Examenul
radiologie al abcesului pulmonar in faza de formare arata, atat pe radiografia simpla, cat si pe
tomografia clasica, o opacitate omogena, rotunda sau olara, cu un diametru de 3-5 cm. Abcesele pulmonare primitive sunt unice in 60-80% din cazuri si au ca localizare electi segmentele posterioare (dorsal superior si inferior) (2, 3).
Abcesele pulmonare sunt mai frecvente pe dreapta decat pe stanga.In faza de supuratie deschisa, semnul radiologie caracteristic este imaginea hidroaerica intrapulmo-nara. Aspectul clasic este imaginea cavitara cu contur gros, cu axul mare vertical si cu nivel lichidian orizontal, a carui inaltime riaza in functie de alternantele de retentie si drenaj ale continutului purulent, si care constituie un semn diagnostic important pentru abcesul pulmonar. De obicei nivelul lichidului purulent intr-un abces pulmonar este mai inalt in timp ce intr-o caverna acesta este jos situat, iar peretele leziunii tuberculoase este subtire.
Topografia abcesului pulmonar secundar este identica cu cea a leziunii bronhopulmonare primare.
Formele radioclinice particulare ale abceselor pulmonare sunt urmatoarele trei:
-
abcesele lobului mediu, lingulei si piramidei bazale, caracterizate prin drenajul lor deficitar, prin importanta leziunilor adiacente si prin precocitatea formarii bronsiectaziilor;
- abcesele mari sau gigante (peste 6 cm ) care conduc la vindecari cu defect (cavitati reziduale, bronsiectazii) si necesita mai frecvent interventii chirurgicale;
- abcesele pulmonare asociate cu empieme -25-30% din totalul cazurilor, care pun probleme terapeutice speciale.
Examinarea CT arata cavitatia in interiorul unei zone de consolidare. Fata de examinarile radiolo-gice clasice permite eluarea cu o mai mare acuratete a grosimii si caracterului peretelui cavitatii si a localizarii abcesului in raport cu peretele toracic si scizuri. in unele cazuri, poate evidentia prezenta unei obstructii bronsice proximal de abces (9).
Bronhoscopia este obligatorie la toti pacientii peste 40 de ani ce prezinta o supuratie pulmonara, pentru ca la cel putin 10% din cazuri se descopera un cancer bronhopulmonar. Prin bronhoscopie se descopera si se extrag corpii straini si se aspira puroiul stagnant ameliorandu-se drenajul supuratiei. De asemenea, pe langa diagnosticul de prezenta al secretiilor purulente in bronhiile aferente teritoriului pulmonar bolnav (metoda de localizare), se pot recolta probe bacteriologice si micologice in conditii corecte.
Examenul sputei. Examenul microscopic evidentiaza o flora microbiana polimorfa in care intalnim bacili gram-negativi subtiri, cu capete ascutite, fusiformi (Fusobacterium) sau bacili gram-negativi colorati neregulat, bipolar (Bacteroides). Foarte rar, la cazurile inca netratate cu
penicilina se pot intalni spirochete. Atunci cand cultura se efectueaza in conditii de aerobioza, se izoleaza germeni saprofiti comuni ai cavitatii nazo-faringiene, asociati cu germeni aerobi "oportunisti\" (5).
Date de laborator. Numarul leucocitelor poate creste pana la 29-30 000/mm3. VSH este crescuta si de obicei exista un grad de anemie.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al abcesului pulmonar Diagnosticul pozitiv al oricarei supuratii pulmonare cu germeni anaerobi se bazeaza pe doua categorii de semne majore. (O. Bercea): semnele de prezumtie si semnele de certitudine. Acestea sunt urmatoarele (5, 14):
1. Semnele de prezumtie:
- episod anamnestic compatibil cu aspiratia continutului oral sau gastric: coma, anestezie generala, epilepsie, ebrietate,
tulburari de deglutitie, interventii ORL;
- prezenta unor surse endogene de bacterii anaerobe: dentare, urogenitale, intestinale, perforatii apendiculare sau intestinale, avorturi septice, interventii chirurgicale pe colon;
- leziuni necrotice cavitare cu bronhoree purulenta.
