Tratamentul bronsiectaziilor este profilactic si curativ (medical si chirurgical).
Tratamentul profilactic
Profilaxia bronsiectaziilor este cuprinzatoare si operanta. Profilaxia bronsiectaziilor congenitale in-
cepe cu femeia gravida, care va fi ferita de boli infecto-contagioase, iradieri si medicamente terato-gene. Nou-nascutul trebuie examinat complet avand in vedere permanent faptul ca orice malformatie osoasa, cardiaca, renala, se poate asocia cu bronsiectazia.In copilarie trebuie avute in vedere urmatoarele:
- importanta vaccinarilor profilactice: antirujeoli-ca, antipertussis, antigripala, BCG;
- vaccinarile polimicrobiene orale cu Broncho-Vaxom si parenterale cu Bronhodin;
- tratamentul corect si energic al complicatiilor bronhopulmonare ale rujeolei, gripei, tusei convulsive;
- profilaxia si terapia tuberculozei, indeosebi a primoinfectiilor cu adenopatie traheobronsica; vaccinarea si revaccinarea cu B.C.G. este esentiala;
- asanarea focarelor infectioase rinofaringiene si bucale, care are si rolul de a evita bronho-pneumopatiile aspirative;
- chimioprofilaxia cu antibiotice cu spectru larg administrate pe toata durata sezonului rece a dat rezultate controversate. Cu toate acestea este practicata de catre majoritatea pediatrilor.
La adult trebuie sa fim atenti la urmatoarele:
- depistarea si investigarea tusitorilor cronici deoarece o
tuberculoza sau o bronsita purulenta, tratate corect si precoce, constituie cea mai buna profilaxie a bronsiectaziei;
- tratamentul corect cu antibioterapie specifica si
gimnastica medicala respiratorie al pleureziei sero-fibrinoase sau purulente pentru a obtine o vindecare fara sechele, ceea ce evita dezvoltarea bronsiectaziei pleurogene;
- tratamentul corect al supuratiilor pulmonare pentru a obtine o vindecare "fara defect\";
- asanarea focarelor infectioase, indeosebi a celor sinusale si dentare;
- masuri impotriva starii de tusitor cronic: abandonarea fumatului, evitarea pulberilor si a substantelor chimice iritante pentru mucoasa bronsica,
igiena corecta a gurii si a nasului (10).
Tratamentul medical al bronsiectaziilor
Tratamentul medical are urmatoarele obiective (11, 12):
- distrugerea florei bacteriene piogene prin antibioterapie;
- evitarea stagnarii secretiilor prin drenaj pos-tural;
- combaterea manifestarilor asociate: bronsita cronica obstructiva,
insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca etc.
Indicatia majora a chimioterapiei o constituie puseul acut de supuratie bronsica sau agravarea bronhoreei purulente cronice. Este considerata inutila tratarea supuratiilor sile cu bronhoree cronica muco-purulenta sau purulenta. De asemenea, nu se trateaza bolnavii cu productie cronica de sputa mucoida. La acesti bolnavi urmarim atenuarea inflamatiei cronice locale ce agraveaza in timp distrugerile tisulare la nivelul peretelui bronsic.
Tratamentul antibiotic se face in functie de flora microbiana prezenta. Majoritatea episoadelor acute sunt provocate de H. influenzae si de S. pneu-moniae astfel incat se pot utiliza Ampicilina 2-4 g/zi, Tetraciclina sau Cloramfenicol 2 g/zi sau Cotrimoxazol (Biseptol) 4-6 comprimate/zi. Se prefera de unii Biseptolul pentru efectul asupra Stafi-lococului, bacilului Proteus si bacilului Friedlander. Asocierile nu sunt necesare si durata tratamentului este de 7-l4 zile. Prima tentativa terapeutica se face cu unul din
antibioticele de mai sus, cu mentiunea ca in locul Ampicilinei este preferata astazi Amoxicilina, care are o mai buna resorbtie digestiva, biodisponibilitate si penetranta in tesutul patologic. Ambele aminopeniciline (Ampicilina si Amoxicilina) au avantajul actiunii bactericide in dozele uzuale. Aceste doze trebuie insa crescute in bronsiectaziile cronicizate la care patrunderea este deficitara in tesuturile patologice remaniate inflamator sau fibros. Esecurile se datoreaza de obicei tulpinilor de H. influenzae producatoare de beta-lactamaza. Mai pot fi utilizate Doxiciclina, Cotrimoxazolul, Cloramfenicolul, sau, mai sigur, dar mai dezavantajos sub aspectul costului, o cefalo-sporina "anti-hemofila\" (Cefaclor, Cefuroxime, Cefi-xime) sau Augmentin (Amoxicilina clavulanat).
