Etiologie si sistematizare
Sunt rezultatul accidentelor rutiere (mecanism de decelerare), loviturilor directe sau compresiunii (strivire).
Sunt mai frecnte decat plagile, dar nu necesita intotdeauna interntia chirurgicala. in cadrul contuziilor toracice se pot intalni dirse leziuni asociate sau singulare ale organelor intratoracice, dar si ale unor viscere intraperitoneale. in cazul contuziilor toracice pot aparea:
. Leziuni ale peretelui toracic care pot fi:
- fara leziuni scheletice (echimoze, escoriatii, contuzii, hematoame, seroame de tip Morell-Lavalee);
- cu leziuni ale scheletului (fracturi, disjunctii etc).
. Leziuni pleuro-pulmonare.
. Leziuni ale cordului, vaselor mari si ale altor organe mediastinale (traheo-bronsice, esofagiene, ale canalului toracic).
. Leziuni diafragmatice3 unice sau asociate.
Fiziopatologie
Insuficienta respiratorie acuta reprezinta cea mai frecnta tulburare fiziopatologica intalnita in traumatismele toracice. Cauzele principale de
insuficienta respiratorie posttraumatica sunt reprezentate de afectarea uneia sau mai multor elemente dintre urmatoarele:
. Mecanica ntilatorie.
. Dezechilibrul ntilatie/perfuzie.
. Hipontilatia (de ex. spatiul mort patologic sau miscarea pendulara din volet).
. Afectarea transportului la nil alolo-capilar (atat prin afectarea permeabilitatii membranei alolo-capilare cat si indirect prin
anemia secundara frecnt prezenta la bolnavii politraumatizati).
Leziunile toracice se acompaniaza de
durere care, in acest caz, interfereaza cu efortul respirator conducand la respiratii superficiale, tahipnee si hipo-ntilatie, cresterea spatiului mort. Toate acestea determina scaderea eficacitatii mecanismului de evacuare a secretiilor traheo-bronsice cu risc crescut de infectie bronho-pulmonara. Controlul durerii ramane un pivot important al terapiei. Se poate adauga modificarea compliantei pulmonare care apare in hemo- sau pneumotorax, dar mai ales in ARDS4 (sindromul de detresa respiratorie a adultului).
Modificarea cea mai importanta a mecanicii ntilatorii apare in voletul costal (miscarea paradoxala - in inspir cand presiunea intrapleurala este negativa, voletul are miscare inrsa fata de restul peretelui toracic si, de asemenea in expir) conducand la hipontilatie. Balansul mediastinal contribuie la aceasta decompensare respiratorie si afecteaza si circulatia sangvina de intoarcere. Desi azi nu mai este acceptata complet ca factor determinant al insuficientei respiratorii traumatice in voletul costal, miscarea pendulara a aerului dinspre plamanul homo-lateral spre cel sanatos in inspir si inrs in expir contribuie la decompensarea respiratorie a bolnavului.
Dezechilibrul dintre ntilatie si perfuzie poate fi determinat de prezenta revarsatului lichidian (hemo-torax) sau pneumotoraxului. Cand un lob intreg este colabat se produce si efectul de sunt dreapta-stanga cu accentuarea hipoxiei.In cazul contuziei pulmonare, hematomului pulmonar sau sindromului de detresa respiratorie este alterata membrana alolo-capilara si implicit transferul gazelor la acest nil. Rezultatul il constituie hipoxia si hipercarbia evidentiabile prin analiza gazelor sangvine.
Un corolar comun traumatismelor toracice este afectarea aparatului circulator. Astfel, cordul poate fi afectat in mod direct de actiunea agentului vulnerant fie in plagi, fie in contuzii, dar si indirect ca in cazul sindromului de compresiune intrapleurala din revarsatele sangvine sau acumularile gazoase. Acestea interfereaza in principal cu circulatia sangvina de intoarcere precum si prin ineficienta mecanismelor de adaptare ale cordului la noua situatie. De asemenea pierderile sangvine sunt frecnt importante, ceea ce explica socul hipovolemic prezent la acesti bolnavi si anemia coexistenta care agraaza mai mult hipoxia deja prezenta.
O situatie de gravitate deosebita este embo-lismul gazos, care poate aparea in traumatismele toracice inchise sau deschise conducand adesea la deces (6).
DiagnosticIn cadrul diagnosticului contuziilor toracice, examenul clinic reprezinta cheia de bolta a diagnosticului. in majoritatea cazurilor se intrepatrunde cu elementele de resuscitare, abordarea de urgenta impunand o anumita ordine de evaluare si sustinere concomitenta a functiilor vitale.
Examenul clinic
Anamneza, cand poate fi obtinuta, furnizeaza elemente importante cu privire la mecanismul lezional si implicit cu privire la posibilele leziuni.In cadrul evaluarii primare, la inspectie se aplica algoritmul priste-asculta-simte5 respiratia bolnavului (se poate remarca absenta respiratiilor, dispneea, tahipneea, se cauta entualele deformari cervicale), prezenta jugularelor turgescente (semnul apare in tamponada cardiaca, dar si in pneumotoraxul sufocant). Se urmaresc ampliatiile respiratorii (exista sau nu efort respirator), entuale deformari ale cutiei toracice sau prezenta miscarii paradoxale in cazul voletului costal. Se poate constata uneori o masca echimotica, care este caracteristica prezentei hemoragiei sclero-corneene (semnul Morestin) si retiniene, fiind rezultatul compresiunii violente a toracelui cu cresterea presiunii noase in sistemul cav superior si ruptura capilarelor in acest teritoriu.
