Tratamentul conservator
Dupuytren insusi sugera posibilitatea unor proceduri terapeutice nechirurgicale.
De-a lungul timpului, s-a incercat tratamentul cu dirse substante sau proceduri (DMSO, Tiopronin, Delta - Testolactone, Allopurinol, Superoxid dismu-taza, topice steroidice, ultrasunete, Rx ), nici una dintre ele nedodindu-se insa a fi eficiente (10). in ceea ce priste injectarea locala de steroizi, se pare ca aceasta ar intarzia evolutia bolii.
O alta procedura incercata a fost tractiunea scheletica, care poate desfiinta o contractura sera; daca tractiunea nu este insa asociata cu extirparea fasciei afectate, contractura recidiaza (Messina, citat de 10).In 1994, Pittet si colaboratorii (54), au obtinut un grad moderat de reducere a leziunilor prin injectare de gama-interferon la nilul nodulilor.In 1997 Rayan si colaboratorii, in urma studiilor in vitro, raporteaza faptul ca blocantii canalelor de calciu reduc contractia fibroblastica (55).
Rezultatele obtinute prin folosirea in vitro a 5-fluorouracilului par sa sugereze ca acesta ar putea fi utilizat atat ca tratament conservator, cu efect potential in reducerea sau chiar prenirea contracturii (56), cat si ca tratament adjuvant post-operator, in derea reducerii ratei de recidiva (57).
Badalamente si Hurst raporteaza in 1998, bune rezultate, atat imediat cat si la distanta, dupa injectarea locala de colagenaza clostridiana (58).
Gasirea unor antagonisti ai factorilor de crestere, ca si ingineria genetica, ar putea reprezenta viitoare arme terapeutice nechirurgicale (10).
Tratamentul chirurgical
Tactica si tehnica chirurgicala adecvata, alaturi de progresele in imobilizarea si terapia postoperatorie a mainii sunt factori care au contribuit la ameliorarea considerabila a rezultatelor (10, 59).
Indicatia chirurgicala
Prezenta numai a unui nodul palmar sau/si digital nu reprezinta o indicatie chirurgicala decat atunci cand se asociaza si durerea (9, 10).
Aparitia contracturii la nilul AMF are indicatie chirurgicala la valori mai mari de 30 grade.
Contractura AIFP are indicatie chirurgicala numai in faza de debut, deoarece in evolutie apare o scurtare a structurilor capsulare din jurul articulatiei, care nu mai permite obtinerea unei extensii complete (9,60); in plus, se pare ca pozitia prelungita in flexie a acestei articulatii afecteaza cartilajul articular al suprafetei dorsale neutilizate a capului falangei proximale, ceea ce face imposibila extensia completa (61).
O alta indicatie chfrurgicala o au cazurile prezentand ombilicari tegumentare predispuse la macerare (9).
Procedee chirurgicaleIn ificarea interntiei chirurgicale trebuie avute in dere trei elemente principale (10):
- incizia, care poate fi transrsala, longitudinala, oblic-longitudinala; in toate aceste entualitati, ea poate fi asociata cu plastii locale cu lam-bouri triunghiulare;
- abordarea fasciei, respectiv incizarea sau excizia ei partiala sau completa;
- inchiderea plagii, care poate fi realizata prin sutura directa sau/si grefare cu piele libera despicata sau toata grosimea; se poate adopta si tehnica deschisa, respectiv la neinchiderea plagilor, a caror vindecare este asistata per secundam.
a) Incizia
- transrsala (. 8A), care a fost descrisa de Mc Cash, citat de McFarlane (9) si care, de regula, se intinde pe intreaga latime a palmei, unind extremitatea ulnara a pliului palmar distal cu extremitatea radiala a pliului palmar proximal; in formele mai putin extinse ale bolii, incizia poate fi mai scurta, centrata pe 1-2 raze digitale. Acest tip de incizie ofera un larg abord care permite excizia majoritatii aponevrozei palmare. Incizii transrsale pot fi practicate si la nilul degetelor (. 8B), de regula la nilul pliurilor de flexie MF sau/si IFP, dar abordul este dificil si nu permite decat o excizie partiala a aponevrozei.
