Plagile toracice pot fi penetrante sau nepenetrante.
Etiologie
Din punct de vedere etiologic plagile penetrante ale toracelui pot fi produse ca urmare a agresiunilor sau accidental.In plagile toracice penetrante pot fi interesate oricare dintre organele intratoracice (cord, vase mari, pulmoni, diafragm etc). Se pot clasifica in plagi pleuro-pulmonare si plagi ale organelor mediastinale (ultimele vor fi discutate la modulele respective).
Plagile pleuro-pulmonare
a. Plagile nepenetrante
Sunt produse de variati agenti vulneranti. Reprezinta lezarea peretelui toracic fara interesarea pleurei. Diagnosticul acestora este comun pentru plagile superficiale. Pot fi simple sau complexe (cu decolari si asocieri lezionale la nivel parietal). Plagile nepenetrante beneficiaza de tratamentul specific plagilor superficiale. in acest context profilaxia infectiei si in special a celei tetanice se impune.
b. Plagile penetrante
Sunt plagile toracice interesand pleura (parietala/ viscerala) cu sau fara afectarea celorlalte viscere toracice (in special pulmonul).
Etiopatogenie
Plagile pleuro-pulmonare pot fi produse de o mare varietate de agenti vulneranti (arme albe, arme de foc, explozii etc.) aspectul lor fiind extrem de divers, de la perforatii simple pana la plagi cu pierdere tisulara mare. Plagile toracice reprezinta in
medie, 30-35% din traumatismele toracice. Se descriu plagi penetrante cu torace inchis (dupa extragerea agentului vulnerant traiectul se inchide spontan datorita caracteristicilor anatomice ale peretelui toracic si, in special datorita orientarii caracteristice a musculaturii intercostale) si plagi penetrante cu torace deschis la care comunicarea cu exteriorul este larga si permanenta. Leziunile pleuro-pulmonare din plagile toracice pot fi: pneumotoraxul, hemoto-raxul sau asocieri ale celor doua si, respectiplagile pulmonare propriu-zise.
FiziopatologieIn cazul plagilor toracice deschise aerul atmosferic patrunde liber in pleura determinand pneumo-torax deschis cu colabarea pulmonului si
insuficienta respiratorie rapid progresiva. in anumite situatii, plamanul apare la nivelul plagii (caracteristica fiind traumatopneea) situatie extrem de grava necesitand interventie de urgenta. Ventilatia este in mod sever compromisa, putand ajunge chiar la asfixie. Exista situatii in care plaga pleuro-pulmonara are efect de valva (se admite efectul de valva si la nivel parietal), ceea ce conduce la un pneumotorax sufocant.
O consecinta de mare gravitate in plagile toracice este embolia gazoasa (6, 26, 39). Folosirea ventilatiei cu presiune pozitiva la acesti bolnavi trebuie recomandata cu precautie (in special la cei cu hemoptizie).
Pneumotoraxul si/sau hemotoraxul, frecvent in asociere (hemopneumotorax) reprezinta consecintele cele mai frecvente ale plagilor toracice penetrante.
Diagnostic
Diagnosticul in urgentele traumatologice impune asocierea masurilor terapeutice concomitente conform algoritmilor cunoscuti (Airway and Cervical Spine Control, Breathe, Circulation and Hemmorrhage Control - controlul cailor aeriene si posibilelor leziuni ale coloanei cervicale, asigurarea respiratiei, con-trolul hemodinamic si al
hemoragiilor asociate) in raport de statusul bolnavului traumatizat.
Examenul clinic poate releva la cei cu plagi toracice penetrante:
- la inspectie: ,
. Prezenta plagii (uneori cu pierdere de substanta, ceea ce impune imediata acoperire a acesteia). in anumite situatii cu pierdere mare de substanta parietala apare traumatopneea cu insuficienta respiratorie extrem de grava (plamanul apare la nivelul plagii).
. Cianoza.
. Dispnee (tahipnee, bradipnee etc).
. Jugulare turgescente (in pneumotorax sau tam-ponada cardiaca).
. in plagile prin arme de foc se cauta orificiul de iesire (se poate aprecia si traiectul proiectilului in acest fel).
- la auscultatie:
. Absenta murmurului cular ridica suspiciunea unui pneumotorax sau hemotorax.
Examenul
radiologie de urgenta poate evidentia un pneumotorax sau hemotorax. in caz de insilitate hemodinamica sau soc examenul radiologie se executa in sala de operatie sau se apeleaza la
punctia toracica. Si ecografia este o investigatie utila in depistarea hemotoraxului.
Clasificarea plagilor prin arme de foc se recomanda a fi facuta dupa sistematizarea data de "Crucea Rosie Internationala\" avand aplicabilitate generala (3). Se estimeaza mai multi parametri (sunt valabili si in cazul plagilor toracice) si anume:
Orificiul de intrare (E) - se masoara in centimetri diametrul maxim al acestuia.
Orificiul de iesire (X) - diametrul maxim in centimetri (0 daca lipseste).
Cavitatea (C)
Co - mai mica de doua degete.
C1 - mai mare de doua degete.
Fractura (F)
Fo - fara fractura.
F, - fractura simpla sau cominutie minima.
F2 - cominutie importanta.
Structuri vitale afectate (V)
Vo - nu.
V, - da.
Fragment metalic (M)
Mo - nu.
M, - unic fragment.
M2 - fragmente multiple.
Pe baza acestor elemente plagile prin arme de foc se clasifica in urmatoarele grade:
Gradul 1 - plaga penetranta mica.
Gradul 2 - plaga cu cavitate, dar E si X sub 10 cm.
Gradul 3 - ca mai sus, dar cu E sau/si X mai mari de 10 cm.
La acestea se adauga parametri F, V si M.
Masuri de urgenta:
. Se evalueaza statusul respirator si cardiac conform algoritmului de resuscitare.
. O plaga penetranta se sutureaza de urgenta pentru a inchide comunicarea cavitatii pleurale cu exteriorul (in conditii neadecvate, in teren se poate oblitera temporar orificiul cu comprese sau, si mai bine, cand exista cu pelicule transparente adezive cum este de exemplu Op-siteŽ fixandu-se numai in 3 colturi pentru a evita transformarea in pneumotorax sufocant) evitand astfel pneumotoraxul deschis.
. Nu se indeparteaza agentul vulnerant din plaga (ex. cutit) decat in sala de operatie.
. in pneumotoraxul sufocant se insereaza imediat un ac gros in spatiul 3 intercostal pe linia me-dioclaviculara in scopul decomprimarii. Evacuarea de aer sub presiune confirma diagnosticul realizand si o decomprimare partiala.
. Se instaleaza un tub de pleurostomie cand exista pneumotorax sau hemotorax.
. Se silesc liniile venoase.
. Mentinerea insilitatii hemodinamice este, de asemenea, indicatie de toracotomie in contextul inexistentei altor leziuni.
. Daca starea clinica este sila se poate executa radiografia toracica, ce evidentiaza pneumotoraxul sau hemotoraxul.
Tratament
Se sutureaza plaga de urgenta, respectand regulile cunoscute. in pneumotorax tratamentul este chirurgical de urgenta si consta in pleurostomie. Aceasta se executa azi cu trocare speciale sub anestezie locala in spatiul 5 intercostal pe linia medio-axilara sau cea posterioara (sub aceasta limita, mai ales in contextul traumatismelor, exista riscul lezarii diafragmului). Drenajul pleural se poate face in mod activ13 sau pasica drenaj inchis (Beclaire-Bulau) (14).
Daca pierderea aerului se mentine exista probabil o leziune traheo-bronsica pentru care se va executa bronhoscopie in scop diagnostic. Daca se confirma, aceasta se va rezolva prin toracotomie la fel ca si in situatia unor plagi pulmonare severe cu interesare de vase pulmonare majore. Doar in aceste situatii se poate pune problema efectuarii unei rezectii pulmonare, dar acestea sunt grevate de o mortalitate mare (sunt insa rar necesare).In hemotorax rezolvarea este, din punct de vedere tehnic, identica, pleurostomia fiind de obicei suficienta. Urmarirea drenajului pleural imediat dupa executarea manevrei este obligatorie. Daca hemoragia pleurala este masiva (peste 1000 ml) sau continua (peste 200 ml/ora timp de 2-3 ore) se impune toracotomia. Neevacuarea corecta a hemotoraxului poate conduce la infectarea acestuia cu aparitia piotoraxului. O alta modalitate nefavorabila de evolutie a unui hemotorax o constituie organizarea acestuia cu aparitia fibrotoraxului si
insuficienta respiratorie restrictiva. Ambele situatii impun toracotomia pentru rezolvare. Antibioterapia este obligatorie in plagile toracice penetrante. Modern se utilizeaza cefalosporinele.
Masuri diagnostice si terapeutice ulterioare
Dupa rezolvarea leziunilor in cadrul resuscitarii si manevrelor prezentate anterior, bolnavul este reexaminat (reevaluarea secundara). in cazul leziunilor penetrante sub nivelul coastei a 5-a trebuie suspicionata posibila asociere de leziuni ale dia-fragmului si, eventual, ale organelor abdominale adiacente (stomac, splina, colon, ficat). Tratamentul antibiotic se asociaza intotdeauna. Monitorizarea drenajului pleural este obligatorie. Examenul clinic ca si cel radiologie repetat confirma evolutia favorabila a leziunilor si reexpansionarea pulmonului. Renuntarea la drenajul pleural se face in raport de evolutia clinica si radiologica. in prealabil se testeaza toleranta bolnavului prin pensarea tubului de pleurostomie.
Evaluarea plagilor toracice se face in raport si concomitent cu masurile de resuscitare impuse de evaluarea primara si secundara a traumatizatului. Prezentam mai jos un algoritm de evaluare si tratament in plagile toracice inclusicu leziuni cardio-pericardice:
