mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Pleureziile purulente
Index » Chirurgia toracica » Pleureziile purulente
» Diagnostic

Diagnostic


Share




Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de pleurezie purulenta este sugerat de manifestarile clinice: febra, junghi toracic, dispnee, tuse, stare toxica, ce se pot instala insidios, progresiv sau brusc, la un bolnav ce este marcat de afectiunea primara sau putem asista la o reeditare a afectiunii cauzale. Debutul insa poate fi complet atipic la persoanele in rsta.
Diagnosticul este sprijinit de examenul fizic al toracelui, ce pune in evidenta diminuarea excursiilor respiratorii, abolirea vibratiilor vocale si murmurului cular, matitate lemnoasa.
La semnele clinice enuntate se adauga opacitatea omogena, cu caracter lichidian, situata decliv si posterior, evidentiata pe radiografia de fata si profil, care mai poate rele pneumopatia subjacenta.
Date suplimentare diagnostice sunt oferite de tomografia computerizata, care precizeaza colectia lichidiana posterioara, and prezenta sau absenta loculatia, permite de asemenea diferentierea de abcesul pulmonar si apreciaza mai corect decat examenul radiologie clasic, leziunile parenchimatoase.



In sprijinul diagnosticului pozitiv vine si examenul ecografic, permitand si punctia ghidata.
Diagnosticul este impus de punctia pleurala, care extrage lichid purulent franc (semn patognomonic).

Diagnosticul stadial
. Stadiul I (exsudativ)
- predomina semnele generale;
- durere persistenta;
- examen fizic: submatitate, diminuarea murmurului cular;
- examen radiologie: opacitate discreta a sinusului costo-diafragmatic;
- punctie: lichid opalescent;
- analize din lichidul pleural: glucoza normal, leu-cocite < 500/mm3, steril, pH - normal, LDH
< 1 000 UI/L.
. Stadiul II fibrino-purulent (faza de colectare)
- predomina semnele locale;
- examen radiografie: opacitate cu caracter li-chidian;
- punctie: lichid tulbure/purulent;
- analize din lichidul pleural: leucocite > 500/mm3, pH < 7,3, glucoza < 50 mg%, LDH = 1.000 UI/L, proteine 2,5 g%, +/- agenti microbieni la coloratia directa Giemsa.
. Stadiul III organizat (inchistat)
- atenuarea simptomelor;
- examen radiologie:
- punga pleurala;
- retractie costala;
- fixarea diafragmului;
- incarcerarea pulmonului.
- punctie: puroi franc;
- analize din lichidul pleural: pH < 7, glucoza
< 40 mg%, LDH > 1 000 UI/L, proteine > 3 g%, leucocite > 1 500/mm3, agenti microbieni la coloratia directa Giemsa.
STADIUL I + STADIUL II = FAZA ACUTA STADIUL III = FAZA CRONICA (10 zile - 4 saptamani)

Diagnosticul de forma clinica
Forma clinica de pleurezie purulenta se precizeaza in functie de rsta pacientului, agentul microbian, topografia colectiei, prezenta sau absenta tulburarilor functionale.
Dupa criteriile de mai sus se diagnosticheaza urmatoarele forme clinice:
A. Dupa rsta;
- copil;
- rstnic.
B. Bacteriologica:
- stafilococica;
- pneumococica;
- streptococica;
- gram-negativi;
- anaerobi;
- mixta etc.
C. Topografica:
- empiem al marii cavitati;
- empiem inchistat:
. interlobar;
. diafragmatic;
. mediastinal;
. dom pleural;
. axilar.
D. Functional:
- fara insuficienta cardio-respiratorie;
- cu insuficienta cardio-respiratorie.

Diagnosticul diferential
Pleurezia purulenta intra in discutie, din punct de vedere al diagnosticului diferential, cu alte afectiuni ce pot prezenta semne clinice si para-clinice asemanatoare empiemului, cat si cu alte rersate pleurale.
Empiemul pleural trebuie diferentiat de:
I. Alte afectiuni:
a) Pleurezia marii cavitati:
- procese acute pneumonice si bronho-pneumo-nice;
- abces pulmonar gigant corticalizat;
- chist aerian gigant supurat;
- chist hidatic corticalizat;
- cancer pulmonar excat, supurat;
- tuberculoza pleurala si pulmonara;
- supuratii pulmonare difuze (gangrene), pioscle-roze;
- mezotelioame difuze;
- hernii si eventratii diafragmatice.
b) Pleurezii inchistate:
- diafragmatice - afectiuni diafragmatice (chisturi, tumori, relaxare) si subdiafragmatice (abces sub-frenic);
- axilare - tumori de perete toracic, tumori pleurale;
- mediastinale - tumori mediastinale, pericardite, mediastinite, diverticul esofagian, anevrism de aorta;
- interlobare - chist hidatic parascizural, tumori si abcese pulmonare parascizurale.
II. Alte rersate pleurale:
- hemotorax;
- chilotorax;
- hidatidotorax;
- pleurezii nepurulente:
- transudate (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica);
- exsudate (poliartrita reumatoida, LES, neo-plazice).

Complicatii evolutiveIn absenta unui diagnostic prompt si a unui tratament adect, procesul septic pleural se poate complica cu:
. Fistulizare spontana:
- perete toracic - empiem de necesitate - eroziune tegument - fistula pleuro-cutanata;
- bronsie - fistula bronho-pleurala;
- tegument + bronsie -> fistula bronho-pleuro-cutanata;
- esofag -> fistula pleuro-esofagiana;
- pericard - fistula pleuro-pericardica - peri-cardita purulenta - tamponada cardiaca;



- mediastin -> fistula pleuro-mediastinala - abces mediastinal;
- subfrenic - fistula pleuro-subfrenica (f.f. rar).
. Fibrotorax:
- incarcerare pulmonara;
- retractie perete toracic;
- ascensionare diafragm.
. Osteomielita costala si vertebrala.
. Septicemie, abcese metastatice (abces cerebral etc).
. Amiloidoza hepato-renala.

