Diagnosticul etiologic este silit printr-o serie de investigatii cu caracter general si prin examene biopsice.
Examenele radiologice (radioscopia, radiografia toracica fata si profil) sunt relevante in diagnostic atunci cand cantitatea de lichid pleural depaseste 200 ml. Pacientii cu carcinomatoza pleurala in mod
obisnuit se prezinta cu un revarsat mediu sau mare cuprins intre 500-2 000 ml. Existenta unui revarsat pleural mare (1 500 ml) fara deplasare mediastinala controlaterala sugereaza aproape intotdeauna malignitatea (11) si au un prognostic nefast. Fixarea mediastinala poate fi intalnita mai frecvent in me-zoteliomul pleural difuz, in cancerul bronhopulmo-nar cu metastaze ganglionare mediastinale, in limfoamele hodgkiniene sau non-hodgkiniene cu interesare mediastinala.
Toracocenteza este utilizata fie in scop diagnostic in special la pacientii cu pleurezii, recent descoperiti, dar si ca procedura terapeutica pentru evacuarea revarsatelor pleurale mari.
Aceasta procedura este grevata de riscuri, des-criindu-se o serie de complicatii:
-
edemul pulmonar posttoracocenteza (de reex-pansiune);
- pneumotoraxul;
- hemoragia intrapleurala;
- hemoptizia;
- bradicardia si
hipotensiunea arteriala. Ca incidente si accidente sunt mentionate:
-
punctia ficatului, a splinei (hematoame hepatice, splenice, hemoperitoneu);
- punctia cordului (exsangnarea bolnavului, hemopericard, embolie gazoasa).
Tipic se considera ca revarsatele pleurale maligne se caracterizeaza prin:
- lichid hemoragie sau sero-hemoragic, dar nu rareori acesta poate fi sero-citrin;
- refacerea rapida a lichidului dupa evacuare (fara insa a constitui o regula);
- citologia maligna a lichidului pleural care nu se edentiaza in toate cazurile.
Light si colab. (8) arata ca prezenta hematiilor peste 100 000/mm in lichidul pleural, in absenta oricarui traumatism sau a modificarilor de coagula-bilitate sugereaza diagnosticul de revarsat pleural malign.
Majoritatea pleureziilor neoplazice sunt exsuda-te si au urmatoarele caracteristici:
- scaderea proteinelor din lichidul pleural sub 3 g %;
- scaderea raportului LDH pleural/LDH seric sub 0,6;
- scaderea raportului proteine lichid pleural/pro-teine serice sub 0,5.
Good si colaboratorii (4) au constatat ca aproximativ 1 din 3 bolna cu pleurezie maligna are un pH mai mic de 7,3 si o scadere a concentratiei de glucoza in lichidul pleural sub 60 mg %. Acesti 2 parametrii sunt considerati si indicatori de prognostic pentru pacienti.
Aproximativ 5 pana la 10% din revarsatele pleu-rale maligne sunt considerate transsudate, fiind determinate de
obstructia limfatica precoce, atelec-tazie sau
insuficienta cardiaca congestiva concomitenta.
Citologia lichidului pleural sileste diagnosticul etiologic in 43 pana la 96%, in medie 60% din cazuri, in functie de diversi autori avand o specificitate de 90%.
Salyer si Boutin propun, pentru cresterea ratei diagnostice, efectuarea in mod repetat a toraco-centezei.
Analiza markerilor tumorali .si testele imunolo-gice din lichidul pleural nu sunt considerate a fi specifice. Antigenul carcinoembrionar cu valori de 10 mg/ml, este prezent si in empieme, tuberculoza, ciroza, pancreatita, nefiind deci caracteristic.
Semnificativa ar fi dozarea antigenului prostatic, dar cum revarsatele pleurale determinate de cancerul de
prostata apar in sub 2% din cazuri, acest test nu este de rutina.
Analizele citogenetice au fost introduse in practica pentru cazurile dificil de diagnosticat. Acestea implica analiza cromozomiala pentru a determina rearanjamentele, deletiile specifice celulelor tumo-rale, fiind utile in special in diferentierea carci-noamelor de subtipurile de mezotelioame pleurale, ca si in pleureziile din limfoame sau leucemii. Ele au o sensibilitate diagnostica de aproximativ 90%.
Biopsia pleurala. Materialul
biopsie poate fi obtinut prin
punctie biopsica pleurala, toracoscopic sau prin toracotomie.
Sutcliffe si colaboratorii (12) au efectuat prima punctie biopsica a pleurei parietale pentru diagnos-
ticul revarsatelor pleurale in 1954. DeFrancis a diagnosticat un revarsat pleural TBC utilizand acul Vim-Silverman. Astazi se folosesc acele de punctie Cope sau Abrams, diagnosticul silindu-se in 45% din cazuri (variind intre 35-69%). Specificitatea metodei depinde de instrumentul folosit, de marimea materialului recoltat si de experienta medicului. O crestere a ratei de diagnostic a fost observata atunci cand se utilizeaza combinat atat toracocenteza cat si punctia biopsica, dupa unii autori diagnosticul pozitiv obtinandu-se in 73% din cazuri. Cu toate acestea un numar important de pacienti cu revarsate pleurale, raman fara diagnostic in ciuda repetatelor examene citologice si a biopsiei pleurale.In acest sens toracoscopia (3) este utila atat pentru inspectia catatii pleurale cat si pentru posibilitatea efectuarii tintite a biopsiei pleurale, pulmonare, a ganglionilor mediastinali sau hilari. Rata de diagnostic prin toracoscopie este raportata intre 80 si 100% din cazuri.
Cu tot acest rol de necontestat al toracoscopiei in diagnosticul pleureziilor neoplazice, o serie de autori considera ca un numar important de cazuri (15-20%) raman nediagnosticate prin aceasta metoda.
Astfel se opteaza pentru toracotomie explora-torie din urmatoarele motive:
- la aproximativ 20% din pacientii cu revarsate pleurale diagnosticul nu poate fi silit utilizand tehnicile uzuale;
- aproximativ 50% din revarsatele pleurale se dovedesc la toracotomie a fi maligne;
- utilizata initial ca metoda de diagnostic, toraco-tomia exploratorie poate fi folosita si in scop terapeutic (pleurectomie partiala, enucleorezectie, rezectie pulmonara partiala, limfadenectomii, pleuro-pneumonectomii).
Diagnosticul revarsatelor maligne poate fi silit si prin examen ultrasonografic sau prin tomografie computerizata, asociate cu punctia biopsie ghidata
(7)._In cazul oricarui revarsat pleural ce ridica suspiciunea de malignitate, bronhoscopia este obligatorie, fiind asociata cu
biopsia bronsica sau trans-bronsica.
De asemenea este utila efectuarea mediastino-scopiei si biopsia mediastinala.
Pentru diagnosticul pleureziilor neoplazice sunt folosite biopsia excizionala (pentru cancerul de san) si biopsia ganglionilor periferici (axilari, supra-claculari, latero-cercali etc.)