- longitudinala (. 9), care este cel mai frecnt utilizata; aceasta incizie se practica de obicei supraiacent corzilor aponevrotice. Incizia poate fi continua, cand intercepteaza pliurile de flexie (. 9A) (9), sau discontinua, cu respectarea acestora (. 9B) (Mclndol citat de 9).
Atat inciziile transrsale cat si, mai ales, cele longitudinale se asociaza frecnt cu plastii locale cu Iambouri triunghiulare, ceea ce permite o expunere mai larga si preintampina aparitia unor bride cicatriciale retractile (. 10).
- o incizie particulara este cea practicata la nilul policelului si spatiului I comisural, care este in forma de T si asociaza plastia cu Iambouri triunghiulare incrucisate (. 11) (9).
- incizia cu orientare oblic-longitudinala, asociind multiple plastii in Y-V si la extremitati, plastii cu Iambouri triunghiulare, ofera un larg abord si poate corecta retractiile tegumentare mici si medii (. 12) (62).
- incizia in zig-zag, ale carei segmente unesc extremitatile opuse ale pliurilor de flexie, care este foarte utila in cazurile de contractura medie (. 13).
b) Abordarea fascieiIn ceea ce priste aponevroza, abordarea ei este in functie de gradul si intinderea afectarii.
- Fasciotomia. Aceasta procedura, constand in simpla sectionare a aponevrozei afectate, poate fi practicata subcutanat sau prin mici incizii tegumentare. Printre avantajele metodei se numara simplitatea tehnica,
stresul minim pentru pacient,
absenta morbiditatii postoperatorii (9). Rezultatele cele mai bune se obtin in cazurile de afectare a unei singure raze digitale si in prezenta numai a contracturii la nilul AMF (63, 64). Deoarece rezultatele la distanta sunt nesatisfacatoare (activitatea celulara care genereaza contractura este difuza, fiind prezenta nu numai in
nodulii si corzile deja existente), acest procedeu chirurgical are indicatii restranse la pacientii care nu pot tolera un procedeu extensiv (varstnici peste 65 ani cu afectiuni sistemice) (9, 16).
- Fasciectomia regionala, presupune excizia aponevrozei palmare si digitale modificate patologic. Constituie un compromis rezonabil intre excizia aponevrozei in intregime si simpla fasciotomie sau excizare a nodulului (9). Printre indicatiile acestei metode se numara afectarea in grad mediu a aponevrozei la pacienti fara diateza ca si la cei cu risc crescut de recidiva (2). Avand insa in dere patogenia bolii, riscul de progresie al afectiunii la nilul aponevrozei este relativ mare (9).
- Fasciectomia radicala, consta in excizia atat a aponevrozei deja afectate cat si a celei inca aparent indemne; aceasta excizie intereseaza aponevroza palmara si digitala, la nilul palmei extin-zandu-se si la nilul prelungirilor aponevrotice septale. Indicatia acestui tip de recidiva deriva din constatarea marelui numar de recidi, peste 50% din cazuri, mai ales la tineri si la cei facand parte din anumite categorii predispozante (epilepsie, diabet,
alcoolism etc.) (17, 31, 65). Marele dezavantaj al acestei metode este reprezentat de aparitia, aproape in toate cazurile, a unui hematom in dirse grade, care poate sta la baza unor complicatii (necroza tegumentara, infectie, edem cronic etc.) (9).
- Dermofasciectomia, consta in excizia in bloc a aponevrozei patologice si a tegumentelor supraia-cente, urmata de acoperirea defectului restant cu piele libera toata grosimea (9, 17, 65). Indicatia acestui tip de operati este indeosebi la pacientii cu recidi postoperatorii, dar si la cei cu afectare primara facand parte din anumite categorii (varsta mai mica de 40 de ani, istoric familial, prezenta tumefactiilor digitale dorsale sau a nodulilor tari, afectare extensiva bilaterala a mainilor) (9, 17, 66). in ciuda constatarilor lui Hueston (17), Tonkin si colab. (65), Brotherston si colab. (67), Hali si colab. (68), referitor la numarul mic al recidilor dupa acest tip de procedeu, McFarlane (9) are rezer in folosirea lui, datorita urmatoarelor considerente:
