Terapia radianta a salt de-a lungul anilor multe vieti si a ameliorat confortul de supravietuire la multi bolnavi. Datorita numarului mare de bolnavi ce au efectuat radioterapie, a aparut o patologie specifica acestei terapii.
Date generale asupra radionecrozelor
Radionecrozele sunt cele mai severe complicatii ale radioterapiei in boala canceroasa. Ele ridica,
frecvent, probleme terapeutice dificile, uneori insurmonile.
Exista diverse opinii in ceea ce priveste nomenclatura utilizata: radiodermatita chirurgicala, radione-croze si radiodistrofie.
Prin radiodistrofie se desemneaza boala de baza a tesuturilor dupa iradierea masi, radionecroza reprezentand doar aria radiodistrofica unde moartea tesuturilor afectate s-a produs deja. Aceste zone nu sunt clar delimitate, leziuni de grade riabile (radiodistrofie, radionecroza) se intrepatrund in aria lezata. (Chiricuta) (6).
Date etiopatogenice
Cel mai frecvent aceste leziuni apar dupa iradierea toracica pentru neoplasmul bronho-pulmonar, mediastinal si cel de san.
Leziunile nu se reduc la zona tegumentara ci afecteaza si tesuturile subiacente in grade riabile: muschii, plamanul, mediastinul. Gravitatea le-zionala depinde de:
a. Doza si tipul de radiatie. Cu cat energia radianta este mai mare cu atat mai mic este efectul asupra pielii, efectul distructiv fiind mult mai puternic in structurile profunde.
b. Alti factori implicati in patogeneza: doza totala administrata (peste 6000 r la 200 kV), interlul intre prima si ultima doza (durata tratamentului), marimea campului prin care radiatiile penetreaza organismul, marimea tumorii iradiate si factorii individuali (toleranta individuala);
Date anatomopatologice
Epidermul este in special radiosensibil si sunt afectate toate straturile sale, din care stratul celulelor bazale este cel mai important, pentru ca el asigura regenerarea.In radiodistrofia cronica dermul este sistematic distrus si toate componentele sale sunt alterate: tesut conjunctiv, se, nervi. Cea mai afectata este reteaua sculara. Datorita insuficientei sculare si pierderii potentialului de refacere a celulelor epi-teliale si conjunctive, tesuturile radiodistrofice nu se pot regenera si cicatriza spontan.
Evolutia cjinica a leziunilor
Aceste leziuni se dezvolta pe cicatricile lasate de radionecroza acuta, dar ele pot apare si fara a fi precedate de leziuni acute evidente. in cele mai multe cazuri radiodistrofia cronica apare la cate luni sau ani dupa iradierea pacientilor cu cancer sau boli de piele. Odata instalate, aceste leziuni sunt refractare la tratamentul medical uzual. Leziunile radionecrotice progreseaza lent, se infecteaza (infectie torpida) si produc secretii fetide.
Pacientii sunt inlizi fizic, moral si social. Ei devin dependenti de droguri, nu pot munci din cauza durerilor, iar mirosul fetid ii indeparteaza de societate.
Nu trebuie neglijat nici pericolul cancerizarii secundare a radiodistrofiei Alteori radionecroza se dezvolta pe o arie de cancer inca nevindecat si cele doua afectiuni evolueaza simultan.
Eluarea preoperatorie
CT si RMN sunt extrem de utile in studiul zonei lezionale cat si in silirea afectarii pulmonare si mediastinale, ca si in evidentierea metastazelor la distanta.
Prezenta unui abces mediastinal asociat sau a unui plaman distrus subiacent sunt factori ce contraindica interventia mai mult decat prezenta metastazelor (Arnold) (3). in leziunile parasternale ulcera-tive ne vom gandi la o posibila erodare a arterei mamare interne, in silirea indicatiei de rezectie parietala toracica.
Tratament
Acesta fi diferentiat in functie de prezenta sau absenta recurentei tumorale locale.
Daca nu se constata recurenta
canceroasa (fapt dovedit prin biopsiere multipla), este necesara rezec-tia larga a peretelui toracic, and ca scop inlaturarea in intregime a tesutrilor devitalizate. inainte de a proceda la debridare trebuie sa fim siguri ca nu exista alte leziuni severe de vecinatate (de exemplu abces mediastinal).
Principiile ingrijirii leziunilor radionecrotice sunt diferite de cele ale plagilor infectate posttraumatice sau postoperatorii. Desi
ulcerul radionecrotic este frecvent infectat, totusi este inutil sa tratam aceasta leziune prin debridari si pansamente repetate in speranta aparitiei tesutului de granulatie si asanarii infectiei.
Se practica excizie locala larga, preferabil inaintea instalarii sepsisului. Marginile rezectiei trebuie sa includa nu numai leziunea ulcerati , ci si regiunea inconjuratoare eritematoasa, atrofica, uscata.
Extensia exciziei nu trebuie limitata din dorinta de a micsora suprafata de plastie, deoarece tesutul iradiat isi pierde capacitatea de vindecare. El
trebuie inlaturat si inlocuit cu tesut sanatos, bine scularizat.
Se trece apoi, preferabil in acelasi timp operator la reconstructia parietala, prin utilizarea de lambouri musculare sau musculo-cutanate, si/sau de mare epiploon (Lascar) (20).In cazul in care se constata prezenta la acest nivel a tesutului canceros se impune o rezectie parietala mai larga, in limite oncologice. Silizarea peretelui toracic este bine sa fie facuta cu materiale auto-loge, nu cu materiale sintetice (plaga contaminata) (Amold) (3). Reconstructia partilor moi se face tot cu lambouri musculare, musculo-cutanate sau epiploon.
