mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Patologia chirurgicala a diafragmului
Index » Chirurgia toracica » Patologia chirurgicala a diafragmului
» Leziunile traumatice ale diafragmului

Leziunile traumatice ale diafragmului


Share





Sunt leziuni de granita in traumatismele toraco-abdominale si sunt clasificate in functie de mecanismul lor de producere in traumatisme inchise (sau rupturi) produse prin contuzii sau compresii abdominale (eclatare), contuzii toracice (dilacerare), prin efort (traliu) muscular mare si traumatisme deschise reprezentate de plagile toraco-abdominale prin arme de foc, arme albe si accidente iatrogene.
Rupturile diafragmului
Etipatogenie. Cauzele sunt riate in raport cu ocupatia, conditiile de mediu, gradul de civilizatie, cele mai frecvente fiind date de accidentele de circulatie, caderile de la inaltime, accidentele din industrie si agricultura, accidentele sportive, traliul din timpul nasterilor.
Majoritatea rupturilor diafragmatice sunt localizate la nivelul hemidiafragmului stang (85%).
Rupturile diafragmatice pot fi situate central, interesand cupola (90%) sau periferic sub forma dez-insertiilor freno-costale (10%).


La nivelul cupolei ruptura poate avea puncte de plecare diferite: rahidian, central si costal antero-lateral.
Dezinsertiile freno-costale pot fi anterioare, laterale, antero-laterale si totale. Dimensiunile rupturilor diafragmatice riaza de la cati centimetri pana la 20-25 cm, prin bresa mare constituita putand hernia in torace viscerele abdominale. Rupturile diafragmatice pure (izolate) consecinta traumatismelor sprijinite sunt reduse ca numar, in schimb cele complexe asociate cu alte leziuni viscerale intrato-racice, intraabdominale si scheletice sunt cel mai frecvent intalnite fiind consecinta traumatismelor nesprijinite (zdrobiri importante).
Mecanismele de producere ale rupturilor de diafragm sunt in functie de sediul traumatismului abdominal sau toracic si au la baza trei modalitati:
Hiperpresiunea abdominala este cea mai frecvent incriminata si apare ca urmare a actiunii directe a agentului traumatizant cu impact abdominal larg (anterior sau lateral) precum si contractiei reflexe a muschilor abdominali; viscerele abdominale goale sunt propulsate ca un berbec in peretele to-raco-abdominal (Copicescu, Zlotescu, 1927) si produc o presiune puternica asupra diafragmului. Starea de repletie a viscerelor abdominale si mai ales a stomacului favorizeaza ruptura. Marchand a silit ca gradientul de presiune pleuro-peritoneal este factorul determinant, contractia puternica a diafragmului in timpul unui expir fortat cu glota inchisa producand o crestere a presiunii abdominale peste 100 cm coloana de H2O. Ficatul, organ parenchimatos amortizeaza in schimb presiunea abdominala si o repartizeaza in mod egal asupra diafragmului drept explicand astfel raritatea rupturilor la nivelul cupolei drepte (. 3).In timpul traumatismului, mecanismul rupturilor diafragmului este in functie de relaxarea sau contractia acestuia. in primul caz mecanismul este prin elongatie, iar in cel din urma prin scaderea elasticitatii si a rezistentei muschiului contractat.
Compresia toracica produce ruptura diafragmului prin dilacerare. De obicei ruptura este perpendiculara pe directia tractiunii maxime, adica in acelasi sens cu directia de actiune a traumatismului toracic si joaca un rol important in dezinsertiile freno-costale si in ruptura cupolei drepte (. 4).

