And in vedere ca grefele de piele libera despicata subtiri se folosesc in general la acoperirea plagilor granulare (15, 16, 26, 31), vom mentiona ca in cazul acestora se face:
- Spalare repetata a suprafetei granulare.
- Degranularea cu bisturiul, in mod cat mai uniform si, cand este posibil si necesar, pana la nivelul fascial, ceea ce permite indepartarea concomitenta a tesutului fibros constituit la baza granulatiilor.
- Orice plaga granulata trebuie considerata infectata, in general o degranulare corecta pana in tesut sanatos este suficienta cu exceptia cazurilor de contaminare cu Streptococus pyogenes si Pseudomonas aeruginosa care necesita si o terapie antibiotica asociata pentru eradicarea infectiei. Datorita secretiei unor enzime fibrinolitice acesti germeni provoaca liza rapida a grefelor (26).
- Hemostaza atenta si riguroasa, evitand pe cat posibil ligaturi numeroase, care pot determina non-aderenta grefei - se poate folosi electrocauterul bipolar, sau aplicarea locala pentru 10-l5 minute a unor comprese imbibate in ser fiziologic cald in care s-au dizolt substante hemostatice;
- Repetarea toaletei chimice.
Indicatii
Indicatia majora a grefelor de piele libera despicata este in plagile granulare (8, 10, 11, 14, 16, 38).In general se evita aplicarea grefelor de piele in zonele in care exista posibilitatea unor reinter-ventii. Sunt cazuri in care, cu toate ca se pred interventii chirurgicale iterative, se recurge totusi la aceasta metoda. Printre aceste cazuri se numara:
- pacientii foarte rstnici sau tarati;
- bolnavii socati;
- politraumatizatii.In toate aceste cazuri se recurge la plastia de piele libera care nu are, de multe ori, decat rol de baraj in scopul protejarii elementelor osoase, tendi-noase, sculo-nervoase, dar numai pana la completa echilibrare a pacientilor, cand se putea lua in considerare, in functie de necesitati, o alta modalitate de acoperire. Alegerea momentului optim pentru grefare
Plagile granulare vor fi grefate dupa detersarea escarelor, la inceputul perioadei chirugicale de evolutie a arsurilor, respectiv dupa 21 de zile.
Aplicarea grefelor
Se aplica unul langa altul pe pat degranulat fara a fi suturate, mai ales grefele foarte subtiri (18, 20, 24). Se vor evita manipularile inutile, contactul cu pielea indemna a grefelor, ca si folosirea instrumentelor in manipularea grefelor.
Pansamentul regiunilor grefateIn functie de situatia locala exista doua tehnici de pansament (10,26):
pansament inchis;
pansament deschis sau metoda expunerii la aer, care poate fi la randul ei: primara si intarziata.
Pansamentul inchis cu sau fara aplicarea unei presiuni, este folosit acolo unde se poate realiza o imobilizare corespunzatoare a zonei grefate, in special la nivelul membrelor. [Grefele toata grosimea se panseaza obligatoriu inchis, sub presiune moderata, cu sau fara tie-over (37, 38).]
Atunci cand dupa primul pansament nu se pot realiza conditii ideale de imobilizare este de preferat pansamentul deschis (22, 26, 37) care poate fi:
- expunerea precoce a grefelor, cand dupa un interl riabil (3-5 zile) in conditiile aderentei bune a grefei la pat, aceasta se poate lasa la aer grabindu-se astfel fixarea si evitandu-se miscarile de forfecare datorate pansamentului si imobilizarii.
Trebuie sa respecte cate imperative majore, labile de altfel pentru toate tipurile de grefe (3, 20, 33):
- respectarea regulilor de asepsie si antisepsie;
- este un pansament uscat;
- se aplica intai un tulle de tifon, peste care se aplica comprese ca atare sau tocatura;
- trebuie sa asigure o presiune regulata, continua si egala (18, 24, 26), care sa aplice transtul pe pat si sa se opuna interpunerii intre grefe si pat, a hematoamelor sau seroamelor, fapt ce ar avea drept rezultat decolarea si necroza grefelor;
- regiunea grefata fi imobilizata in pozitie functionala, imobilizare ce se mentine 12-l4 zile;
- primul pansament fi facut a doua zi, e-cuandu-se eventualele hematoame, seroame si excizandu-se eventualele portiuni de "over\", care prin contactul piele-piele pot facilita compromiterea
prizei prin infectie. Vor fi evitate manevrele intempestive in timpul pansamentului, care pot avea drept rezultat decolarea sau rularea grefelor (26, 38).
Conditii necesare prizei
- Stare generala apta pentru grefare, evidentiata paraclinic prin:
- nivelul proteinelor serice peste 6;
- raportul A/G cat mai aproape de unitar, in nici un caz nu mai mic de 0,3;
-
hemoglobina peste 12,5 g%;
- hematii peste 3,5 milioane.
- Pat corespunzator, respectiv:
- bine scularizat, cu tesuturi viabile sau cu granulatii normale;
- cu septicitate accepila, in orice caz fara flora hemolitica, proteolitica.In cazul plagilor infectate recente se poate proceda la excizie riguroasa asociata cu incizii largi de degajare-decompresiune, urmata de acoperire te-gumentara dupa un interl de 14-72 ore, timp necesar remiterii fenomenelor inflamatorii.
- Tehnica de executie ireprosabila
- transtul sa adere intim la pat; se vor evita puntile, spatiile libere dintre transt si pat;
- hemostaza fara repros a patului;
- asigurarea unei presiuni constante asupra grefei, conditie obligatorie pentru ca fantele limfatice sa fie deschise, fapt absolut necesar pentru hranirea in primele zile;
- pansamentul fi uniform compresiv dar nu ischemiant;
- imobilizarea este obligatorie, absenta
ei - prin miscarile de forfecare dintre pat si transt - ducand la ruperea conexiunilor sculare, ceea ce are drept rezultat non-priza transtului (17,26,33).