilor renali reactia de formare a acidului carbonic din CO2 si H2O. Consecutiv actiunii sulfamidelor diuretice scade productia de ioni de hidrogen care nemai fiind schimbat cu sodiul din lumen, favorizeaza diureza.
Farmacocinetica. Se absorb bine dupa administrare per os, ating efectul maxim la 3 ore, efect care dureaza aproximativ 6 ore. Se secreta la nivelul tubului proximal.
Farmacodinamie. Provoaca o diureza apoasa, sodica, bicarbonatata si potasica. Urina este alcalina. In singe se produce tendinta de acidoza datorita cresterii concentratiei ionilor de clor. Diminua secretia de suc gastric (tot prin inhibarea anhidrazei carbonicE); reduc tensiunea intraoculara, reduc formarea de lichid cefalorahidian, au actiune anticonvulsivanta.

Indicatii

glaucom, rau de altitudine, micul rau epileptic, boala ulceroasa (rezultate discutabilE), edeme
Reactii adverse: hipokaliemie, acidoza, hiperglicemie, hiperuricemie, miopatie trecatoare, litiaza renala, astenie.
3. Diuretice care retin potasiul sau nu i afecteaza eliminarea

Antagonisti de aldosteron

Se stie ca aldosteronul este un corticosteroid natural care intervine in reglarea balantei electrolitice, diminu1nd excretie de sodiu prin cresterea reabsorbtiei tubulare. Se cunosc mai mult de 20 de substante cu actiune antagonista care se impart in:
inhibitoare ale secretiei de aldosteron, din acest grup fac parte amfenonele (exemplu metapironA) care 1nsa nu pot fi intrebuintate datorita unor efecte grave la nivelul tiroidei si corticosuprarenalei;
inhibitoare ale actiunii aldosteronului. Din aceasta grupa se evidentiaza spironolactona care actioneaza ca antagonist competitiv prin analogie structurala.
Farmacodinamie. Determina cresterea secretiei urinare de sodiu, clor si apa, retinind potasiul. Efectul apare dupa o latenta de 24 ore atingind intensitatea maxima la citeva zile. Preparatele din acest grup mai prezinta si actiuni virilizante si anabolizante.
Indicatii. Sunt indicate mai ales in edemele refractare la alte diuretice precum si in hiperaldosteronismul primar si secundar.
Reactii adverse. Hiperkaliemie, ginecomastie, virilism pilar.

Derivati pteridinici

Dintre acesti derivati fac parte triamterenul si amiloridul care isi manifesta actiunea in absenta aldsteronului. De aceea, asocierea sa cu spironolactona da efecte rapide si potentate. Nu se cunoaste exact mecanismul de actiune. Da citeva efecte adverse digestive si nervoase.

Inhibitori de ADH

Rar utilizati, mai ales in cazuri in care sunt tulburari in activitatea ADH. Actioneaza ca antagonisti ai receptorului V2 la nivelul nefronului.
Ca preparate mentionam decinina, alcaloid din familia Lythracee si demeclociclina, derivat tetraciclinic. Se mai atribuie o astfel de actiune si sarurilor de litiu. Produc diureza apoasa.
4. Diuretice care determina cresterea cantitatii filtrate de Na+ si/sau cl

Diuretice osmotice

In acest grup intra substante care odata ajunse in mediul intern determina trecerea apei din spatiul interstitial in singe determinind cresterea presiunii hidrostatice si a filtrarii glomerulare cu cresterea diurezei. In acelasi timp se opun reabsorbtiei de sodiu si clor din lumen, fapt care contribuie la sporirea efectului diuretic. Dintre substantele utilizate mentionam manitolul care este un polialcool derivat din manoza. Dupa injectare intravenoasa (dat per os nu se absoarbE), moleculele filtrate glomerular nu se mai reabsorb la nivelul tubilor, retinind echivalentul osmotic de apa. Este indicat pentru prevenirea oliguriei in soc sau pentru fortarea diurezei in intoxicatia cu salicilati si barbiturice. Scade presiunea intracraniana si intraoculara. Este contraindicat la deshidratati. Se admnistreaza 500 ml de manitol din solutia 10% putindu se repeta doza in urmatoarele 18 ore. Dintre tulburarile produse de acesta substanta mentionam posibilitatea hiperhidratarii extracelulare datorita retentiei de manitol, riscul de edem pulmonar acut, de embolie si alterarea constientei. Ureea este un diuretic cu intrebuintari clinice destul de reduse fiind utilizata doar in tratamentul edemului cerebral. Glucoza este un diuretic osmotic destul de eficace, dar are dezavantajul ca este rapid metabolizata. Se utilizeaza o solutie hipertonica de 10 20% administrata in perfuzie in tratamentul edemului cerebral, a socului si colapsului vascular.
Diuretice acidifiante
Cele mai utilizate au fost clorura de amoniu, nitratul de amoniu si l lisina clorhidrat. Sarurile de amoniu disociaza in organism iar ionul amoniu este convertit in uree si eliminat. Clorul deplaseaza bicarbonatul din sistemul tampon, fapt care duce la cresterea sa la nivel extracelular. Consecutiv acestui fapt, organismul va elimina valori crescute de clor prin filtrare glomerulara. Clorul va antrena cu el o cantitate echivalenta de ioni de sodiu si apa.
Organismul tinde sa compenseze aceasta prin eliminarea hidrogenului in locul sodiului si prin formare de amoniac pe acre l elimina sub forma de ioni de amoniu. Se realizeaza astfel o compensatie ajungindu se la eliminarea unei cantitati de clorura de amoniu egala cu cea ingerata. Aparitia unor diuretce mai eficiente le a redus utilizarea.

Cardiotonice cu actiune diuretica

Digitala si derivatii de scilla prezinta o actiune diuretica care a fost descrisa la capitolul substantelor cardiotonice.

Antidiuretice

Un antidiuretic fiziologic este vasopresina, hormon peptidic secretat de retrohipofiza. Contine in structura sa 9 aminoacizi si se administreaza fie prin prizare fie subcutanat sau intramuscular deoarece administrata per os este inactivata in tubul digestiv.
Vasopresina regleaza reabsorbtia tubulara renala a apei la nivelul tubului distal unde se fixeaza pe receptorii V2 provocind o crestere a permeabilitatii tubilor pentru apa (transmisia semnalului postreceptor V2 se realizeaza prin intermediul adenilciclazeI). Este indicata ca medicatie de substitutie in diabetul insipid. Trebuie avut in vedere faptul ca la doze mari poate determina vasoconstrictie coronariana, precipitind o criza de angina. Dintre preparatele utilizate amintim Argipresina, Tanatul de vasopresina, Retrohipofizaa pulbere si preparatele de sinteza desmopressina (Adiuretina, DesurinA) si lypressin.
In practica se mai utilizeaza inhibitori ai transportului tubular renal cu ajutorul carora se pot recupera substante organice importante pentru organism cum ar fi vitaminele, aminoacizii sau unele medicamente. Astfel, acidul paraaminohipuric ca si probenecidul actioneaza competitiv asupra transportului oprind eliminarea penicilinei si favorizind in acest fel o actiune mai prelungita a acesteia. Probenecidul si caronamida actioneaza de asemenea impiedicind reabsorbtia acidului uric din tub, fapt util in tratamentul gutei, la fel actionind si sulfinpirazona (AnturaN). Doza utilizata este de 0,5 g/zi probenecid timp de o saptamina.
Indacrinona este un agent farmacologic recent dezvoltat avind proprietati diuretice si uricozurice.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor