Lambourile cu vascularizatie intamplatoare sunt lambouri tegumentare pediculate care nu dispun de un pedicul vascular identificabil si care nu pot fi prelevate, pentru a supravietui, decat daca se respecta un raport lungime /latime care sa nu depaseasca 2/1. Nutritia acestor lambouri este asigurata deci prin vase cu orientare intamplatoare care le
abordeaza la nivelul pediculului. in general pot fi utilizate la nivelul intregii suprafete corporale, cu anumite particularitati in functie de zona. Cele mai folosite astfel de lambouri vor fi tratate concis in continuare in functie de modalitatea in care se realizeaza acoperirea defectului:
. Transpozitie-locala sau la distanta.
. Rotatie.
. Avansare.
Lambourile de transpozitie - locale
Lambourile triunghiulare
Aceste lambouri pot fi practicate la nivelul oricarei regiuni anatomice si stau la baza asa numitei plastii in "Z\" sau cu lambouri triunghiulare incrucisate (2). Analiza stiintifica, matematica a principiilor care stau la baza acestei plastii a fost facuta de Limberg in anul 1943 in lucrarea "Bazele matematice ale plastiilor locale la suprafata corpului omenesc\" (4, 31).
Plastia locala cu lambouri triunghiulare incrucisate presupune transpunerea a doua lambouri cutanate de forma triunghiulara adiacente, unul in locul celuilalt, folosind rezervele tegumentare existente la nivelul aceleasi zone anatomice, fiind deci o plastie locala.
Pentru practicarea unei astfel de plastii sunt necesare trei incizii: una mijlocie si doua laterale. Lungimea celor trei incizii trebuie sa fie egala. Unghiurile ce se delimiteaza la cele doua extremitati ale inciziei centrale, pot fi de marime egala (lambouri triunghiulare simetrice) (. 2) sau diferita (lambouri triunghiulare asimetrice) (. 3).Incrucisarea lambourilor triunghiulare, deci trans-larea unuia in locul celuilalt realizeaza urmatoarele 3 efecte:
a) schimbul de tesuturi;
b) alungirea in directia inciziei mediane;
c) obtinerea de formatiuni conice.
Castigul in lungime prin practicarea unei plastii cu lambouri triunghiulare ce se incruciseaza este direct dependent de marimea unghiurilor si a laturilor.
Marimea unghiurilor (. 4)
Este cea care sta la baza cresterii in lungime.In cazul lambourilor simetrice, marimea unghiurilor poate varia intre 30° si 120°, cu mentiunea ca cel mai frecvent utilizate sunt cele de 60760°. Conform calculului matematic, castigul in lungime in diferite situatii este pentru uri simetrice urmatorul: 30730° = 25%; 45745° = 50%; 60760° = 75%; 75775° = 100%; 90790° = 120%.
Tensiunea dupa incrucisare este egal repartizata de o parte si de alta a urii. Aceasta
tensiune creste proportional cu cresterea unghiului. Experimental s-a constatat ca
tensiunea dupa inchiderea unei plastii de 90790° este de 10 ori mai mare decat tensiunea ce se produce prin inchiderea unei plastii de 30730°, in conditiile unei lungimi egale a laturilor urilor. De aceea, este de preferat ca o plastie de 90790° sa fie transformata intr-o plastie asociata, prin impartirea fiecarui lambou de 90° in cate doua lambouri cu unghiuri de 45°36) (. 5).
O alta modalitate de scadere a tensiunii si de minimalizare a distorsiunilor laterale este reprezentata de practicarea unei plastii cu lambouri triunghiulare simetrice multiple (. 6) sau care se constituie in asa numita plastie in "zig-zag\" sau in "W\" (. 7). Utilitatea maxima a acestei plastii este la nivelul zonelor de curbura ale fetei deoarece prin incrucisarea unui mare numar de mici triunghiuri se obtine un efect de camuflare (44).In ceea ce priveste lambourile asimetrice, marimea fiecaruia dintre cele doua unghiuri poate varia intre 30° si 120° sau chiar mai mult. Alungirea obtinuta poate fi: 30790° = 50%; 307105° = 52%; 307135° = 45%; 307150° = 40%.
Alungirea obtinuta in cazul incrucisarii a doua lambouri asimetrice se repartizeaza inegal la cele doua extremitati ale urii deoarece singurul care este mobil si pe baza caruia se realizeaza alungirea este lamboul mai mic.
Lungimea laturilor
Rata de crestere in lungime este direct proportionala cu lungimea laturilor (36). Trebuie tinut insa cont de dezavantajele unor lambouri cu latura mai mare:
. viabilitatea lambourilor scade proportional cu cresterea dimensiunii laturilor;
. cicatricile postoperatorii sunt mult mai vizibile. Alte efecte ale incrucisarii lambourilor fiind schimbul de tesuturi si obtinerea unor formatiuni conice.
Lambouri la nivelul fetei
Vascularizatia deosebit de bogata a tegumentelor fetei face ca, practic, toate lambourile prelevate sa aiba o irigatie prin vase cutanate directe.