La palpare se cauta durerea in punct fix, crac-mentele osoase (fracturi costale) si crepitatiile gazoase (emfizem subcutanat). Ultimele denota o leziune pleuro-pulmonara asociata, o leziune traheo-bronsica sau esofagiana (emfizem mediastinal).
Percutia poate releva prezenta matitatii (revarsat lichidian) sau a hipersonoritatii (pneumotorax), dar este mai putin aplicabila si fiabila in urgenta.
La auscultatie (dificila si datorita prezentei emfi-zemului subcutanat atunci cand exista) se poate constata absenta murmurului cular sau prezenta de raluri bronsice necaracteristice.
Diagnostic paraclinic
Examenele de laborator vor evidentia posibila pierdere sangvina (anemie). Gazele sangvine se vor face cu predilectie in raport de datele clinice ale bolnavului, acestea permitand evidentierea si silirea gradului insuficientei respiratorii. Totodata, aceste masuratori repetate pot determina recurgerea la suportul ntilatiei mecanice in dirse variante (cu presiune expiratorie pozitiva, respiratie asistata etc). Examenele radiologice clasice includ radiografia si radioscopia toracica. in contextul bolnavului poli-traumatizat radiografia toracica este obligatorie. Acestea evidentiaza fracturile costale, sternale, clavicu-lare sau ale omoplatului, revarsatele pleurale (hemo-toraxul), deplasarea mediastinului, pneumo-media-stinul (. 4), hemopericardul, largirea bazei cordului in leziunile vaselor mari (Atentie: emfizemul subcutanat ascunde pneumotoraxul la examenul radiologie!).
Tomografia computerizata se poate efectua daca bolnavul este echilibrat hemodinamic. Este extrem de utila in evidentierea contuziilor pulmonare sau hematomului pulmonar, in diagnosticul leziunilor dia-fragmatice, dar permite si urmarirea in dinamica a leziunilor pulmonare (35, 36).
Tomografia computerizata cu scaner spiral aduce un plus de informatie de mare acuratete in traumatismele toracice avand si o viteza mai mare de achizitie a imaginilor. Este o metoda utilizata cu predilectie in politraumatisme.
Rezonanta magnetica nucleara nu are, deocamdata, utilitate deosebita in traumatismele toracice.
Ultrasongrafia poate fi utila in depistarea revarsatelor pleurale posttraumatice (bine executata este chiar mai sensibila decat radiografia toracica). Aceasta metoda instigationala este adesea folosita in screening-u\\ politraumatizatilor (17). Metoda are indicatie mai ales in evaluarea cardiaca (tam-ponada pericardica, contuzie etc. 29)
Electrocardiograma evidentiaza semnele de afectare miocardica (contuzie, infarct posttraumatic etc.) sau de tamponada cardiaca.
Angiografia se indica atunci cand exista, de la debut suspiciunea de leziuni ale vaselor mari sau la interval, cand se constata leziuni vasculare post-traumatice evoluti (fistule arterio-noase, pseudo-aevrisme etc.) fiind posibila si o interntie terapeutica pe cale angiografica (embolizare) (23).
Toracoscopia este o metoda reactualizata in contextul dezvoltarii tehnologice actuale. Aplicabilitatea acesteia in traumatismele toracice este in studiu, in cazul utilizarii ntilatiei separate a celor doi pulmoni, metoda permite si rezolvarea unor leziuni traumatice toracice sau a complicatiilor acestora (empiemul) fie in context toracoscopic, fie ca o varianta videoasistata (27, 31).
Masuri de urgentaIn cadrul algoritmului de resuscitare in traumatisme asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii impune evacuarea secretiilor cavitatii bucale si apoi asigurarea respiratiei in raport de prezenta sau absenta acestora (respiratie gura-la-gura sau intubatie si ntilatie cu balon Ruben). Se executa de urgenta traheostomia in obstructiile de cai aeriene superioare6 (de ex. fractura de laringe, corpi straini, fracturi de masiv facial), pleurostomia pentru pneumo-torax sau hemotorax cu monitorizarea drenajului pleural (in pneumotoraxul sufocant inserarea unui ac gros in spatiul 3 intercostal pe linia medioclavi-culara ajuta la diagnostic - aerul iese sub presiune - si are efect terapeutic pana la realizarea pleuro-stomiei - 10, 26), pericardiocenteza in suspiciunea de tamponada cardiaca, respectiv silizarea temporara si apoi definitiva a voletului costal (externa sau pneumatica interna prin intubatie). in cazul plagilor toracice deschise cu traumatopnee este salvatoare acoperirea acestora. Emfizemul subcutanat nu necesita un tratament aparte, ci rezolvarea leziunilor de origine. Terapia specifica diferitelor leziuni se va discuta la modulele respecti.
