Rescularizarea miocardica chirurgicala are ca scop (ideal) rezolrea ischemiei si a simptomatologiei anginoase, prelungirea duratei de viata, prevenirea infarctului acut de miocard, mentinerea functiei ventriculare stangi si ameliorarea tolerantei la efort. O serie de studii efectuate pe un numar mare de pacienti au at rezultatele diferitelor strategii terapeutice aplicate la diferite grupe de pacienti coronarieni. Au putut fi determinate astfel beneficiile relative ale tratamentului medical, angio-plastic sau chirurgical (2,3,8). Rezultatele acestor studii sunt folosite pentru a sili care pacienti beneficiaza cel mai mult de pe urma rescularizarii miocardice chirurgicale. Pentru a putea aplica rezultatele acestor studii la diferiti pacienti este necesara cunoasterea anumitor parametrii care caracterizeaza starea acestora. Acesti parametrii sunt: 1) severitatea simptomelor si prezenta afectiunilor medicale asociate, 2) semnificatia fiziologica a afectarii coronariene (doda ischemiei reversibile),
3) aspectul angiografic al leziunilor coronariene si
4) functia ventriculului stang (8).
Severitatea anginei sile este apreciata dupa nivelul de efort la care apar manifestarile clinice de tip anginos sau echilentele acesteia (dispnee, oboseala). Pacientii vor fi incadrati in una din clasele de angina silite de Societatea Cardio-sculara Canadiana (Criteriile Societatii Canadiene Cardio-
sculare). Angina insila este o angina severa, si ea reprezinta o manifestare evidenta a unei ischemii reversibile.
Aplicarea unei anumite metode terapeutice depinde in mod esential de caracterul reversibil sau ireversibil al modificarilor produse de ischemie (4). Acest caracter poate fi determinat prin metode radio-nucleare si prin probe de efort sau de stres farmacologic.
Coronarografia este indicata la pacientii cu angina (sau riante ale acesteia), o proba de efort sau de stres poziti, si la pacientii cu infarct acut de miocard in antecedente (6,10). Vor fi apreciate numarul de se implicate, localizarea stenozelor si aspectul selor distal de acestea. De asemenea prin ventriculografie se aprecia functia ventriculului stang. Functia ventriculului stang poate fi apreciata si prin ecografie sau ventriculografie radio-izotopica (7,11).In principiu, la pacienti cu leziuni unicoronariene, rezultatele PTCA si bypass-ului aorto-coronarian au fost similare. De aceea, cand leziunea este abordabila anatomic se recomanda ca atitudine initiala PTCA (4,13).In cazul leziunilor multisculare trebuie silit mai intai daca pacientul poate fi incadrat intr-una din categoriile de pacienti inclusi in studiile randomizate. Reamintim aici ca pacientii au fost inclusi in studiile ative doar daca s-a apreciat ca PTCA poate obtine un grad de rescularizare si milar cu cel obtinut prin chirurgie si ca majoritatea pacientilor cu ocluzii coronariene au fost exclusi. De asemenea majoritatea pacientilor luati in studiu aveau leziuni bicoronariene si o functie ventriculara relativ conserta. in cazul in care pacientii indeplinesc aceste conditii, PTCA poate reprezenta metoda initiala de tratament (cel putin), in conditiile in care pacientul accepta riscul mai mare de recurenta a simptomelor si de necesitate de repetare a procedurii (14,15).
Nevoia rescularizarii complete este pregnanta la pacientii cu alterarea functiei ventriculului stang si/sau leziuni multisculare. Antajul major al chirurgiei asupra PTCA consta exact in posibilitatea de a realiza o rescularizare completa, si aceasta in special la pacientii cu leziuni tricoronariene. La majoritatea acestor pacienti, in special la cei cu ocluzie coronariana completa, leziune de left main sau disfunctie de ventricul stang bypass-u\\ aorto-coronarian reprezinta metoda terapeutica de electie. La pacientii cu functie ventriculara "la limita\" (borderline), respectiv o fractie de ejectie de 45-50%, si un grad mediu de ischemie, PTCA poate oferi o rescularizare suficienta (4,10,16).
Un numar mare de pacienti se gaseste intr-o "zona gri\" in care oricare dintre cele doua metode terapeutice poate fi aleasa. in aceste conditii exista si alti factori care trebuie luati in calcul, cum ar fi: 1) calitatea echipei si a serviciului unde se efectueaza procedura terapeutica, 2) preferinta pacientului, 3) rsta si alte afectiuni asociate ale pacientului (pacientii rstnici, tarati, cancerosi etc. sunt candidati mai degraba pentru angioplastie), 4) PTCA este de preferat la pacienti tineri (sub 50 de ani) la care probabilitatea necesitatii unei rescularizari miocardice chirurgicale in viitor este mare, angio-plastia amanand momentul operator Aceasta secventa este de preferat fata de doua operatii succesive (2,3,4,15).
Putem spune ca indicatiile chirurgicale in boala coronariana sunt:
1. Esecul tratamentului medicamentos si angina cu simptome severe. in cazul in care un pacient prezinta angina severa sau este incapabil sa suporte tratamentul medical rescularizarea chirurgicala poate fi utila in vederea amendarii simptomatologiei. Nu exista studii randomizate care sa e rezultatele tratamentului medical si chirurgical la pacientii cu angina severa (clasa III si IV dupa "Societatea Cardio-sculara Canadiana\"), dar se pot trage concluzii din studii nonrandomizate. Rezultatele acestor studii arata ca tratamentul chirurgical este urmat de o rata a mortalitatii semnificativ mai mica la 5 ani. Beneficiul este maxim la pacientii cu functie ventriculara deprimata. De asemenea rescularizarea miocardica chirurgicala scade rata incidentei infarctului acut de miocard cu 50% (4,7).
Prin prisma studiilor ative angioplastie-chirurgie putem spune ca in cazul anginei severe cu leziuni unicoronariene dilaile metoda de electie este angioplastia, desi rezultatele sunt similare si pentru bypass-u\\ aorto-coronarian. Bypass-u\\ aorto-coronarian este indicat in leziunea unica proximala de LAD insotita de disfunctie importanta de ventricul stang. in cazul leziunilor bisculare in functie de anatomia leziunilor se alege una din cele doua metode de rescularizare miocardica. in general se indica rescularizarea chirurgicala in cazul leziunilor bi-sculare daca: 1) exista o stenoza semnificati a LAD proximale, sau 2) functia ventriculului stang este deprimata, sau 3) angioplastia nu poate obtine o dilatare foarte buna datorita caracterului leziunilor. La pacientii cu angina severa si leziuni trisculare metoda de electie este bypass-ul aorto-coronarian (6,11).
Pacientii cu angina cronica sila usoara nu reprezinta in sine un grup cu indicatie de rescularizare chirurgicala. Ischemia este de obicei usoara si reversibila. Ea este confirmata de o proba de efort poziti in functie de severitatea si numarul stenozelor (leziuni tricoronariene) ca si de functia ventriculului stang (disfunctie de ventricul stang) unii pacienti pot fi incadrati intr-un grup de risc crescut, cu prognostic nefavorabil sub tratament medical. La acestia se indica resculari-zarea chirurgicala.
2. Stenoza de trunchi principal al coronarei stangi (left main) (2,3,12,14). Gravitatea acestui tip de leziune deri din posibilitatea lezarii unei arii largi de miocard in cazul ocluziei acestui s. Rata mortalitatii anuale la pacientii cu leziune de left main este de 10 pana la 15%. Studiile VA, ECSS si CASS (2,3,15) au demonstrat ca tratamentul chirurgical la acesti pacienti amelioreaza semnificativ supravietuirea. Beneficiul maxim este realizat la pacientii care au in plus si functia ventriculului stang deprimata, stenoza de peste 75% si asocierea de stenoza severa de coronara dreapta. Stenoza trunchiului principal al coronarei stangi reprezinta probabil indicatia cea mai solida de rescularizare miocardica chirurgicala.
3. Boala coronariana trisculara cu functia ventriculului stang deprimata (2,4,15). Studiile VA si CASS au demonstrat ca jbypass-ul aorto-coronarian amelioreaza rata supravietuirii la pacientii tricorona-rieni cu functie a ventriculului stang deprimata. O proba de stres (test de stres) poziti (care sa demonstreze prezenta miocardului viabil, respectiv a ischemiei reversibile) a reprezentat un factor pre-dictiv pentru un prognostic favorabil postoperator. De asemenea studiile ative au aratat ca re-scularizarea chirurgicala prin bypass aorto-coronarian este superioara angioplastiei la acest grup de pacienti.