Lambourile care vor fi descrise au fost incadrate in acest modul numai pentru faptul ca nu au un ax vascular recunoscut.
La fata, cel mai frecvent utilizat lambou de transpozitie este lamboul nazo-genian (. 8), utilizat in reconstructia piramidei nazale. Lamboul este astfel croit incat linia de sutura rezultata dupa inchiderea directa a zonei donatoare sa corespunda santului nazo-genian (30, 42). Pentru a facilita inchiderea prin sutura directa a zonei donatoare poate fi folosit un artificiu tehnic constand in excizia unui triunghi cutanat (44, 45).
O varianta a acestui lambou, utilizabila indeosebi la nivelul regiunii glabelare, este lamboul bilobat (. 9); cei doi lobuli ai lamboului sunt similari ca forma si marime. Zona donatoare poate fi inchisa prin sutura directa.
Lambouri la nivelul mainiiIn cazul unor defecte tegumentare mici sau medii la nivelul fetei dorsale a mainii se poate practica un lambou translat de vecinatate.
Presupune practicarea unui lambou rectangular cu baza proximala si cu una din laturi comuna cu defectul de acoperit. La prelevare trebuie avut grija sa se lase suficient paratenon care sa asigure priza grefei de piele libera cu care va fi acoperita zona donatoare ( modulul respectiv).
Lambouri la nivelul membrului inferior
Vascularizatia tegumentara mai redusa la nivelul membrului inferior reduce posibilitatile de folosire a unor lambouri locale, mai ales de dimensiuni mari.
Lamboul rombic
O varianta a lambourilor de transpozitie folosita si la nivelul membrului inferior este reprezentata de lamboul rombic (. 10). Realizarea acestei plastii presupune circumscrierea defectului printr-o incizie in romb cu laturile egale si unghiuri de 60 si 120 de grade si efectuarea unui lambou triunghiular adiacent cu unghiul de 60 de grade si care face cu defectul un unghi de 120 de grade (32, 34). Se poate folosi la orice nivel al membrului inferior, pentru defecte mici si cu conditia existentei unei disponibilitati tegumentare care sa permita inchiderea prin sutura directa a zonei donatoare.
Lamboul tegumentar (suprafascial) gambier cu orientare oblica sau transversala
Acest tip de lambou utilizat in trecut in plastiile de tip cross-leg, este foarte putin fiabil datorita faptului ca intretaie directia predominanta a plexurilor arteriale si pentru ca intrerupe principala sursa de vascularizatie a tegumentelor gambei - perfo-rantele fasciocutane (. 11).
Lambouri tare
Ele pot fi folosite numai in acoperirea unor defecte de mica intindere.
Sub forma pediculata, de transpozitie, necesita de obicei o prealabila antrenare. Cea mai justa utilizare pare sa fie cea sub forma de lambouri bi-pediculate care, de altfel, isi conserva mai bine sensibilitatea, fapt esential pentru regiunea tara (. 12).
Lambourile de transpozitie - la distanta
Lambourile tegumentare pediculate abdominale sl toracice (exceptandu-le pe cele cu circulatie axiala)
Aceste lambouri, in a caror structura regasim epidermul, dermul si tesut conjunctiv-adipos subcutanat, sunt reprezentate de arii tegumentare prelevate dintr-o zona aflata la distanta de zona receptoare si care isi pastreaza conexiunile cu zona donatoare, pentru un interval variabil de timp (2-3 saptamani) printr-una din laturile sale - pediculul lamboului (4).
Prelevarea acestor lambouri trebuie sa tina cont de cativa factori, printre care:
. raportul intre lungimea si latimea lamboului sa nu depaseasca 2-3/1;
. raportul dintre grosimea si latimea lamboului sa nu depaseasca 1/10;
. croirea lor se va face cu axul lung paralel cu principalele axe vasculare ale regiunii, dar in nici un caz cu pediculul spre linia mediana (. 11).
Unul din inconvenientele acestui tip de plastie este reprezentat de defectul tegumentar restant la nivelul zonei donatoare, pentru a carui depasire s-au imaginat o serie de procedee (14, 32).
Lambourile pediculate pot fi directe si indirecte.
Lambouri pediculate directe (lambouri plate, lambouri de tip italian)
Reprezinta o metoda frecvent utilizata pentru acoperirea defectelor de parti moi de la nivelul membrului superior.
Metoda presupune croirea unui lambou pedi-culat incluzand si aplicarea sa la nivelul unui defect tegumentar de la nivelul membrului superior. Sectionarea pediculului nutritiv al lamboului se practica la minimum 14 zile de la croire si aplicare. Zona donatoare a lamboului se inchide prin sutura directa sau prin plastie cu piele libera despicata (9, 17).
Lambouri pediculate indirecte
(Plastia cu lambou tubular)
Aceasta metoda, descrisa de Gillies si Filatov, in anii 1917 este o procedura ce presupune mai multe etape intermediare dar care poate mobiliza mari cantitati de tesut ce pot fi transportate la o zona receptoare din orice parte a corpului. Procedeul necesita mai multe etape chirurgicale (16, 32).
Prima etapa consta in croirea unui lambou te-gumentar patrulater ce ramane atasat la cele doua extremitati ale axului sau lung, care reprezinta pe-diculii nutritivi. Raportul dintre lungimea si latimea lamboului trebuie sa fie cuprins intre 2/1-3/1. Pentru a asigura o viabilitate sigura lamboului este de preferat ca pediculii sai nutritivi sa se afle la nivelul unei zone recunoscute a avea o buna vas-cularizatie tegumentara (9). inchiderea zonei donatoare se face de obicei prin sutura directa (39).In cazul lambourilor acute se practica la nivelul pediculului lamboului o plastie cu lambouri triunghiulare asimetrice (DE=EF=BD/2; unghiul D=120°; unghiul E=60°) care pe de o parte va permite tu-bulizarea, iar pe de alta parte - prin aport tegu-mentar la nivelul patului - va permite inchiderea prin sutura directa a zonei donatoare (. 13).
Pentru tubulizarea unui lambou Filatov bipedicu-lat se croiesc lambouri ale caror laturi si unghiuri respecta aceleasi reguli ca in cazul lamboului Filatov acut, dar la ambele extremitati: fie la nivelul unghiurilor de pe aceeasi parte a lamboului, fie la unghiurile opuse.In ambele situatii se realizeaza:
. posibilitatea tubulizarii lamboului;
. posibilitatea inchiderii zonei donatoare prin sutura directa;
. decalarea liniilor de sutura de la nivelul patului si lamboului, care vor fi paralele sau in "X\", venind deci in contact intr-un singur punct.
Acest lambou poate fi folosit sub doua forme:
1. Lamboul Filatov acut, care este un lambou tubular cu un singur pedicul nutritiv, extremitatea opusa fiind aplicata direct la nivelul zonei receptoare. Acest lambou este folosit indeosebi in urgenta, la acoperirea unor degete cu avulsii te-gumentare circulare (11, 33).
2. Lamboul Filatov bipediculat, deci cu doi pediculi nutritivi, la care sunt necesare urmatoarele etape (32):
. croirea si tubulizarea lamboului;
. antrenarea prin pensare progresiv crescuta din punct de vedere al timpului la nivelul extremitatii care va fi prima sectionata;
. sectionarea extremitatii pensate si aplicarea ei la nivelul unei gazde intermediare (cel mai des folosita este regiunea acherei anatomice);
. antrenarea prin pensare progresiva a pediculului restant;
. sectionarea acestuia, urmata de etalarea si aplicarea lamboului la nivelul zonei receptoare;
. sectionarea pediculului nutritiv de la nivelul gazdei intermediare.
Printre limitele acestei metode se numara dificultatile ridicate de folosirea sa la pacientii obezi, batrani si artritici. Pacientii obezi necesita o sub-tiere a stratului conjunctiv-adipos pentru a fi posibila tubulizarea, ceea ce creste riscul afectarii vas-cularizatiei lamboului si al sangerarilor postoperatorii ce pot determina hematoame sau extravazari la nivelul tesutului adipos restant. Pacientii batrani cu afectiuni vasculare periferice pot fi de asemenea expusi la mari riscuri.
Pozitiile uneori incomode ale celei de-a treia etape contraindica aceasta metoda la batranii cu modificari artritice.
Un mare dezavantaj al acestei metode este reprezentat de timpul lung necesitat - minimum 3 luni - ceea ce are mare importanta din punct de vedere economic.
Lambouri de rotatie
Au fost descrise la generalitati despre lambouri. in general sunt putin folosite necesitand tesuturi laxe si o decolare tegumentara mare pentru acoperirea unui defect relativ mic
Lambouri de avansare
Desenul clasic pentru un lambou de avansare este lamboul rectangular (. 14); mobilizarea acestui lambou dupa decolare este facilitata prin asocierea a cate unui triunghi Burow de fiecare parte a bazei lamboului. Sub aceasta forma rectangulara insa lambourile pot fi foarte putin folosite la fata deoarece prima cerinta la nivelul acestei regiuni anatomice este de a masca pe cat posibil liniile de incizie in pliurile naturale ale fetei.
Un exemplu de adaptare a acestui tip de lambou la fata este lamboul de avansare al tegumentelor faciale (28, 46) pentru a acoperi un defect la nivelul piramidei nazale (30, 41).
O varianta a lambourilor de avansare este reprezentata de lambourile pe pedicul subcutanat. Ele sunt insule tegumentare de diverse forme si dimensiuni a caror unica legatura cu zona donatoare este reprezentata de un pedicul adipos subcutanat central sau lateral.
Din punct de vedere tehnic, in varianta obisnuita se practica o incizie in "V cu deschiderea comuna cu una din laturile defectului si, dupa intreruperea partiala sau totala a conexiunilor tisulare laterale, lamboul ramanand conectat la zona donatoare numai prin partea sa profunda, lamboul rezultat este avansat si suturat la defect. Defectul restant la nivelul apexului se sutureaza direct, astfel ca rezulta forma literei "Y\". De aici si numele acestei plastii de avansare in "Y\".
