Datorita antibioterapiei csigeneralizate si precoce in
infectiile pulmonare, frecventa abceselor pulmonare comune a scazut foarte mult, iar
abcesele cu indicatie chirurgicala au devenit o raritate.In prezent, rata de vindecare este intre 80-90%, iar complicatiile locale si generale au un caracter exceptional. in era preantibiotica, aproximativ 30-35% dintre bolnavi decedau prin una din complicatiile grave: gangrena pulmonara, septicemie, abcese metastatice, piopneumotorax, hemoptizie, tubercu-lizare,
cord pulmonar. Aproximativ 30-35% supravietuiau, dar cu persistenta unor sechele grave (infectii bronsice trenante, bronsiectazii, fistule pleuro-cutanate) si dezvoltarea unei pioscleroze pulmonare definitive importante; restul de 20-30% din cazuri se vindecau spontan prin drenajul complet al abcesului (1, 11).
Tratament
Tratamentul abceselor pulmonare are urmatoarele obiective:
1. Drenajul focarelor supurative este obligatoriu, indiferent de cauza si tipul de abces:
- drenajul postural impiedica retentionarea puroiului in focar si prin reducerea fenomenelor septice augmenteaza actiunea antibioticelor; asocierea
unui empiem pleural impune
punctia pleurala e-cuatorie, urmata de laj;
- pleurotomia a minima este obligatorie atunci cand nu se poate obtine ecuarea prin
punctie datorita topografiei particulare sau inchistarii empie-mului;
- bronhoaspiratia repetata la interle de 3-7 zile este indicata cand drenajul postural este ineficace, datorita stenozelor bronsice si dopurilor muco-purulente. Manevra este urmata de oxigenoterapie si administrarea unor substante bronhodilatatoare. La acestea se adauga hidratarea orala sau pa-renterala care fluidifica secretiile bronsice.
2. Tratamentul medical este reprezentat in primul rand de antibioterapie. Datorita ponderii dominante a bacteriilor anaerobe, tratamentul lor de electie este reprezentat de penicilinoterapie, care are cea mai buna penetranta in tesutul patologic pulmonar, unde realizeaza 4-5 CMI (concentratii minime inhibitorii), are o toxicitate si un cost reduse. Calea de administrare de electie este in perfuzii i.v. prelungite, timp de 2-3 ore dimineata si 2-3 ore seara, in doze de minimum 20 milioane U.I./24 ore. La cazurile cu stare septica severa, cu evolutie spre gangrena pulmonara, dozele pot fi crescute pana la 180-200 milioane U.I./24 ore fara nici un risc. Singura masura de precautie necesara este controlul potasiului, care poate creste daca bolnavul nu are o diureza suficienta. Penicilina singura poate vindeca per primam peste 80% din abcesele pulmonare primitive. Insuccesele terapeutice sunt reprezentate de cronicizari si recaderi si se intalnesc la cazurile grave, cu complicatii pleu-rale, cu leziuni parenchimatoase cu tendinta la necroza, care evolueaza de obicei pe un teren nefavorabil: diabet, etilism, casexie. O alta cauza de insucces este reprezentata de prezenta B. fragilis sau a anaerobilor producatori de beta-lactamaze (penicilino-rezistenti), ceea ce a dus la asocierea sistematica cu metronidazol, care acopera aproape intregul spectru microbian. Penicilina si metronida-zolul actioneaza sinergie.
Cele mai frecvente cauze de insucces in practica medicala sunt reprezentate de preparatele inadecte, dozele prea mici si abandonarea prematura a tratamentului.
Unele esecuri sunt rezolte prin reluarea "per secundam\" a chimioterapiei "tintite\" bazate pe examenul bacteriologic si antibiograma sputei.
Alte antibiotice cu utilizare mai frecventa sunt:
- Clindamicina, ce actioneaza si asupra grupului B. fragilis.
- Cloramfenicolul, cu actiune bacteriostatica asupra majoritatii anaerobilor, dar cu toxicitate hematologica potentiala (pancitopenie ireversibila).
- Cefalosporinele asociate cu Gentamicina.
- Imipenem (Tienam), care are un spectru foarte larg.
Subliniem ca
antibioticele trebuie administrate la limita maxima a toxicitatii fiecaruia dintre ele, timp de cel putin 15 zile, iar durata maxima a tratamentului este de 4-6 saptamani. Criteriile de apreciere a eficacitatii tratamentului sunt (1, 6):
- disparitia bronhoreei purulente;
- disparitia fetiditatii sputei;
- clarificarea opacitatilor radiologice;
- reducerea si deterjarea cavitatilor, care se pot inchide complet dupa 2-3 luni;
- cresterea in greutate, recastigarea apetitului;
- refacerea proteinemiei, afebrilitatea, "sterilizarea cavitatilor\".
Toate acestea reprezinta nu numai criterii de vindecare, dar si conditii obligatorii ale "momentului de aur\" in care se poate interveni chirurgical cu sanse maxime de reusita, cu conditia existentei a cel putin unui antibiotic de rezer, la care germenii izolati din focar sa fie sensibili.
La bolnavii trimisi pentru rezolre chirurgicala, reluarea probei terapeutice in conditii de corectitudine esfe obligatorie si poate duce la vindecarea bolnavului intr-o proportie de 50% din cazuri. Daca leziunea persista, aceasta proba terapeutica are loarea unei bune pregatiri preoperatorii ce urmareste aducerea bolnavului intr-o situatie cat mai apropiata "momentului de aur\". Din experienta pe care o avem, semnalam existenta unor bolnavi care s-au vindecat in ultimul moment, anterior operatiei cu preparate absolut neasteptate, de exemplu Negram, administrat pentru o infectie urinara etc.
Terapia abceselor pulmonare secundare cuprinde si rezolrea cauzei reale a leziunii; cea mai frecventa este neoplasmul bronhopulmonar, a carui evolutie poate fi mascata temporar prin ameliorarea pasagera a starii bolnavului dupa instituirea chimio-terapiei. Celelalte abcese secundare corpilor straini endobronsici, malformatiilor congenitale (chisturi aeriene, plaman polichistic, hipoplazie sau aplazie pulmonara, sechestratie pulmonara, emfizem gigant), chistelor hidatice supurate, traumatismelor toracice se rezol prin tratamentul chirurgical specific fiecarei leziuni.
3. Tratamentul chirurgical este rezert in principiu cazurilor la care tratamentul medical corect nu obtine vindecarea clinica si radiologica. Aparitia procesului de pioscleroza reduce sansele unei vin-
decari prin mijloace consertoare. Numai aproximativ 5% din abcesele pulmonare primitive necesita interventie chirurgicala.
Indicatiile de tratament chirurgical sunt (9, 11):
- raspuns inadect la tratamentul medical corect, cu nemodificarea sau cresterea in dimensiuni a abcesului si persistenta fenomenelor septice;
- abcesele mari (peste 6 cm diametru), la care probabilitatea de vindecare prin tratament medical este redusa; adesea acesti pacienti au o stare generala alterata, care nu permite efectuarea unei rezectii pulmonare ci doar a unor operatii "minore\", de depanare;
- hemoptizia masi reprezinta o indicatie de rezectie pulmonara, eventual precedata de tampo-nament intrabronsic. Trebuie mentionat ca, chiar daca hemoragia a fost controlata consertor, probabilitatea de resangerare este extrem de ridicata. Mortalitatea postoperatorie la pacientii cu hemoptizie este semnificativ crescuta (de 2-3 ori mai mare decat la cei fara sangerare) si creste pe masura ce se amana rezectia;
- ruptura in spatiul pleural necesita instituirea de urgenta a unui drenaj pleural, urmat de rezectia pulmonara precoce, in momentul in care starea pacientului o permite. Trebuie mentionat ca simplul drenaj nu este suficient, putand chiar contribui la diseminarea infectiei; in plus, in asemenea cazuri exista de obicei si o fistula bronsica larga, care nu permite folosirea unor presiuni de aspiratie mari.
- imposibilitatea de a exclude existenta unui neoplasm - aceasta este o situatie mai rar intalnita in conditiile moderne de investigatie.