La pacientii cu boala tricoronariana si ischemie reversibila usoara sau moderata, fara
depresia functiei miocardice, rescularizarea miocardica nu este indicata ca metoda initiala. Pacientii sunt mentinuti sub obsertie si reeluati periodic. in cazul existentei unei leziuni importante proximale in special de LAD rescularizarea miocardica chirurgicala trebuie luata in considerare (6,10).
Este necesar sa luam in discutie si impactul functiei ventriculului stang asupra indicatiei chirurgicale. Cum am mentionat si mai sus, o functie deprimata a ventriculului stang in prezenta leziunilor coronariene semnificative indica rescularizarea chirurgicala intrucat rezultatele acesteia sunt superioare tratamentului medical. O functie ventriculara
scazuta mareste totusi riscul operator, astfel ca in cazul unei functii ventriculare profund alterate riscul operator poate contrabalansa beneficiile (la o fractie de ejectie a ventriculului stang sub 30% si mai ales sub 20%). Pentru a sili indicatia chirurgicala la acesti pacienti este necesara eluarea cantitatii de miocard viabil dar necontractil (miocard hibernant) din zonele ischemice si diferentierea acestuia de cicatricea necontractila. Aceasta diferentiere se poate face fie prin metode radionucleare sau prin teste de stres farmacologic.
4. Angina insila. O serie de studii efectuate la inceputul anilor \'70 au demonstrat ca tratamentul chirurgical (bypass-u\\ aorto-coronarian) este superior tratamentului medical in angina insila in ceea ce priveste inlaturarea simptomelor dar nu si in ceea ce priveste supravietuirea pe termen lung. De asemenea s-a demonstrat ca interventia chirurgicala de urgenta la pacientii refractari la tratamentul medical, mai ales in cazul existentei leziunilor tricoronariene sau de left main si a depresiei functiei ventriculului stang, amelioreaza prognosticul acestor pacienti. Beneficiul tratamentului chirurgical este cu atat mai mare cu cat depresia functiei ventriculului stang este mai importanta (4,5,8).In prezent se recomanda ca pacientii cu angina insila sa fie silizati prin tratament medical (cu nitrati, beta-blocante, blocante de canale de calciu si heparina). Daca pacientul urmeaza deja un asemenea tratament si dezvolta angina insila angiografia cardiaca electi fi efectuata dupa rezolrea episodului de angina insila (de obicei sub tratament cu nitroglicerina administrata intravenos), in cazul in care episodul de angina insila nu cedeaza in ciuda tratamentului maximal (care include nitroglicerina intravenos si balonul de contrapulsatie aortica) fi efectuata coronarografia de urgenta. Acesti pacienti vor necesita angioplastie sau bypass aorto-coronarian de urgenta daca simp-tomele nu pot fi controlate medical. in acest caz mortalitatea operatorie si rata incidentei infarctului acut de miocard perioperator este de circa doua pana la trei ori mai mare decat in cazul operatiei pentru angina sila. Rezultatele pe termen lung sunt foarte bune (8,11).
5. Angina precoce postinfarct. Prezenta ischemiei in miocardul viabil dupa un infarct acut de miocard ca si gradul disfunctiei ventriculare sau prezenta aritmiilor ventriculare influenteaza esential prognosticul. in cazul unui infarct cu unda Q, un test de efort submaximal este recomandat inaintea externarii pentru a determina existenta ischemiei reziduale. Rezultatul acestui test este un factor prognostic important. in cazul unui test pozitiv rata mortalitatii la 1 an este de circa 25%, in atie cu 2,7% in cazul unui test negativ. La pacientii cu test pozitiv se recomanda efectuarea coro-narografiei. De asemenea coronarografia se indica la pacientii care au suferit un infarct non-Q (chiar fara efectuarea unei probe de efort), and in vedere rata mare de recurenta a evenimentelor ischemice la acest grup de pacienti. Rescularizarea chirurgicala este indicata la pacientii cu leziuni multi-sculare. Mortalitatea operatorie este mai mare decit in cazul anginei sile (de circa 4 ori), ca si incidenta infarctului acut de miocard perioperator. in cazul existentei anginei precoce postinfarct si a existentei indicatiei chirurgicale interventia nu trebuie amanata (3,4).