La cazurile cu bronhoree purulenta cronicizata si cu antecedente terapeutice multiple, cu flora bacteriana "selectionata\", pentru o alegere judicioasa a antibioticelor este necesar examenul bacteriologic repetat cu antibiograma din secretia recoltata prin bronhoscopie din focarul lezional. Se prefera antibioticele bactericide. Sunt de evitat cele cu efect bacteriostatic: Tetraciclina, Cloramfenicolul si Eritromicina. Antibioticele alese trebuie sa aiba efect sinergie, iar germenul patogen sa fie sensibil la ambele medicamente. Daca infectia se datoreaza la 2-3 germeni patogeni este necesar ca fiecare agent patogen sa fie sensibil la cel putin unul dintre antibioticele asociate. Daca agentul patogen este un Stafilococ penicilino-rezistent se foloseste fie Oxacilina singura (4-6 g/zi), fie in
asociere cu Kanamicina 1 g/zi. in eventualitatea ca suspectam si un germene patogen din familia Enterobacteriaceae sau bacilul piocianic putem folosi Gentamicina 240 mg/zi sau o asociatie de Oxacilina cu Gentamicina. Pentru obtinerea unui efect optim intr-o supuratie cronica, cu germeni chimiorezistenti, antibioterapia trebuie efectuata minimum 2 saptamani, dar daca tratamentul nu-si dovedeste eficacitatea in 6-7 zile (modificari cantitative si calitative ale sputei) trebuie intrerupt si schimbat. O asociatie foarte activa este realizata de o cefalosporina (Keflin 8 g/zi) cu Gentamicina 240 mg/zi. Daca esecurile si recaderile sunt repetate si frecvente, apare riscul de selectie a speciilor chimiorezistente. Repetarea frecventa a examenului bacteriologic al sputei cu antibiograma este obligatorie, desi rareori acesta poate fi efectuat in conditii tehnice corecte. Din acest motiv se prefera o conduita "empirica\" ce urmareste o acoperire larga a speciilor "neobisnuite\" din sputa bronsiec-taticilor: gram-negativi, stafilococi, anaerobi. Alegerea antibioticelor poate fi ajutata de examenul microscopic al sputei care furnizeaza o orientare utila asupra morfologiei si tinctorialitatii florei dominante din sputa.
A treia categorie de bolnavi o reprezinta cazurile grave, complicate, cu probleme de risc vital, cu puseuri supurative, cu complicatii pneumonice si bronhopneumonice, cu insuficienta respiratorie si decompensare cardiaca, la care se recomanda astazi trecerea directa la antibioterapie de larga acoperire, preferandu-se administrarea parenterala si dozele mari in conditii de spitalizare. Durata tratamentului este de obicei de 10-l5 zile, perioada in care se urmareste disparitia bronhoreei purulente sau cel putin "reversia\" ei mucoida. La bolnavii cu dilatatii saculare care dreneaza greu, cu flora mixta si selectionata, sunt necesare modificari ale schemelor terapeutice, ceea ce face ca tratamentul sa se prelungeasca la 21-30 zile sau chiar mai mult.
Problema chimioterapiei profilactice de lunga durata in sezonul rece a dat rezultate inconstante. Este indicata in cazuri bine selectionate, care fac acutizari frecvente si tind spre insuficienta respiratorie. Cele mai bune rezultate s-au obtinut cu Cotrimoxazol, in doza de 3 comprimate pe zi, timp de 10-l5 zile pe luna.
Problema corticotenapiei. Corticoterapia este contraindicata cu exceptia bolnavilor ce evolueaza catre o boala obstructiva difuza si dispneizanta, la care antibioticele si bronhodilatatoarele nu dau rezultate satisfacatoare. Adminstrarea trebuie sa fie cat mai scurta posibil.
Drenajul postural este o tehnica fizioterapeutica foarte utila in bronsiectaziile supurate, indeosebi in cele hipersecretante. Aceasta procedura este indicata la bolnavii ce produc cel putin 30 ml sputa pe zi. Drenajul postural asigura o eliminare mult mai eficienta a secretiilor bronsice fata de
tusea spontana sau voluntara, deoarece aceasta provoaca colapsul expirator a! portiunilor proximale ale bronhiilor dilatate si implicit blocarea continutului celor distale. Exista rezerve in ceea ce priveste administrarea fluidifianteior si expectorantelor, deoarece sputa acestor bolnavi este fluida datorita enzimelor hidrolitice produse de celulele fagocitare care, datorita stagnarii secretiilor, isi pot exercita actiunea de distrugere a structurii gelului. Sputa devine astfel mai putin vascoasa decat in
astm sau in bronsita cronica. Daca totusi se considera necesara fluidificarea secretiilor se pot folosi: iodura de potasiu, clorura de amoniu, benzoatul de sodiu, Bromhexinul.
Drenajul postural se efectueaza de obicei dimineata si poate fi repetat dupa 10-l2 ore. Pentru realizarea unui drenaj postural corect si eficace, bronhiile trebuie directionate in sens gravitational. Acest fapt necesita localizarea precisa a focarelor bronsiectatice prin examenul fizic, prin bronhosco-pie si prin examinari radiologice, inclusiv bronho-grafii. Dupa pozitionarea bolnavului in postura adecvata teritoriului respectiv, acesta este pus sa respire adanc si dupa 10-l5 minute, secretiile bronsice ajung in caile respiratorii mari, de unde se elimina usor prin tuse. Tapotajul toracic ajuta la mobilizarea secretiilor. Un rol important il are motivarea bolnavului de catre medic. in timpul puseurilor supurative, drenajul trebuie efectuat de mai multe ori pe zi pana la eliminarea completa de fiecare data a secretiilor stagnante.
Tratamentul bronhodilatator. Bronhodilatatoarele beta-agoniste sunt indicate la bolnavii cu sindroa-me functionale bronhoobstructive, din care o parte sunt partial reversibile.
Tratamentul hemoptiziilor se face cu hemostaticele uzuale: vitamina K, nostat, Adrenosta-zin, Dicynone.
Imunoterapia se foloseste in deficitele imune si meolice, administrandu-se gamaglobuline umane, antiproteaze, Polidin.
Drenajul postural este o tehnica fizioterapeutica foarte utila in bronsiectaziile supurate, indeosebi in cele hipersecretante. Aceasta procedura este indicata la bolnavii ce produc cel putin 30 ml sputa pe zi. Drenajul postural asigura o eliminare mult mai eficienta a secretiilor bronsice fata de
tusea spontana sau voluntara, deoarece aceasta provoaca colapsul expirator a! portiunilor proximale ale bronhiilor dilatate si implicit blocarea continutului celor distale. Exista rezerve in ceea ce priveste administrarea fluidifianteior si expectorantelor, deoarece sputa acestor bolnavi este fluida datorita enzimelor hidrolitice produse de celulele fagocitare care, datorita stagnarii secretiilor, isi pot exercita actiunea de distrugere a structurii gelului. Sputa devine astfel mai putin vascoasa decat in
astm sau in bronsita cronica. Daca totusi se considera necesara fluidificarea secretiilor se pot folosi: iodura de potasiu, clorura de amoniu, benzoatul de sodiu, Bromhexinul.
Drenajul postural se efectueaza de obicei dimineata si poate fi repetat dupa 10-l2 ore. Pentru realizarea unui drenaj postural corect si eficace, bronhiile trebuie directionate in sens gravitational. Acest fapt necesita localizarea precisa a focarelor bronsiectatice prin examenul fizic, prin bronhosco-pie si prin examinari radiologice, inclusiv bronho-grafii. Dupa pozitionarea bolnavului in postura adecvata teritoriului respectiv, acesta este pus sa respire adanc si dupa 10-l5 minute, secretiile bronsice ajung in caile respiratorii mari, de unde se elimina usor prin tuse. Tapotajul toracic ajuta la mobilizarea secretiilor. Un rol important il are motivarea bolnavului de catre medic. in timpul puseurilor supurative, drenajul trebuie efectuat de mai multe ori pe zi pana la eliminarea completa de fiecare data a secretiilor stagnante.
Tratamentul bronhodilatator. Bronhodilatatoarele beta-agoniste sunt indicate la bolnavii cu sindroa-me functionale bronhoobstructive, din care o parte sunt partial reversibile.
Tratamentul hemoptiziilor se face cu hemostaticele uzuale: vitamina K, nostat, Adrenosta-zin, Dicynone.
Imunoterapia se foloseste in deficitele imune si meolice, administrandu-se gamaglobuline umane, antiproteaze, Polidin.