Operatia de electie este astazi lobectomia. Exceptional de rar se poate ajunge astazi la pneumo-nectomie (uneori in cursul unor efractii sculare intraoperatorii). Rezectiile reglate segmentare sau plurisegmentare si rezectiile atipice sunt astazi abandonate, datorita numarului mare de recidive. Lobectomiile pentru abcese pulmonare sunt adesea dificile datorita aderentelor scularizate, dezvoltarii circulatiei colaterale si adenopatiilor inflamatorii. Durata operatiei, pierderile de sange si rata complicatiilor sunt mai mari decat in cazul rezectiilor efectuate pentru cancer.In istoria tratamentului chirurgical al abcesului pulmonar au fost utilizate diverse metode care sunt astazi admise numai ca metode "de depanare\", la bolnavi aflati intr-o stare critica, ce nu suporta rezectia pulmonara si uneori nici macar o toracotomie (6, 9, 11):
- pneumotomia in pleura simfizata;
- punctia ecuatorie transparietala a abcesului urmata de instilarea de antibiotice sub control radiologie;
- excizia autorilor germani urmata de plombaj muscular de vecinatate;
- aplatizarea urmata de plicaturare, care este posibila numai atunci cand avem fistule bronsice permeabile (7, 8). Procedeul se executa in pleura libera, in anestezie generala I.O.T.
Timpii operatori: I. Aplatizarea abcesului prin rezecarea capacului si a tesutului patologic pulmonar compromis, pana la limita cu tesutul sanatos si a unei
hemoragii minime rezonabile. //. Deterjarea fundului cavitatii restante a abcesului, cavitate ce ramane pe loc, and grija deosebita de a nu deschide sele ce pulseaza in zona, deoarece hemoragia din peretele cavitatii restante compromite plicatura. Subliniem ca nu se sutureaza fistulele bronsice existente, care in primele 24-72 de ore de la plicaturare constituie calea cea mai buna, naturala, de drenaj a eventualelor secretii. Fistulele se inchid de la sine in momentul in care nu mai exista secretii de drenat. ///. Plicaturarea cavitatii restante a abcesului cu fire tardiv resorbabile (Dexon) cu ac atraumatic si ocolind cu grija sele identificate cu atentie in peretele cavitatii restante, precum si orificiile si traiectul intrapulmonar al fistulelor, care nu trebuie interceptate. Firele de plicatura se strang in asa fel incat marginile pleurale sa se afronteze pentru a usura inceputul vindecarii, pleura fiind tesutul cel mai bine scularizat. Nodul trebuie sa dispara, ingropandu-se usor in parenchim. Orificiile fistulare sunt impinse in profunzimea plamanului, evitandu-se fuga aeriana imediata si recidi fistulei bronsice, pentru ca separa spatiul pleural de fosta cavitate a abcesului pulmonar. Postoperator se asociaza drenajul postural corespunzator teritoriului operat si fluidifiante. in primele 4 zile postoperator se foloseste o aspiratie foarte blanda pentru a permite amorsarea procesului de vindecare a suturilor plicaturii. Dupa ziua a 5-a postoperator se mareste aspiratia pentru a aduce plamanul la perete. Procedeul nostru are urmatoarele antaje: se poate executa la bolnavii critici, cu probe functionale la limita, la care rezectia pulmonara este contraindicata; evita riscul tehnic scular al rezectiei pulmonare, al fistulei postoperatorii de bont bronsic si al empiemului lojei de rezectie, deoarece nu abordeaza arterele,
venele si bronhia; rezol problema fistulelor bronsice, folosindu-le elegant ca o cale naturala de drenaj a secretiilor; prin plicaturare inlatura pericolul infectarii in continuare a marii cavitati pleurale, intrerupandu-se comunicarea dintre aceasta
si cavitatea abcesului; executandu-se in pleura libera, permite efectuarea unor operatii asociate (decorticare, toracopleuroplastie etc); reduce la mi -nimum riscul anestezic si chirurgical. Rezultatele tratamentului chirurgical Mortalitatea per ansamblu riaza intre 5-l0%, dar este semnificativ mai mare la pacientii tarati, cu abcese mari, hemoptizii sau vomica masi si contaminare extensi (6, 11).