TratamentIn tratamentul pleureziei purulente exista criterii obiective ce trebuie urmate:
- ecuarea lichidului purulent;
- desfiintarea spatiului pleural;
- antibioterapie tintita;
- tratatrea bolii generatoare de pleurezie purulenta;
- recuperarea functionala a pulmonului subiacent. Metode terapeutice:
- antibioterapia;
- toracenteza;
- pleurotomia minima;
- pleurotomia cu rezectie de coasta;
- chirurgia toracica video-asistata;
- toracotomia precoce early toracotomy and early decortication;
- enzimele fibrinolitice endopleurale;
- decorticarea pleuro-pulmonara;
- toracoplastia;
- transpozitia musculara.
Antibioterapia. Tratamentul antibiotic se instituie imediat ce diagnosticul de pleurezie purulenta a fost confirmat prin punctia pleurala. Initial alegerea antibioticului fi orientati, in functie de aspectul puroiului - urat mirositor inseamna infectie cu anaerobi. in aceasta situatie se apela la Clin-damicina sau Metronidazol. Daca la examenul direct se identifica germeni gram-pozitivi, ce pot fi si stafilococ aureus, se recurge la Cloxacilina sau Clindimicina. in empiemul cu germeni gram-negativi se apela la o cefalosporina.
Difuziunea in spatiul pleural a antibitoticului este buna in stadiul I si II. Tratamentul dura o perioada de 4-6 saptamani, cu antibioticul care a fost dovedit a actiona asupra germenului identificat prin culturi.In elul I prezentam orientativ alegerea antibioticului in functie de agentul bacterian pus in evidenta.
Toracenteza. Punctia pleurala si lajul pleural poate fi eficace in primul stadiu, in special la copii si in empiemul parapneumonic. Pe de alta parte, toracenteza a fost considerata ca periculoasa (punctia pulmonului urmata de piopneumotorax), ineficienta (favorizeaza loculatia multipla), ingreunand ecuarea rersatului prin pleurotomia practicata ulterior.
Pleurotomia minima. Este primul gest chirurgical ce se practica in pleurezia purulenta, fiind indicata in urmatoarele circumstante (Light - 1990, 1991 -citat de T. Schields):
- lichid pleural franc purulent;
- bacterii gram-pozitive sau negative evidentiate pe frotiul direct;
- glicopleuria < 50 mg%;
- pH-ul lichidului pleural < 7,00;
- LDH-ul in lichidul pleural > 1.000 UI/L. Pleurotomia se executa dupa reperajul radiologie
sau ecografic in colectiile inchistate. in pleurezia marii cavitati pleurotomia se executa pe linia axi-lara medie in spatiul V sau VI. Calibrul tubului fi de 28-32 F; sunt proscrise tuburile cu un calibru mai mic. Tubul de dren se racordeaza la un sistem de aspiratie in circuit inchis.
Dupa pleurotomie evolutia bolii poate fi:
. ecuare completa a puroiului, reexpansiunea pulmonului, desfiintarea spatiului pleural. Bolnavul se detoxifica, starea generala se amelioreaza evident. Dupa constatarea reexpansiunii pulmonare, drenul poate fi suprimat, dupa reducerea secretiei la 50 ml/24 h si clarificarea ei;
. ecuarea puroiului cu reexpansiune pulmonara dar cu persistenta unei cavitati pleurale. Cavitatea fi explorata prin fistulografie pe tubul de dren. in cavitatea mica se converti drenajul in tip deschis. Tubul fi sectionat la 2 cm suprate-gumentar. Se recurge la acest drenaj dupa consolidarea simfizei pleurale (3-4 saptamani), in caz contrar exista pericolul de pneumotorax. in cavitatea reziduala mare se apela la o operatie de desfiintare a pungii (toracoplastie, decorticare, transpozitie de muschi sau, in extremis, open tho-racic window);
. ecuarea incompleta a puroiului datorita lo-culatiei: nu se produce reexpansiunea pulmonului, iar procesul septic nu este controlat. in aceasta situatie chirurgul poate apela, dupa confirmarea insuccesului prin examen computer-tomograf, la una
dintre urmatoarele metode: chirurgie toracica video-asistata, toracotomie si decorticarea precoce sau enzime fibrinolitice.
Chirurgia toracica video-asistata. Optiunea pentru debridarea spatiului pleural prin toracoscopie video-asistata se sili rapid, in orice caz nu depasi 3 saptamani de la debutul bolii. Se vor ecua colectiile cloazonate, se vor indeparta depozitele de fibrina de pe suprafata pleurei viscerale si pleurei parietale. Exista optiuni si preferinte in indicarea metodei:
- insucces al pleurotomiei minime;
- insucces al terapiei fibrinolitice;
- drenaj pleural primar prin toracoscopie video-asistata.
Toracotomia si decorticarea precoce. Se practica in prezenta loculatiei si neexpansiunii pulmonare, precum si a persistentei starii toxico-septice. in empiemul posttraumatic operatia avea loc intr-un interl de 14 zile. in alte situatii se opera intr-un interl de 24-48 ore de ineficienta a pleurotomiei, mai ales daca starea toxico-septica nu este sub control, iar bolnavul este imunosupre-sat.
Prin toracotomie se realizeaza o toaleta, debri-dare maxima, laj si drenaj pleural eficient.




Tipareste Trimite prin email
















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2018 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Chirurgia toracica:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai