Date generale. ClasificareIn aceasta grupa de afectiuni sunt incluse numeroase tipuri histopatologice de
tumori benigne si maligne, primare si secundare, ale osului sau ale tesuturilor moi, dar si afectiuni benigne ce nu au caracter tumoral propriu-zis (chisturi).
Prezentam clasificarea lui Pairolero (1995) (29):
1. Tumori primare ale peretelui toracic: maligne si benigne.
2. Tumori metastatice ale peretelui toracic: sar-coame si carcinoame.
3. Tumori adiacente cu invazie locala prin contiguitate: plaman, san, pleura.
4. Afectiuni non-neoplazice: chisturi si inflamatii.
Diagnosticul general al tumorilor parietale toracice
Diagnosticul acestor formatiuni tumorale trebuie precizat cat mai bine preoperator, pentru a sili exact momentul interntiei chirurgicale si extinderea acesteia.
Evaluarea clinica a pacientului
Se bazeaza pe anamneza atenta si examenul fizic amanuntit.
Tumorile de perete toracic se prezinta ca formatiuni cu crestere lenta. Cele mai multe sunt initial asimptomatice, dar durerea apare invariabil, mai devreme sau mai tarziu. Localizarea anterioara si cresterea rapida pledeaza pentru malignitatea tumorii.
Uneori,
tumora costala nu este detectata clinic, ci doar la un examen radiologie.
Examenul fizic trebuie sa precizeze cu exactitate localizarea tumorii, dimensiunile ei, consistenta, mobilitatea pe urile superficiale si profunde, prezenta sau absenta semnelor inflamatorii.
Examinarea radiologica
a) Radiografia toracica clasica practic descopera leziunea (. 1). Permite o evaluare globala toracica si este ieftina. in prezent nu mai este de ajuns pentru un diagnostic lezional complet. Examenul
radiologie in dinamica permite determinarea ratei de crestere a tumorii.
b) Radioscopia toracica este utila in diferentierea unei leziuni parietale de una parenchimatoasa (Schaefer, 1989).
c) Pneumotoraxul diagnostic nu mai este utilizat azi.
Unele trasaturi radiologice ne permit diferentierea intre leziunile pulmonare, pleurale si parietale. Astfel, s-au descris 3 modificari definitorii pentru o leziune extrapleurala, dupa cum urmeaza:
- conturul opacitatii este net, subtire, bine conturat;
- conxitatea opacitatii este situata spre plaman;
- marginile opacitatii descresc lent spre periferie, astfel incat imtarea la peretele toracic are o baza larga.
Examenul computer - tomograf
Permite o localizare precisa a formatiunii tumo-rale, iar uneori, permite si un diagnostic histopato-logic (punctie-
biopsie sub CT). Poate evidentia mici zone litice osoase, sau mici formatiuni tumorale de parti moi, care scapa examenului radiologie clasic (. 2). Evidentiaza foarte bine modificarile tumorale la nilul sternului (. 3). Permite un diagnostic precis al leziunilor pulmonare si/sau mediastinaie asociate si evidentiaza metastazele la distanta.
Rezonanta magnetica nucleara
Este metoda de preferat in vizualizarea tumorilor de perete toracic (Pairolero) (29). Distinge tumora de nervi si vasele de sange, permite vizualizarea ei in uri diferite. Are dezavantajul ca nu evidentiaza cu acuratete
nodulii pulmonari periferici sau extensia calcifierii in plaman. Daca parenchi-mul pulmonar prezinta determinari secundare, examenul CT este preferabil RMN-ului.
Scintigrafia osoasa
Scintigrafia cu Techetiu-99 este foarte utila in special in evaluarea bolii metastatice, ca si in evidentierea unor leziuni sincrone (de exemplu mielom multiplu), datorita sensibilitatii si abilitatii sale de a oferi o imagine de ansamblu a scheletului (. 4).
Biopsia tumorala
Tumorile de perete toracic ce sunt suspectate clinic a fi tumori primiti (fie benigne, fie maligne) necesita diagnostic histopatologic. Multe tumori primiti toracice maligne au si o portiune benigna, de aceea este obligatorie recoltarea unui fragment tisular cat mai semnificativ.
Exista trei procedee de recoltare de tesut:
biopsia prin aspiratie pe ac fin, biopsia excizionala si biopsia incizionala.
a) Aspiratia pe ac este in prezent rezervata pacientilor care au un neoplasm anterior diagnosticat, in alta parte a organismului, si la care se suspecteaza o metastaza toracica. in aceste situatii aspiratia pe ac asigura o confirmare histologica precisa a recurentei. Daca diagnosticul nu este sigur, se procedeaza la biopsie deschisa.
b) Biopsia excizionala (ce extirpa leziunea in intregime) se utilizeaza in neoplasmele primiti de
dimensiuni mici, pana la 3-5 cm (Pairolero) (28), dar si in cele mai mari, in care clinic si radiologie aspectul este de benignitate. Daca tumora se dodeste a fi benigna, sau daca este maligna dar are indicatie de tratament chimio- sau radiotera-peutic, nu se indica alta interntie chirurgicala. Daca este vorba de o tumora maligna ce necesita re-zectie larga de perete toracic, pacientul va fi reope-rat, practicandu-se rezectie in limite oncologice.
c) Biopsia incizionala se practica pentru tumori cu diametrul de peste 5 cm. Incizia pielii se va face astfel incat vindecarea pielii sa nu fie compromisa, pentru a preni ulcerarea si infectarea ei. Pentru a preni diseminarea cancerului, lambourile tegumentare nu vor fi ridicate si nu se va intra in spatiul pleural.
Instigatiile paraclinice biologice, hematologice, functionale uzuale
a. Grup sangvin, Rh, VDRL, HIV.
b. Hemograma completa: Hb, Ht, leucocite cu formula leucocitara, trombocite, VSH.
c. Coagulograma completa.
d. Glicemia, creatinina, ureea sangvina.
e. Proteinemie, imunograma.
f. Testele hepatice uzuale.
g. Examen complet de urina.
h. Alte teste: proteinuria Bence-Jones (in suspiciunea de mielom), fosfataza alcalina etc.I. Explorarea functionala: respiratorie si cardiovasculara.
Diagnostic diferential
Pe baza datelor mentionate pana acum, exista o serie de caracteristici ce sugereaza malignitatea tumorii. Acestea sunt: localizarea anterioara, cresterea rapida, durerea de repaus, evidenta radiolo-gica de eroziune sau distructie costala, invazia tesuturilor incinate la examenul computer-tomograf.
Cu toate acestea, in foarte multe cazuri se impune un diagnostic diferential amplu. Spre exemplificare prezentam diagnosticul diferential al tumorilor de perete toracic, asa cum l-a recomandat Ochsner (27).