Rolul activ al diafragmului. in cursul traumatismelor toracice rupturile si dezinsertiile fibrelor musculare ale diafragmului pot fi produse prin contractia violenta a acestuia. Pericardul prin ligamentele sale solidarizeaza diafragmul la coloana vertebrala constituind un factor de aparare fata de traumatismele indirecte de origine abdominala; acest "pilier\" freno-pericardic in traumatismele directe toracice anterioare sprijinite cedeaza, dand nastere la lezarea ambelor cupole diafragmatice si ale pericar-dului sau cordului.
Mecanostructura diafragmului evidentiaza orientarea fibrilara intr-un singur cu iradiere din centrul frenic spre periferie la nivelul hemidiafragmului stang, ceea ce explica rupturile mai frecvente la acest nivel. Diafragmul formeaza impreuna cu pleura parietala si peritoneul o unitate morfo-functionala. Rupturile diafragmului pot fi complete sau incomplete dupa cum leziunile intereseaza in totalitate aceste trei structuri anatomice.
S-a constatat producerea fiecventa a rupturilor hemidiafragmului stang intre folia anterioara si cea stanga pornind de la hiatul esofagian spre peretele antero-extem.
Bresa traumatica diafragmatica are tendinta sa ramana deschisa. in dreapta, posibilitatea cicatrizarii acesteia este mai mare prin prezenta ficatului.
La aparitia herniilor diafragmatice contribuie pe langa bresa diafragmatica gradientul de presiune pleuro-peritoneal ce, in inspiratie profunda, poate creste pana la 100 cm coloana apa, fapt ce produce aspiratia si patrunderea progresi a viscerelor abdominale in cavitatea pleurala si presiunea abdominala, ce poate fi marita prin colectiile aeri-ane si lichidiene posttraumatice.
Cand bresa este mare, hemierea viscerelor poate sa se produca imediat in stanga sau dupa un interl liber mult mai frecvent in dreapta. Viscerele hemiate sunt stomacul, colonul, epiploonul mare, splina, intestinul subtire si lobul stang al ficatului in stanga, iar in dreapta ficatul (hepatotorax partial sau total), colonul transvers, epiploonul, stomacul. Aceste organe pot fi indemne sau rupte. Herniile diafragmatice nu au sac hemiar (. 5).

Tablou clinic. Evolutia clinica a rupturilor de diafragm trece prin trei faze: imediata (sau acuta), latenta ("de interl\" sau cronica) si obstructi.In faza acuta, rupturile diafragmului survenite de cele mai multe ori la politraumatizati se caracterizeaza prin semne de soc (traumatic si hemoragie) insuficienta respiratorie determinata de leziuni scheletice toracice (stemo-costale sau vertebrale), asocierea unor leziuni viscerale toraco-abdominale, cranio-cerebrale si ale membrelor.In acest context uneori leziunile diafragmului pot trece neobserte and o simptomatologie discreta si nesemnificati. Examenul clinic rele semne de impact toraco-abdominal, semne abdo-minale (dureri abdominale rsaturi, hematemeza, aparare musculara, oprirea tranzitului pentru gaze si fecale), semne toracice, (dureri toracice, dispnee, cianoza, diminuarea amplitudinii toracelui, fracturi costale simple sau volet costal). Semnele clinice proprii rupturilor de diafragm sunt: respiratia abdominala paradoxala (retractia etajului abdominal superior in inspir si destinderea in expir), modificarea steta-custicii hemitoracelui corespondent - matitate sau sonoritate crescuta; fie ambele (etajate), zgomote hidro-aerice de tip intestinal la baza hemitoracelui respectiv, disparitia matitatii hepatice si devierea zgomotelor si matitatii cardiace spre partea opusa leziunii diafragmatice.
Rupturile diafragmatice in faza latenta sunt caracterizate printr-o simptomatologie clinica absenta sau oligosimptomatica luni sau ani de zile (dureri epigastrice, meteorism, constipatie) sau poate surveni complicatia majora - strangularea in proportie de 17% dupa un interl riabil de la cate zile la cati ani.In faza obstructi apar: sindromul ocluziv sau de ischemie localizate atat in abdomen cat si in hemitoracele in care sunt herniate viscerele sub forma durerilor de tip colicativ, rsaturilor cu continut gastric, bilios; abdomenul este normal conurat in enterotorax constantandu-se ileus cu cavitate abdominala goala insotit de dispnee.
Ischemia si necroza viscerelor incarcerate determina empiemul pleural sau peritonita cu simptomatologie specifica.
Explorarile paraclinice cuprind:
Examenele radiologice folosite sunt radioscopia, radiografia standard sau cu substante de contrast radioopace - lipiodol sau bariu (radiografia baritata esogastrointestinala sau clisma baritata), si pneumo-peritoneul diagnostic.In faza acuta a herniei diafragmatice (mai frecvent in partea stanga) se constata:
. cupola stanga si punga de aer a stomacului nu sunt vizibile;
. rersat lichidian si structuri viscerale herniate in partea inferioara a hemitoracelui respectiv ce produc o opacitate difuza continuata cu opacitatea abdominala;
. imagini clare ce indica prezenta unor viscere goale (stomacul ce apare sub forma unei hipercla-ritati voluminoase cu convexitatea in sus deasupra unui nivel de lichid; colonul apare cu imagini aerice cu haustratii, iar intestinul apare sub forma unor imagini netede mai inguste cu nivel de lichid in ocluzie (. 6);
. ascensionarea liniei de demarcatie toraco-abdo-minala asociata cu impingerea mediastinului spre partea opusa;
. opacitate omogena produsa de hemierea ficatului si splinei. in hepatotoraxul partial la baza hemitoracelui drept imaginea este rotunda, olara, iar in hepatotoraxul total se constata o opacitate difuza a bazei toracelui sugerand un hemotorax.

Utilizarea unei sonde esogastrice opace sub ecran in cazul rupturii diafragmatice poate indica in cazul hemierii stomacului, fara volvulus, prezenta sondei in torace. Introducerea lipiodolului pe sonda poate confirma gastrotoraxul. Examenul radiologie cu substanta de contrast opaca (lipiodol sau bariu) este foarte util pentru punerea in evidenta a stomacului, intestinului subtire si gros, herniate in torace; se poate aplica insa numai bolnavilor cu stare generala buna. Pneumoperitoneul in scop diagnostic indica ruptura diafragmului prin aparitia pneu-motoraxului.In cazul rupturilor diafragmatice cronice explorarile radiologice cu substanta de contrast gazoasa sau baritata pot oferi imagini mult mai convingatoare (. 7).



Ecografia poate evidentia ruptura diafragmului ca si hernierea ficatului, prezenta hemotoraxului si hemoperitoneului.
Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara sunt performante si utile in silirea diagnosticului.
Pleuroscopia si laparoscopia sunt utile in evidentierea unor rupturi diafragmatice.
Toracotomia si laparotomia sunt impuse in traumatismele toraco-abdominale grave ce permit si decelarea leziunilor diafragmatice.
Tratamentul chirurgical se impune pentru prevenirea complicatiilor grave (strangularea si obstructia gastrointestinala) si pentru inlaturarea tulburarilor respiratorii.
Alegerea momentului interventiei si al caii de abord sunt importante mai ales cand interventia chirurgicala are caracter de urgenta.
Certitudinea unor leziuni ale viscerelor abdominale cu sindrom peritonitic sau hemoragie, strangularea viscerelor hemiate, instalarea unui sindrom de compresiune intratoracica cu tulburari cardio-respiratorii importante prin hernierea organelor abdominale, impun operatia de urgenta.
Pregatirea preoperatorie consta in luarea unor masuri de reanimare ce vizeaza compensarea deficitului sangvin, bronhoaspiratia in incarcarea traheo-bronsica, respiratie asistata si controlata in cazul fracturilor costale cu volet mobil, ecuarea colectiilor pleurale, aspiratie gastrica etc.
Amanarea interventiei chirurgicale se recomanda in rupturile diafragmatice fara leziuni viscerale si tulburari respiratorii sau in cazul asocierii traumatismelor cranio-cerabrale si vertebro-medulare grave cu risc vital major.In functie de sediul traumatismului si al leziunilor viscerale sunt utilizate mai multe cai de abord:
. abordul abdominal se face cand traumatismul toraco-abdominal este recent leziunile intraabdo-minale fiind evidente si fi urmat de toracotomie in cazul rupturii cupolei drepte sau dezinsertiei freno-costale;
. abordul toracic este indicat in rupturile diafragmatice fara fenomene de soc hemoragie si in cele vechi permitand eliberarea viscerelor abdominale herniate si repararea leziunilor diafragmatice;
> abordul mixt toracic si abdominal prin incizii separate permite explorarea ambelor cavitati.
Operatia are scopul reintegrarii in abdomen a viscerelor herniate in torace, tratarii leziunilor asociate (splenectomie, enterorafii - enterectomii, colo-rafii - colectomii etc.) si sutura diafragmului.

Plagile diafragmului
Plagile diafragmului sunt plagi toraco-abdominale sau abdomino-toracice produse prin arma alba (cutit, baioneta) sau arma de foc (gloante, schije).
Gravitatea acestor plagi toraco-abdominale depinde de leziunile viscerale toracice si abdominale insotite de soc traumatic si hemoragie precum si de marimea bresei diafragmatice ce are ca repercusiuni contaminarea reciproca a celor doua cavitati si hernierea viscerelor abdominale in torace (plaga penetranta toraco-freno-abdominala) si gastrica (. 8).
Anatomopatologie Plagile toraco-abdominale in 90% din cazuri au orificiul de intrare toracic si pot fi penetrante, oarbe si transfixiante. Riscul mare al interesarii diafragmului si viscerelor abdominale este atunci cand orificiul de intrare toracic se afla anterior sub coasta a IV-a pe linia mamelonara si posterior sub rful omoplatului (sub coasta a Vll-a). Plagile diafragmului pot fi unice sau duble, centrale sau periferice. Plagile diafragmului se vindeca greu datorita miscarilor permanente ale diafragmului in timpul respiratiei si hernierii viscerelor abdominale in torace din cauza diferentei de presiune dintre cele doua cavitati (presiune abdominala poziti iar cea toracica negati); in majoritatea cazurilor (peste 80%) plagile diafragmului sunt asociate cu leziuni ale organelor toracice (plaman, esofag, cord, se mari, canal toracic) si abdominale care sunt frecvent multiviscerale mai ales in plagile cu localizare in hipocondrul stang (75-80%) fiind lezate stomacul, splina, colonul, pancreasul, rinichiul.
Leziunile asociate extratoraco-abdominale ale rahisului, bazinului, craniului, membrelor, agraveaza prognosticul.
Fiziopatologia plagilor penetrante toraco-freno-abdominale:
. plaga toracica provoaca tulburari hemodina-mice cardio-sculare (soc traumatic si hemoragie) si sindrom de compresiune intratoracica in functie de gravitatea leziunilor mediastino-pleuro-pulmonare;
. plaga abdominala mareste tulburarile fiziopato-logice descrise mai sus prin hemoragia abundenta produsa din organele parenchimatoase lezate si infectie, urmare a deschiderii viscerelor cavitare;
. plaga diafragmului favorizeaza hernia diafrag-matica.
Tabloul clinic se manifesta prin:
. starea de soc (60% din cazuri) caracterizata prin tegumente palide, extremitati reci, puls accelerat, tensiune arteriala scazuta, stare de agitatie si apatie;
. in plaga abdominala se vor cauta semnele de interesare ale diafragmului si viscerelor toracice: dispnee, dureri in umar, hemoptizii, hipersonoritate si absenta murmurului cular in pneumotorax, matitate si abolirea murmurului cular in hemo-torax, obiectite prin examen radiologie;
. in plagile toracice alaturi de leziunile pleuro-pulmonare caracterizate prin dispnee, dureri toracice, hemoptizii, incarcare traheo-bronsica, hemo-si pneumotorax; trebuie cautate la examenul clinic prezenta leziunilor freno-abdominale manifestate prin dureri in umar, greturi, rsaturi, uneori hemate-meza, disparitia matitatii hepatice, matitate abdominala in flancuri, semne de iritatie peritoneala, durere la palparea fundului de sac Douglas la tactul rectal, completat de prezenta sangelui in stomac la tubajul gastric si a sangelui in cavitatea peritoneala la punctia abdominala.
O deosebita importanta in silirea diagnosticului are interpretarea corecta a topografiei orifi-ciului produs de agentul vulnerant si traiectul acestuia.
Explorarile paraclinice cuprind:
Examenul radiologie arata:
. prezenta unui corp strain in torace sau abdomen;
. existenta unor colectii gazoase sau lichidiene intratoracice si intraabdominale (pneumo- si hemo-torax, pneumo-peritoneu).

Ecografia toraco-abdominala
Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara
Examenele de laborator - hemoleucograma. hematocrit, amilazemie, amilazurie, examen de urina.
Evolutie si diagnostic. Evolutia spontana a plagilor toraco-abdominale este gra, riscurile vitale ale acestora se insumeaza si se potenteaza reciproc.
Tratamentul chirurgical se impune cu caracter de urgenta, sub protectia unei reechilibrari cardio-respiratorii care consta in obturarea orificiului toracic suflant prin pansament compresiv, ecuarea colectiilor gazoase si pleurale prin punctie si drenaj pleural, asigurarea libertatii cailor aeriene si compensarea pierderilor sangvine.
Actul operator consta in alegerea caii de abord, silirea tacticii si tehnicii operatorii.
Caile de abord utilizate sunt:
. abdominala mediana; ofera acces asupra organelor abdominale si mai putin asupra diafragmului, este indicata in plagile abdominale penetrante cu semne de hemoragie sau perforatie de organ cavi-tar si permite abordul ambelor cupole diafragma-tice;
. toracica; ofera lumina asupra viscerelor toracice, diafragmului si viscerelor abdominale supra-mezocolice si are indicatie in toracele deschis (pneumotorax deschis), leziuni ale cordului si selor mari, leziuni traheo-bronho-pulmonare, sange-rari masive intratoracice;
. mixta (toracica si abdominala cu abord separat toracotomia in spatiul al Vlll-lea) si laparotomia mediana si mai rar toraco-freno-laparotomie Quenu-Schwartz.
Tactica si tehnica operatorie:
. in leziunile viscerelor toracice obiectivul consta in repararea leziunilor, efectuarea aerostazei si hemostazei, ecuarea rersatelor pleuro-pericar-dice.
. in leziunile viscerelor abdominale explorarea fi foarte amanuntita examinandu-se ficatul, dia-fragmul, stomacul, splina, intestinul, colonul, rinichiul. Interventiile chirurgicale constau in functie de leziuni. <
. inchiderea bresei diafragmatice este obligatorie si consta tehnic in sutura simpla cu fire separate nerezorbabile sau in doua uri suprapuse sau folosirea unor procedee de frenoplastie cu fascia lata, piele, materiale sintetice (Marlex, Gore-Tex, Mercilene). in cazul dezinsertiei freno-parietale se face reinsertia diafragmului la un spatiu sau cu o coasta mai sus de locul vechii insertii. ingrijirile postoperatorii constau in:
. combaterea complicatiilor bronhopulmonare prin respiratii profunde, tuse, mucolitice, aspiratii traheo-bronsice, tratament antibiotic;
. mentinerea echilibrului hidro-electrolitic, proteic, energetic;
. aspiratie digesti superioara;
. control radiologie zilnic;
. controlul drenajului toracic si abdominal si suprimarea lor cand este cazul.



Tipareste Trimite prin email



loading...








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Chirurgia toracica:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai