Definitie. Sunt afectiuni rare, consecinta silirii unei comunicari transdiafragmatice intre caile biliare intrahepatice si arborele bronsic, produsa frecvent de un
chist hidatic hepatic complicat cu evolutie intratoracica.
Etiopatogenie. Cauzele aparitiei fistulelor bilio-bronsice sunt:
.
chistul hidatic hepatic complicat;
. traumatismele toraco-abdominale cu leziuni concomitente ale plamanului, diafragmului si ficatului;
.
abcesele hepatice microbiene si amoebiene;
.
litiaza caii biliare principale.In mecanismul deschiderii cailor biliare in arborele bronsic intervin urmatorii factori: infectia chistului hidatic hepatic si obstacolele pe caile biliare produse de fragmentele de membrana hidatica si culele fiice rezultate prin ruptura chistului hidatic hepatic si gradientul de presiune toracica si abdominala (presiune poziti abdominala si presiune negati toracica) care explica evolutia intratoracica a chistului hidatic hepatic.In patogenia fistulelor bilio-bronsice sunt descrise urmatoarale etape:
. etapa hepatica - chistul hidatic creste in volum si prin deschiderea in caile biliare produce supuratia cavitatii perichistice,
obstructia partiala a caii biliare principale, angiocolita;
. etapa diafragmatica se caracterizeaza prin silirea de aderente intre perichist si diafragm;
. etapa toracica in care se produc aderente intre diafragm, pleura si parenchimul pulmonar;
. etapa de fistulizare, comunicarea bilio-bronsica prin perforarea diafragmului consecuti necrozei acestuia produsa de chist la care se adauga efectul erodant al bilei si infectiei asociate;
. etapa bronhopulmonara caracterizata prin instalarea supuratiei bronhopulmonare;
. etapa meolica instalata tardiv in evolutia bolnavilor cu fistule bilio-bronsice, cu dezechilibre meolice si hidro-electrolitice (Coman C.) (. 9).
Patogenia fistulelor bilio-bronsice produse de litiaza cailor biliare principale, este asemanatoare cu cea a chistului hidatic hepatic.In fistulele bilio-bronsice de origjne traumatica procesul de constituire este reprezentat de alterarea integritatii anatomice (rupturi ale parenchimului hepatic cu lezarea unui canal biliar) obstructia caii biliare principale prin cheag de sange, tesut hepatic necrozat,
spasm oddian cu reflux al bilei la care se adauga infectia (colangita).
Anatomopatologie. La nivelul ficatului (domului hepatic) se constata existenta unei cavitati perichistice supurate cu retentie de membrana si cule fiice, fistule bilio-chistice.
Diafragmul prezinta o perforatie (sau mai multe) de dimensiuni riabile cu structura anatomica dificil de recunoscut.
Leziunile pleuro-pulmonare sunt reprezentate de pahipleurita bazala, pneumonita cu supuratie, necroze si cavitati in parenchim, bronsiectazii si fistule bronsice in lobii inferior drept sau mediu.
Tabloul clinic. in faza de constituire a fistulelor bilio-bronsice simptomatologia este atat toracica cat si abdominala;
. semne toracice - dureri la baza hemitoracelui drept, junghi toracic,
tuse iritati, rersate lichi-diene pleurale (purulente sau nepurulente);
. semne abdominale - dureri in hipocondrul drept, hepatomegalie, greturi, anorexie;
. semne generale - febra, astenie, subicter sau icter al tegumentelor si mucoaselor.In faza de fistula bilio-bronsica constituita, clinica este dominata de tuse cu expectoratie abundenta bilio-purulenta sau purulenta, cu fragmente din membrana hidatica la care se adauga astenie, scadere ponderala si febra.
Explorari paraclinice. in faza de constituire a fistulei bilio-bronsice:
. examenul
radiologie evidentiaza o opacitate imprecis delimitata la baza hemitoracelui drept care
se continua cu umbra hepatica; diafragmul are contur sters si mobilitate redusa, rersat pleural;
.
tomografia computerizata toracoabdominala si rezonanta magnetica nucleara (RMN) evidentiaza sediul hidatidei hepatice;
. ecografia si scintigrafia ofera date importante in silirea diagnosticului;
. colangiografia intravenoasa poate evidentia di-latatia coledocului si imagini neomogene in lumenul acestuia; limfocitoza si bilirubinemie crescuta uneori la examenul de laborator.In faza de fistula constituita sunt utilizate pentru precizarea diagnosticului: examenul radiologie (radioscopia si radiografia standard, tomografia standard si computerizata, bronhografia), bronhoscopia, ecografia toraco-abdominala, examenul sputei si rezonanta magnetica nucleara.
Diagnosticul pozitiv este usor de pus in prezenta expectoratiei cu bila (biliptizia).
Tratamentul fistulelor bilio-bronsice este chirurgical cu o pregatire preoperatorie ce vizeaza reechilibrarea meolica, hematologica, hidro-electrolitica si silizarea procesului de supuratie bronhopulmo-nara si infectia cailor biliare.
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt: abla-tia chistului hidatic supurat si drenajul cavitatii perichistice restante, sutura orificiului bronsic cu sau fara exereza pulmonara concomitenta in functie de starea parenchimului, suprimarea comunicarii abdo-mino-toracice bilio-bronsice prin refacerea diafrag-mului si inlaturarea obstacolului caii biliare principale.
Tratamentul chirurgical ideal consta in atacarea succesi sau simultana atat a polului hepatobiliar cat si a celui bronhopulmonar, la fel de importanta fiind si suprimarea obstacolului hepato-coledocian. Abordul bipolar pulmonar si biliar, prin toracotomie si laparotomie, imbina antajele ambelor cai de abord, permitand indepartarea factorului cauzal (chistul hidatic hepatic si obstructia caii biliare principale) indepartarea si repararea leziunilor polului bronhopulmonar si interceptarea si suprimarea traiectului fistulos biliobronsic transdiafragmatic.
