Se refera la priza si modificarile in timp ale grefelor.
Priza grefelor
Cuprinde:
- Procesul de revascularizare
- Procesul de reinervare.
a) Procesul de revascularizare a transtului
Se efectueaza prin penetrarea treptata a vaselor de neoformatie din pat in transt. Se recunosc 3 stadii diferite ale integrarii grefelor.
1. Stadiul plasmatic. Pana la abordarea transtului de catre vase, deci in primele 24-48 ore el se nutreste prin imbibitie (4, 20, 26).
Imediat dupa aplicarea grefei, intre ea si patul receptor se realizeaza o pelicula de fibrina si plasma care permite
nutritia grefei prin imbibitie si fixarea ei primara (. 6). Concomitent cu cresterea vaselor de neoformatie, stratul de fibrina este invadat de fibroblasti care vor transforma stratul de fibrina (22,26,38) intr-un tesut fibros puternic aderent care va siliza definitiv grefa incepand din ziua 4-a.
Actuala interpretare este aceea ca umplerea precoce a spatiilor endoteliale ale transtului cu un fluid asemanator serului (considerat inainte a fi fluid plasmatic) este acompaniata de infiltrarea hematiilor ca rezultat al anastomozelor vaselor transtului cu vasele patului, cuplata cu cresterea precoce a endoteliului patului receptor. Aceste enimente sunt probabil raspunzatoare de culoarea roz care apare ia nilul transtului in cursul primelor 12 ore dupa transtare (25). Culoarea se schimba progresiv spre rosu-violaceu la grefele vascularizate, cu resilirea circulatiei sangvine. Culoarea cianotica a unor grefe, care reflecta o oxigenare proasta a hemoglobinei, se datoreaza in principal unui flux incomplet sau inadecvat, secundar unei jene in intoarcerea noasa sau in drenajul de la transt. Cu timpul si odata cu dezvoltarea unei circulatii mai bune, culoarea devine rosu-visinie.
2. Inosculatia. Conrse si Ballantyne (14,26), au studiat prin metode histochimice si stereomicro-scopice, sursa neoformatiei vasculare si modul re-vascularizarii autogrefelor dermice subtiri, plasate pe un pat dermic si au constatat ca in ziua urmatoare transtarii, vasele sangvine din stratul profund al patului dermic prezinta dilatatii marcate si ca mugurii endoteliali care se transforma ulterior in
canale, prelungesc aceste dilatatii vasculare (19, 38).In acest interval de timp nu se poate evidentia invadarea grefei de catre vasele grefei si nici circulatie dermica in vasele grefei.
Dupa 48 ore vasele de neoformatie ale patului vascular continua invadarea patului dermic de grefare.
3. Cresterea capilarelor. Dupa 72 ore are loc o crestere progresiva, rapida a numarului ramificatiilor si lumenul vaselor de neoformatie in patul dermic si in grefa. Deci, in 3 zile grefa este revas-cularizata complet si dispune de o retea de vase dilatate ale grefei si ale patului.
Vasele sangvine originare ale grefei de piele isi mentin activitatea enzimatica o perioada de 3-5 zile dupa transtare, aceasta perioada fiind conditionata de grosimea grefei (7, 14, 22). Dupa aceasta perioada vasele degenereaza.In general, transtul se poate considera re-vascularizat incepand din ziua a 5-a; vasele se restructureaza si adapteaza functional, denind eficiente si nevulnerabile din ziua 12-l4, moment in care imobilizarea nu mai este necesara (11, 19, 20, 22, 25).
Succesiunea acestor enimente fiziologice este insa dependenta de urmatorii factori:
- patul receptor;
- tipul si calitatea grefei;
- modul de aplicare pe patul receptor.
1. Patul receptor - cu cat acesta este mai bine vascularizat cu atat potentialul de neoformatie vasculara este mai mare (7, 8, 26). Cu alte cuvinte cu cat este mai mare capacitatea unui tesut de a granula cu atat va fixa mai usor o grefa de piele. Astfel muschiul si fascia vor accepta mult mai rapid o grefa de piele decat tesutul adipos (cu exceptia fetei unde si
grasimea are o vascularizatie deosebita) (8,37). La fel cartilajul acoperit de pericon-drium, tendonul de paratenon, osul de periost va accepta o grefa, in absenta acestora priza fiind imposibila - cu exceptia entual a unor mici zone care pot fi acoperite din cinatate prin fenomenul de "punte\". O exceptie o constituie de asemenea, orbita si oasele craniului, cu conditia eliminarii cor-ticalei externe (14, 26). in ceea ce priste plagile granulate chi ele scad sansele de priza a grefei prin fibroza vasculara consecutiva inflamatiei cronice cat si datorita suprainfectiei ineviile.
2. Tipul si calitatea grefei - grosimea si zona donatoare influenteaza priza grefei. Cu cat o grefa este mai subtire, cu atat priza este mai rapida. Cu cat o grefa este mai groasa cu atat componenta dermica este mai mare iar deoarece dermul este mai putin vascularizat profund, numarul de vase disponibile pentru revascularizare este mai mic (12, 15, 22). Exceptie fac doar grefele groase recoltate de la nilul capului si gatului unde abundenta vasculara se mentine si la nilul dermului.
3. Modul de aplicare - implica realizarea celui mai bun contact dintre pat si grefa. Aceasta necesita hemostaza riguroasa, degranulare pana in tesut sanatos, fixarea grefei si imobilizarea riguroasa a zonei receptoare pentru a evita aparitia hematoa-melor sau a miscarilor de forfecare.
b) Procesul de reinervare
Este un proces continuu, mai lent decat revas-cularizarea. Se face predominant de la periferie spre centru, cu o viteza de 1 mm pe zi (8, 22, 28, 32) viteza direct proportionala cu grosimea si suprafata transtului, precum si cu calitatea vindecarii, in 1952, Ponten Bengt si Teish-Alaschia publica primele lucrari despre reinervarea grefelor de piele (8, 38). Un transt devine functional numai in momentul cand devine sensibil, respectiv cand poseda o sensibilitate de protectie care il fereste de actiunile noci ale temperaturilor crescute, si o inervatie trofica, care sa asigure, atunci cand are in componenta sa si anexe epidermice si functionalitatea acestora.In ceea ce priste ordinea in care se redobandesc diferitele tipuri de sensibilitate, senzatia dureroasa apare prima urmata de cea tactila, apoi cea termica, ultima fiind cea getativa evidentiata prin aparitia sudoratiei (11, 13, 22).
Reinervarea grefelor depinde de localizarea grefei, cel mai rapid resensibilizandu-se la nilul fetei datorita bogatiei retelei nervoase locale si la nilul degetelor. Un alt factor determinant al vitezei de inervare este dat de grosimea grefei.
Grefele toata grosimea se reineraza mai bine si mai repede decat grefele despicate de aceeasi suprafata.
Modificari in timp
1. Retractia transtului - care trebuie diferentiata de contractia imediata a grefelor ce contin elemente fibrilare (grefele despicate groase si cele toata grosimea) este un fenomen dependent de modificarile structurale de la patului receptor (19, 22). Cu cat un transt este mai subtire, cu atat el este mai incapabil de a se opune retractiei plagii, deci, in timp, cu atat el este mai mult supus retractiei conjuncti (33) a patului.
2. Modificarea culorii transtului, ale carui cauze sunt inca ipotetice. Ceea ce este cert este faptul ca grefele groase sunt mai palide sau au o culoare apropiata de a regiunii receptoare, in timp ce grefele subtiri sufera cu timpul o hiperpigmen-tare (12, 25, 30).