2. Semnele de certitudine:
- fetiditatea sputei;
- examen bacteriologic sugestiv sau confirmativ, flora mixta pe frotiurile de sputa din culturi sterile pentru germeni aerobi, izolarea de bacterii anaerobe din aspiratul transtraheal, puroiul pleural, sange, aspiratul fibrobronhoscopic "protejat\";
- raspuns prompt la penicilinoterapie.In perioada de debut, abcesul pulmonar nu poate fi diferentiat de o pneumopatie acuta comuna. Debutul subacut sau cronic, cu manifestari infectioase discrete, ce preced aparitia semnelor de supuratie este intalnit astazi la aproximativ 2/3 din cazuri.
Caracterul primitiv al supuratiei si tipul radio-clinic de abces sau supuratie difuza pledeaza puternic pentru prezenta anaerobilor.
Elementele de suspiciune sunt existenta cu cate zile inainte a conditiilor favorizante ale aspiratiei bronhogene: ebrietatea cu inconstienta prelungita,
anestezia generala pentru interventii chirurgicale, crizele epileptice, abuzul de
droguri la toxicomani sau sinucigasi, preexistenta tulburarilor de deglutitie (tumori sau afectiuni esofagiene, tulburari neurologice),
infectiile dentare etc. in favoarea abcesului pledeaza caracterul mai sever al simptomatologiei, leucocitoza marcata si fetiditatea halenei, care este semnul patognomonic. Mirosul putrid lipseste ia 40% din cazuri datorita caracterului "Inchis\" al leziunii sau datorita unor coci anaerobi care nu dau fetiditate.
Diagnosticul se clarifica prin ecuarea abcesului si aparitia bronhoreei purulente, dupa care la examenul radiologie se deceleaza imaginea hidroaerica. Eluarea corecta a bronhoreei purulente necesita colectarea intr-un s gradat a sputei eliminata in 24 de ore, examinarea aspectului si mirosului, precum si a volumului ei ("semnul borcanului\"). Un alt element important de diagnostic este incrucisarea curbelor de temperatura si volumul sputei in cursul perioadelor de retentie si ecuare a abceselor. in abcesele pulmonare "decapitate\" prin tratamente anterioare, investigatia anamnestica atenta capata o deosebita importanta. Ea descopera conditiile favorizante mai frecvent implicate in patogenia supuratiilor, identifica o vomica discreta sau fetiditatea pasagera a sputei si respiratiei, coreleaza loul actual cu tratamentul antibiotic "orb\" deja aplicat (10).
Examenul microscopic al sputei evidentiaza o flora polimorfa, uneori cu aspecte morfologice ce sugereaza germenii anaerobi: bacili gram-negativi, fusiformi sau cu o coloratie bipolara.
Examenul bacteriologic al sputei pentru evidentierea bacteriilor anaerobe necesita metode adecte de recoltare a sputei (prin aspiratie bronho-scopica protejata sau sputa spalata dupa metoda Mulder) care sunt inca destul de rar utilizate in practica curenta. Atunci cand culturile in aerobioza raman sterile sau sarace, faptul constituie un argument in favoarea etiologiei cu anaerobi. Raspunsul terapeutic prompt la penicilina ("testul terapeutic\") si/sau metronidazol, chimioterapie fara actiune impotri aerobilor, inclina balanta spre diagnosticul de supuratie pulmonara cu anaerobi.
Diagnosticul abceselor pulmonare si supuratiilor pulmonare difuze primitive cu germeni aerobi este un diagnostic ignorat atunci cand acestia sunt sensibili la tratamentul standard aplicat supuratiilor pulmonare primitive; el poate fi si un diagnostic de eliminare atunci cand dupa suprimarea florei anaerobe printr-un tratament adect supuratia persista, indeosebi prin suprainfectie cu germeni "de spital\" ca enterobacteriile sau Pseudomonas.
Diagnosticul abceselor pulmonare hematogene urmareste identificarea sursei de infectie si a accidentului ce a declansat bacteriemia:
avort septic, perforatie apendiculara, manevre instrumentale in infectiile urinare. La acestea se adauga semnele generale de infectie.
Diagnosticul abceselor si supuratiilor pulmonare de contiguitate se bazeaza pe existenta anterioara a traumatismului toracic, plagii penetrante, abceselor subfrenice, a mediastinitei supurate.
Dupa silirea diagnosticului de supuratie pulmonara este obligatorie precizarea naturii primitive sau
secundare a bolii, fapt ce in acest moment imbraca forma unui diagnostic diferential (10, 12):
- cancerul bronhopulmonar supurat este o descoperire bronhoscopica la mai mult de 10% din cazuri. La pacientii trecuti de 45-50 de ani orice supuratie bronhopulmonara trebuie suspectata de malignitate, pana cand investigatiile si urmarirea in timp infirma aceasta ipoteza. Argumentele ce pledeaza in favoarea originii canceroase sunt: caracterul recurent, raspunsul incomplet la tratamentul antiinfectios intensiv, frecventa hemoptiziilor, peretele gros si neregulat al cavitatii. Diagnosticul este precizat de bronhoscopie, de examenul histologic al biopsiilor si de examenul citologic al sputei.
- bronsiectaziile abcedate (abcesele bronsiec-tatice si supuratiile pulmonare peribronsiectatice) apar la un bolnav cu supuratie bronsica cronica, uneori cunoscut ca purtator de bronsiectazii, in posesia unor bronhografii anterioare;
- chisturile pulmonare infectate (de exemplu chisturile hidatice sau chisturile bronhogenetice) supureaza dupa ecuarea continutului lor lichidian. Pentru originea chistica a abcesului pledeaza regularitatea conturului cavitatii si imaginile multiple (pentru chisturile aeriene). Diagnosticul se pune numai pe piesa de exereza pulmonara;
- corpii straini endobronsici sunt diagnosticati prin bronhoscopie, manevra prin care se extrag diferite obiecte, fragmente alimentare etc. a caror existenta este sugerata de anamneza;
- stenozele bronsice se datoreaza tumorilor benigne sau
tuberculozei bronsice; se complica rar cu abcese pulmonare. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe bronhoscopie si pe bronhografie;
-
tuberculoza pulmonara debuteaza rareori sub masca unui abces pulmonar. Este asa-numitul debut supurativ al ftiziei. Confuzia tuberculozei cu abcesul pulmonar se datoreaza unor factori multipli: aspectul radiologie de imagine hidro-aerica, simptomatologia dominata de bronhoree purulenta, fetida; bacilii tuberculosi nu pot fi evidentiati de obicei decat dupa atenuarea puseului supurativ prin tratament antibiotic.
Foarte rar o supuratie parenchimatoasa se grefeaza pe o tuberculoza in evolutie. Mai frecvent se grefeaza o supuratie bronsica peste o bronsiectazie posttuberculoasa.
Grefarea unei tuberculoze pe un abces pulmonar cronic este astazi exceptionala.In cursul evolutiei unei supuratii pulmonare ce necrozeaza un tesut tuberculos cicatricial se pot elimina temporar bacili Koch numiti "bacilles de sortie\".
- abcesele pulmonare hematogene sunt complicatii ale unor septicemii, care la sugari si la copin mici sunt de obicei stafilococice. Aceste abcese comunica cu bronhii mici cu care formeaza un mecanism de ventil actionat de hiperpresiunea intra-pulmonara din timpul tusei sau sului. Se formeaza pneumatocele (bule sau chisturi) sub tensiune care, fiind situate periferic, se rup frecvent in pleura si genereaza empieme sau piopneumoto-race stafilococice. Aceste stafilococii pleuro-pulmo-nare au o mare riabilitate radiologica.
Septicemiile cu streptococi, anaerobi sau Kleb-siella determina mai rar abcese pulmonare hematogene;
- infarctele pulmonare excate si supurate sunt rare si au o flora mixta;
- emboliile septice abcedate sunt de obicei stafilococice;
- traumatismele toracice se complica cu abcese pulmonare astfel: cele deschise prin infectie exogena; cele inchise prin suprainfectia secundara din caile respiratorii a hematoamelor intrapulmonare.
