Au fost folosite pentru prima data in tratamentul empiemului in anul 1949 de catre Tillet si Schery (citati de T. Shields).
Se poate apela la streptokinaza in doza de 250 000 U/100 ml ser fiziologic, ce se instileaza intrapleural o data pe zi, timp de 5-7 zile. Dupa introducerea enzimei tubul se clampeaza 6-l2 ore. S-au inregistrat efecte adverse de tipul reactiei febrile si reactii alergice (soc anafilactic).
Utilizarea urokinazei in doze de 100 000 U/100 ml ser fiziologic, in aceeasi metodologie, s-a dovedit eficienta. Nu s-au inregistrat reactii alergice sau stari febrile.
Rata de succes prin terapia fibrinolitica este eficienta la 77-90% din cazuri.
Pleurotomia cu rezectia de coasta. Este indicata in stadiul III, in caz de retractie a peretelui toracic si ingustare a spatiilor intercostale. Presupune rezectia subperiostala a unei coaste, pleurotomia efectuandu-se prin patul costal. Exceptional este necesara rezectia a doua coaste.
Accesul in punga pleurala este mai bun, ceea ce permite toaleta si evacuarea continutului fibrino-purulent.
Pot aparea probleme legate de etanseitatea tesutului in jurul tubului de dren.
Decorticarea pleuro-pulmonara. Este operatia prin care se urmareste desfiintarea pungii pleurale prin indepartarea pahipleuritei scerale si eventual a pahipleuritei costale. Pulmonul se elibereaza complet pe fata costala, fata mediastinala, fata diafrag-matica, apex si scizuri. Este necesar ca pulmonul sa aiba parenchimul normal si arborele traheo-bron-sic liber, pentru a se obtine o reexpansiune pulmonara completa.In caz de leziuni in pulmonul subiacent este necesara asocierea rezectiei pulmonare: segmen-tectomie, lobectomie sau bilobectomie.
Lipsa de expansiune completa a unui pulmon de-corticat sau a lobului sau lobilor restanti dupa rezectia pulmonara asociata, necesita realizarea unei to-racoplastii de reducere a volumului cutiei toracice.
Foarte rar este posibila empiemectomia (rezectia pungii de empiem) in catatile pleurale mici.In prezent se executa urmatoarele tipuri de decorticari si operatii asociate:
- decorticarea pleuro-pulmonara tip Williams (re-zectie a pahipleuritei scerale + eliberare pulmon; pleura parietala nu se rezeca);
- decorticare pleuro-pulmonara tip Frazzer-Gurd (rezectie a pahipleuritei scerale + pahipleurita parietala + eliberare pulmon);
- decorticare pleuro-pulmonara + rezectie pulmonara (segmentectomie, lobectomie sau bilobectomie);
- decorticare pleuro-pulmonara + toracoplastie;
- decorticare pleuro-pulmonara + rezectie pulmonara + toracoplastie.
Operatia de decorticare se va executa la cel putin 3 luni de la debutul pleureziei purulente. Sub acest interval procesul inflamator local nu este silizat, urile de clivaj nu sunt constituite, iar riscul de hemoragie este maxim.
Toracoplastia. Este interventia chirurgicala ce urmareste desfiintarea pungii pleurale prin aducerea peretelui toracic la pulmon. Este o operatie mutilanta, care se practica din ce in ce mai rar, doar pe cazuri tarate biologic sau la bolna in varsta.In decursul timpului s-au practicat o serie de tipuri de toracoplastii, din care astazi se practica doar toracoplastia (toracopleuroplastia) Andrews.
Rezectia costala se executa topografic, la nivelul pungii, subperiostal, depasind in latime cu 2 cm proiectia acesteia, iar in inaltime se rezeca o coasta supra- si subiacenta.
Neri intercostali se sectioneaza si rezeca pentru a nu fi prinsi in cicatrice (nevralgie postoperatorie). Se conserva muschii si pediculii vasculari intercostali si periostul costal.
Pahipleurita parietala se sectioneaza, creandu-se doua lambouri, ce se chiureteaza si se fixeaza peste pahipleurita scerala debridata. Fistulele bronhiei se sutureaza.
Transpozitia musculara. Exista trei mase musculare exotoracice, ce pot fi mobilizate si transferate endotoracic, pentru a umple catatea reziduala pleurala. Se poate recurge la pediculizarea muschiului mare dorsal, muschiului mare dintat si a muschiului mare pectoral.In unele situatii sunt necesare asocieri de transpozitii musculare pentru a combla catati mai mari, in special dupa rezectii pulmonare totale (empiem postpneumonectomie). in aceste circumstante poate fi mobilizat si transpus endotoracic muschiul drept abdominal sau chiar marele epiploon (in caz de fistula bronsica).
Rezultatele postoperatorii sunt bune. Spre deosebire de toracoplastie, transpozitia nu este urmata de deformare toracica.
Drenajul deschis. Drenajul deschis (open thoracic window) a fost inaugurat de catre Eloesser in anul 1935, fiind destinat drenajului empiemelor tuberculoase. Cu trecerea timpului i s-au adus unele modificari tehnice, principiul ramanand acelasi - punerea in contact a catatii de empiem, in punctul cel mai decliv, cu exteriorul. Practic se rezeca 2-3 coaste extraperiostal + muschii si pachetele vasculo-ner-voase intercostale. Tegumentul preparat in patru lam-bouri se rasfrange spre interior si se sutureaza la pleura parietala. Catatea se toaleteaza zilnic cu solutii antiseptice (betadina, acid acetic 1%o). Pleura scerala se va epiteliza in timp, din aproape in aproape, plecand de la tegument.
Valva tip Eloesser este indicata la bolnai tarati, avand catati pleurale productive, ce nu pot fi desfiintate chirurgical prin decorticare sau toraco-plastie. Este obligator ca pulmonul ce nu ne in contact cu punga de empiem sa fie simfizat la pleura parietala (risc de pneumotorax deschis). Drenajul deschis se poate desfiinta spontan sau chirurgical, prin transpozitie musculara, dupa ameliorarea starii clinice a pacientului.