6. Infarctul acut de miocard cu soc cardiogen. Mortalitatea in cazul acestei asocieri este extrem de mare. La pacientii tratati exclusiv medical ea depaseste 90%. Salrea unui numar mai mare de pacienti depinde de salrea unor arii de miocard aflate in stare de ischemie reversibila in vecinatatea infarctului sau a altora situate la distanta de infarct (in arii de miocard hipercontractil datorita stimularii simpatice puternice dar scularizat insuficient). Cu toate ca bypass-u\\ aorto-coronarian in urgenta s-a dovedit util intr-un numar de cazuri mortalitatea este inca extrem de mare. in cazul coexistentei unei complicatii mecanice a infarctului (ruptura de sept, isuficienta mitrala acuta prin dis-functie sau necroza de muschi papilar, ruptura de perete ventricular,
anevrism ventricular) repararea acesteia odata cu rescularizarea chirurgicala determina un prognostic mai bun (3,4,7,10).In conditiile unei insuficientei ventriculare stangi intrinseci balonul de contrapulsatie aortica poate ameliora hemodinamica doar temporar. Trebuie a-tunci luata decizia de a determina angiografic anatomia coronariana si eventualele complicatii mecanice ale IMA. Recent, reperfuzia coronariana prin tromboliza asociata cu angioplastie a sului oclu-zionat la sub 4 ore de la evenimentul acut la pacientii cu soc cardiogen a dus la o rata de supravietuire de aproximativ 70%, ativ cu 20% in cazul in care nu s-a reusit reperfuzia. O rata mai mare de supravietuire a putut fi obtinuta printr-o tehnica chirurgicala care include resuscitarea acti a teritoriului ischemic prin cardioplegie calda la inductie si cardioplegie terminala cu sange cald,
ambele imbogatite cu substraturi care sa ajute salrea miocardului lezat reversibil.
7. Esecul angioplastiei percutane transluminale (PTCA). Actualmente circa 90% din leziunile coronariene pot fi dilatate eficient prin angioplastie per-cutana transluminala, cu\'o mortalitate procedurala de circa 1%. Rata incidentei infarctului acut de miocard este de circa 3%. Acesta se produce cel mai frecvent ca urmare a disectiei sului cu trom-boza secundara. in aceste conditii pacientul dezvolta angina, modificari electrocardiografice sau alterare hemodinamica pana la soc cardiogen sau oprire cardiaca. Incidenta interventiei chirurgicale de urgenta este de circa 3-4% (poate ce mai mica de la introducerea pe scara larga a stenturilor intra-coronariene), cu o incidenta de 30-40% a IMA perioperator si o mortalitate de 4-5 ori mai mare decat in cazul operatiei elective pentru angina sila (in centrele cu mare experienta circa 5-6%) (10,13,16).
8. Reoperatia pentru recurenta simptomelor. Rescularizarea miocardica prin bypass aorto-coronarian trebuie considerata o operatie paliati datorita caracterului progresiv al procesului ateroscle-rotic. Rata de reocluzie a grefelor venoase atinge 50% la 10 ani, in ciuda tratamentului antiagregant cu
aspirina postoperator (care scade rata de reocluzie si hiperplazia intimala). Graftarea coronariana accelereaza progresiunea leziunilor ateroscle-rotice situate proximal de anastomoza distala a grefei. De aceea ocluzia sului nativ este relativ frecvent intalnita la arteriografiile efectuate tardiv postoperator. Chiar daca grefele raman permeabile, recurenta ischemiei se poate datora progresiunii leziunilor la nivelul unor se care nu sunt grefate sau la nivelul selor grefate distal de locul de anastomoza. Factori asociati cu supravietuire mai proasta in cazul reoperatiei sunt nefolosirea arterei mamare interne, rsta tanara, rescularizarea incompleta si continuarea fumatului (1). Reoperatia pentru recurenta simptomelor ar trebui rezerta doar cazurilor cu simptomatolgie refractara deoarece rezultatele sunt mai proaste in atie cu prima operatie (atat in ceea ce priveste mortalitatea operatorie cat si in ceea ce priveste prognosticul pe termen lung) (1,7).
9. Leziunile coronariene asociate leziunilor lvu-lare chirurgicale. Este dovedit ca lasarea nerezolta a unor leziuni coronariene semnificative creste semnificativ mortalitatea perioperatorie la pacientii la care se efectueaza proceduri lvulare chirurgicale. De aceea la toti acesti pacienti se recomanda rescularizarea miocardica chirurgicala in aceeasi sedinta operatorie.
