Index » Chirurgia toracica » Cancerul bronhopulmonar
» Tratamentul cbp - tratamentul chirurgical al cbp

Tratamentul cbp - tratamentul chirurgical al cbp

Tratamentul chirurgical al CBP
Abordarea primara chirurgicala in cancerul bronho-pulmonar este in relatie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC), cu stadiul evolutiv dupa sistemul TNM, cu functia respiratorie si cardiaca a pacientului, si cu conditia sa biologica.

Tratamentul chirurgical in NSCLC
Este apreciat de toti autorii ca ce! mai eficace, fiind aplicabil insa doar la 25% din cazurile de cancer.
Candidatii pentru rezolvare chirurgicala radicala se gasesc in stad\'Ue la si Ib, Ila si un numar variabil de pacienti in stadiile llb si lila. Bolnai din stadiile lllb si IV intra in discutie in mod selectiv.

Contraindicatiile tratamentului chirurgical
Deoarece mai putin de 1/4 din bolna sunt operabili in momentul depistarii si stadializarii, suntem obligati sa prezentam mai intai contraindicatiile tratamentului chirurgical, care insa in unele cazuri sunt relative. Acestea se silesc pe mai multe criterii:
Pe extensia si localizarea tumorii. Pentru cei mai multi pacienti ce prezinta manifestari clinice intratoracice extrapulmoare si pentru cei care au manifestari extratoracice, tratamentul chirurgical nu este indicat. Contraindicarea de principiu pentru bolnai din aceasta categorie este insa discuila, chiar daca sunt purtatorii unui cancer bronho-pulmo-nar avansat.
Prin cancer bronho-pulmonar avansat se intelege din punct de vedere chirurgical leziunea maligna cu extensie intratoracica in structuri anatomice extrapulmonare netale sau tale, dar care mai poate beneficia de tratament chirurgical, si cu unele metastaze solitare.
Practic sunt cuprinse stadiile, dupa vechea clasificare:
- stadiul lila (T, 2N2Mx, T3N0Mx, TjIS^M,,, T3N2Mx);
- stadiul lllb (T4N0Mx, T^M,, TNjM,);
- stadiul IV (M1 - solitara in creier, ficat, suprarenala, os).
Dupa noua clasificare stadiala, adoptata in anul 1997, cazurile cu cancer bronho-pulmonar avansat sunt:
- stadiul llb (T3N0Mx);
- stadiul lila U3N,MK, T^M,, T2N2Mx, T3N2Mx);
- stadiul lllb (T4N0Mx, TJS^M,, T4N2Mx);
- stadiul IV (M, solitara in creier, suprarenala sau os) + (M1 - nodul unic sau multiplii in lobii pulmonari vecini).In studiile clasice, in circumstantele mentionate, terapia chirurgicala nu mai este indicata. Noi consideram ca rezectia este justificata, chiar si in aceste stadii, de confortul de ata si de rata de supraetuire postoperatorie.
a. Consideratii legate de criteriul T:
. T3 = tumora la mai putin de 2 cm de carena traheala. Clasic se considera ca aceasta distanta este insuficienta pentru rezolvarea in securitate a bontului bronsic. Totusi astazi se recomanda, in cazuri bine selectionate (tumora bine diferentiata, fara afectare ganglionara mediastinala), aplicarea de procedee bronho-plastice pe bronhia primitiva.
. T3 = tumora ce invadeaza peretele toracic. Invazia directa a peretelui toracic nu mai constituie o contraindicatie operatorie, desi exista autori care considera ca atunci cand leziunea impune o pneumonectomie, rezectia peretelui asociata nu ar aduce beneficii, ca si prezenta unui N2 extensiv.
Rezectia parietala trebuie sa cuprinda o coasta deasupra si dedesubtul zonei invadate si diametrul plastronului rezecat sa depaseasca cu 5 cm leziunea. Aceste rezectii impun reconstructia parietala atunci cand defectul va fi situat antero-lateral.
O problema aparte o ridica sindromul Pancoast-Tobias, ce impune rezectia peretelui toracic postero-
superior, si care nu necesita reconstructie parietala suplimentara. Cei mai multi autori contraindica rezectia in prezenta invaziei corpilor vertebrali, metastazelor in ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau chiar in prezenta sindromului Claude Bernard-Horner.
. T3 = tumora ce invadeaza diafragmul. Invazia muschiului frenic impune rezectia diafragmatica, defectul rezultat putand fi rezolvat prin sutura simpla, reinsertia inalta a diafragmului sau plastie diafragmatica cu materiale sintetice.
. T3 = tumora ce invadeaza pericardul. Invazia pericardului conduce la pericardectomii partiale. Defectul poate fi lasat deschis pe stanga, dar trebuie rezolvat prin plastie pe dreapta.
. T4 = tumora ce invadeaza carena traheala. in cazul invaziei bifurcatiei traheale multi autori recomanda asocierea la pneumonectomie a rezectiei de carena cu procedee traheo-bronho-plastice (Faber 1987, Deslauries 1989, Watanabe 1990, Grillo 1991). Rezectia complexa este justificata de rezultatele imediate si tardive doar in absenta metastazelor in ganglionii mediastinali (N2).
. T4 = tumora ce invadeaza vena cava superioara. Se pot practica rezectii parcelare laterale din peretele VCS, sau chiar rezectii circumferentiale cu extirparea unui fragment de vena si reconstructie cu materiale sintetice (Dartavelle 1991, Nakamura 1989).
. T4 = tumora ce invadeaza aorta sau ramurile arcului aortic. Acest tip de rezectie a fost efectuata de Watanabe, dar ramane controversata.
. T4 = tumora ce invadeaza peretele atrial. Invazia peretelui atrial strict la locul de varsare a venelor pulmonare poate conduce la rezectia de perete atrial stang, asa cum procedam si noi. Sutura se efectueaza preferabil cu fire separate neresor-babile.
. T4 = tumora ce invadeaza esofagul. Invadarea esofagului de catre tumora contraindica rezectia. Totusi, se poate practica miomectomie extramu-coasa sau chiar rezectie de esofag, urmata de reconstructie digestiva cu stomacul.
. T4 = tumora ce invadeaza coloana vertebrala. Invazia corpului vertebral contraindica de principiu interventia chirurgicala. Totusi se pot practica rezectii partiale sau totale de corp vertebral, atunci cand gaura de conjugare nu este afectata. Tehnica a fost descrisa de DeMeesler in anul 1989.
. T4 = noduli metastatici peritumorali situati in acelasi lob cu tumora primara. in aceasta circumstanta lobectomia este indicata, desi cazul este in stadiul lllb, dupa noua descriere, indiferent de dimensiunile tumorii primare.
b. Consideratii legate de criteriul N2. Atitudinea chirurgicala in fata unor pacienti, la care invazia ganglionilor mediastinali ipsilaterali a fost descoperita preoperator, ramane controversata. Multi autori (Pearson 1982, Maasesen 1985, Luke 1986, Grillo 1991, Schields 1994) considera ca se pot chirurgi-caliza pacientii la care se constata afectarea unei singure statii ganglionare mediastinale (de preferinta 4, 5 sau 7), fara invazie capsulara sau fixare.
Noi operam pacientii chiar daca pe baza examenelor radiologice si CT se sileste prezenta N2.
Cei cu boala N2 mai extinsa sau N3 (controla-terala sau supraclaculara) trebuie contraindicati.
c. Consideratii legate de criteriul Mr Desi clasic prezenta M1 (stadiul IV) contraindica interventia chirurgicala, o serie de cercetari au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale agresive la pacientii cu metastaza unica cerebrala sau la cei cu metastaza suprarenaliana, asa cum demonstreaza si cateva din cazurile noastre. Se poate lua in calcul si rezectia unei metastaze unice hepatice sau osoase.
Asa cum s-a putut constata prezenta de noduli tumorali in lobul vecin sau lobii vecini, care pot fi multipli sau unici, este considerata dupa actuala clasificare TNM ca fiind Mv cazul fiind automat inclus in stadiul IV, indiferent de T sau N. Dupa parerea noastra, desi pacientul este practic in- stadiul evolutiv IV, va fi operat, avand indicatie de pneumo-nectomie sau bilobectomie. in caz de nodul solitar ne putem gandi la o rezectie atipica pentru extirparea sa, mai ales daca bolnavul nu suporta functional o rezectie pulmonara totala.

Pe criteriul functiei respiratorii. Evaluarea pre-operatorie a functiei respiratorii a pacientului este capitala si esentiala in silirea indicatiei operatorii. Pe baza probelor functionale respiratorii de rutina se poate accepta bolnavul pentru operatie, insa nu sunt suficiente pentru respingerea sa, fiind necesare teste suplimentare de tipul: capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO), presiunea partiala a CO2 in sangele arterial (PaCO2). Sunt extrem de utile pentru a sili tipul de rezectie (pneumonectomie sau lobectomie) explorari de genul: spirometrie pe arii separate, scintigrafie inhala-torie cu Xe133 si scintigrafie pulmonara de perfuzie cu Te\", precum si calculul functiei respiratorii probabile postoperatorii.
Astfel Gerald Olsen este de parere ca la multi pacienti operabilitatea se poate sili pe criteriile obisnuite de explorare a functiei pulmonare, calculate in functie de valorile teoretice (Tabel IX). Aceste valori sunt in relatie cu sexul, greutatea si varsta.In cazul functiei respiratorii cu valori discuile este necesara explorarea mai aprofundata pentru a putea sili tipul de operatie indicat: pneumonectomie sau lobectomie, sau pentru a declara pacientul inoperabil. Este necesara explorarea fiecarui pulmon din punct de vedere ventilator si circulator prin radiospirometrie cuantificata.
S-au silit formule de calcul a valorii postoperatorii a functiei respiratorii dupa pneumonectomie (Neauhaus si Chemiack - 1968) si dupa lobectomie (Wernly - 1980). Exemplificarile urmatoare sunt citate, dupa Olsen.
Astfel formula de calcul post-pneumonectomie este:
Functia postoperatorie = functia preoperatorie x (procentul functiei pulmonului restant).
Spre exemplu:
VEMS postoperator = 21 x (75% - pulmon netu-moral) = 1,5 I.
Iar formula de calcul postlobectomie este:
VEMS pierdut postoperator = VEMS preoperator x procentul functiei pulmonului tumoral x (Numarul de segmente a lobului rezecat / Numarul de segmente a pulmonului operat).
Exemplu: lobectomie superioara dreapta
VEMS preoperator 21
VEMS pierdut postoperator = 21 x 40% (perfuzie pulmon drept) x 3 (segmente LSD)/ 10 (segmente pulmon drept) = 0,24 I.
VEMS postlobectomie superioara dreapta = 21 -0,24 I = 1,76 I.
Se considera ca atunci cand valorile VEMS si DLCO (capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai mult, pacientul poate tolera o pneumonectomie, intre 40-30% contraindica pneumonectomia, dar permite rezectia lobara, iar cand valorile sunt mai mici de 30% este contraindicata orice rezectie pulmonara (Schields 1995).
Pe criteriul functiei cardiace. Chirurgia toracica rezectionala impune o evaluare atenta, pe langa functia respiratorie, si a functiei cardiace. Exista o serie de factori de risc, care cresc morbiditatea si mortalitatea postoperatorie a bolnalor operati pentru leziuni endotoracice noncardiace. Astfel dupa Robert W. Anderson si John C. Alexander Jr. (1994), factorii de risc cardiac se pot subimparti in 3 grupe:
. Antecedente patologice:
- Infarct de miocard (in special in ultimele 3 luni).
- Insuficienta cardiaca congestiva.
- Angina pectorala.
- Hipertensiune arteriala greu controlabila.
- Tulburari de ritm cardiac.
- Antecedente familiale de boli coronariene.
- Diabet zaharat.
- Hipertensiune pulmonara.
. Examen clinic:
- Prezenta de galop S3 sau distensie jugulara.
- Aritmie.
- Raluri pulmonare.
- Sufluri valvulare semnificative.
- Hipertensiune arteriala.
. Examen paraclinic:
- Cord marit (radiografie toracica).
- Modificari ischemice pe ECG in repaus sau efort.
- Ectopie ventriculara (ECG).
- Ritm anormal (ECG).
- Hipertensiune provocata de stress.In rezumat se considera ca exista cinci boli cardio-vasculare importante care se pot agrava in perioada per- si postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia ischemica, valvulopatiile, tulburarile de ritm, conducere, insuficienta cardiaca si hipertensiunea arteriala.
Boala coronariana manifesta sau latenta reprezinta principalul factor de risc. Astfel o serie de autori (Freeman - 1989, Goldman - 1977, Steen -l972 etc.) considera riscul de infarct miocardic perioperator de 0,15% la pacientii fara antecedente coronariene. Bolnai cu un infarct miocardic in antecedente prezinta un risc de reinfarctizare cuprins intre 2,8-l7,7%, cu o medie de 6%. Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare - 50% si este mai mare in primele 3-6 luni de la infarctul miocardic.
Goldman - 1983 a silit o scara a riscului cardiac pe 4 clase, in care foloseste 9 factori de risc, punctajul maxim fiind de 53 (Tabel X).

Pacientii din clasa a 3-a si a 4-a necesita, pe langa monitorizarea clasica, si determinarea continua a presiunii in artera pulmonara atat pe parcursul operatiei cat si in perioada postoperatorie.In prezent exista o preocupare intensa pentru depistarea bolii coronariene oculte. Astfel pacientii cu varsta peste 45 de ani vor fi supusi la teste de stress. in caz de test pozitiv se vor aprofunda investigatiile, apelandu-se la testul cu Thallium. Aceasta proba se va face si la bolnai cu angina, boli vasculare periferice, operatii cardiace. in caz de rezultat negativ sau de leziune fixa se practica interventia chirurgicala. Proba pozitiva va fi urmata de coronarografie si revascularizarea muschiului cardiac. Algoritmul pe baza caruia se vor selecta pacientii in vederea operatiei de rezectie pulmonara este expus in ura 7.
Mortalitatea pe un grup de pacienti cu revascu-larizare miocardica, supusi ulterior operatiei pe pulmon, a fost zero (Lette - 1990, Miller - 1992), ceea ce justifica operatia coronariana. Jewis (1985) este de parere ca se poate trece direct la coronarografie in caz de test de stress pozitiv sau antecedente cardiace, avand in vedere probele fals negative, care pot apare in testul cu Thallium.
Contraindicatiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic recent, insuficienta cardiaca severa si aritmiile ce nu raspund la tratamentul medical.In concluzie trebuie subliniat rolul cardiologului, alaturi de pneumolog si chirurgul toracic in evaluarea preoperatorie a pacientului cu boala toracica majora.
Pe conditia biologica a pacientului. Vor fi depistate si apreciate gradul de influenta a bolilor asociate asupra starii generale a pacientului. Astfel asocierile morbide, de tipul diabetului zaharat, bolilor vasculare periferice, hepatopatiilor, nefropatiilor, endocrinopatiilor, vor fi corectate in consult cu medicul de specialitate.
Se va lua in considerare statusul imunologic, ce este influentat de medicatia imunodepresiva (ste-roizi, chimioterapie), de bolile cronice si de pierderea ponderala > 10%.
Pe factorul cronologic. Varsta nu constituie o contraindicase, totusi pneumonectomia trebuie etata la pacientii peste 70 de ani, la care lobecto-miile sunt totusi tolerate. Exista insa autori ce practica, cu rezultate bune, rezectii pulmonare mari si la octogenari (Naunheim - 1991).
Pe restadializarea intraoperatorie. in ciuda investigatiilor din ce in ce mai sofisticate utilizate in
evaluarea preoperatorie, restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezectie pulmonara. Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera si vene) precum si invadarea directa a cordului contraindica rezectia pulmonara. Contraindicatia este insa relativa, dupa parerea noastra, in prezenta insaman-tarilor pleurale (2-5%), a venei cave superioare. Este insa discuila rezectia in caz de invazie a corpilor vertebrali si in special a gaurilor de conjugare si extensiei extraganglionare a metastazelor media-stinale cu invadarea structurilor vasculare.
Daca in statisticile mai vechi contraindicatia prin toracotomie se punea in 20-25% din cazuri (A. Smith - 1957), azi procentul s-a redus mult, fiind dupa cei mai multi autori in jur de 5.

Consideratii generale legate de tehnica chirurgicala
Scopul final al interventiei chirurgicale este extirparea in intregime a tumorii din hemitoracele respectiv, atat tumora propriu-zisa cat si ganglionii hilari si mediastinali. Prin rezectia de tip lobar, bi-lobar sau total se asigura limfadenectomia doar pentru statiile 14 (subsegmentari), 13 (segmentari), 12 (lobari), 11 (interlobari) si 10 (hilari), care cuprind ganglionii pulmonari N1.
Se mentine controversa referitoare la necesitatea limfadenectomiei mediastinale complete de principiu in cancerul bronho-pulmonar.
Sunt aduse patru argumente impotriva limfadenectomiei mediastinale de principiu:
- in momentul operatiei celulele tumorale sunt deja prezente in torentul sangn;
- disectia si limfadenectomia mediastinala completa sunt dificile;
- inlaturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera raspunsul imun al organismului;
- riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supraetuirea redusa postoperatorie.
Multi autori considera insa ca o rezectie radicala impune asocierea limfadenectomiei mediasti-nale, care este variabila in functie de topografia tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stang.In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC, lobectomia, respectiv pneumo-nectomia sunt cele mai frecvente interventii chirurgicale. Mai rar se utilizeaza bilobectomiile sau re-zectiile bronho-anastomotice, cu sau fara rezectii angioplastice (recomandate pentru pacientii tarati). Segmentectomiile sunt foarte rar utilizate, ca si rezectiile atipice.
Se urmareste de fapt prezervarea tesutului pulmonar fara a face insa compromisuri oncologice. Acest lucru trebuie etat prin sectiuni multiple si examen histologic extemporaneu, in special din arborele bronsic.In statistica Veterans Administration Surgical Oncology Group lobectomiile s-au efectuat la 65,5% din pacienti, pneumonectomia in 25,7% din cazuri, bilobectomia in 6,7%, iar rezectiile segmentare doar in 1% (Shields - 1982).
Un timp separat al operatiei il reprezinta fie bi-opsierea (sampling) ganglionilor mediastinali ipsila-terali (inclusiv subcarinali), asa cum recomanda North American Lung Cancer Study Group, fie o limfa-denectomie mediastinala radicala, recomandata de Naruke si Martini (37, 41).
Pentru autorii japonezi procedeul standard consta in lobectomie sau pneumonectomie combinata cu limfadenectomie mediastinala. Naruke defineste operatia in care toti ganglionii mediastinali au fost inlaturati ca operatie radicala sau completa, iar cazurile in care rezectia ganglionilor mediastinali a fost incompleta ca operatie paliativa.
Thomas Shields considera fortata aceasta definire, insistand asupra faptului ca operatia paliativa implica demonstrarea remanentei in toracele operat a unor fragmente tumorale (macro- sau microscopice).
Adeptii limfadenectomiei de principiu se bazeaza pe patru argumente (23):
- stadializarea postoperatorie corecta nu se poate face decat prin examenul histologic al ganglionilor mediastinali;
- tratamentul postchirurgical nu se poate sili adecvat in absenta unei stadializari reale;
- morbiditatea si mortalitatea postoperatorie nu sunt influentate de limfadenectomia mediastinala;
- rata de supraetuire este crescuta dupa rezectia limfatica de principiu.
Procedee chirurgicaleIn cele ce urmeaza vom prezenta cateva considerente legate de tipul rezectiei parenchimului pulmonar:
a. Lobectomia este cea mai frecventa rezectie in cancerul bronhopulmonar. Lobectomia prezinta avantaje mari, legate de prezervarea pulmonara anatomica si functionala, avand o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient decat pneumonectomia. Mortalitatea postoperatorie este de 3%. Se poate practica la pacientii peste 70 de ani. Rezultatele sunt mai slabe in prezenta invaziei ganglionilor hilari.
b. Lobectomia asociata cu tehnici bronhoplas-tice consta in esenta din extirparea lobului, la care se adauga un segment din axul bronsic principal adiacent, urmata de reconstituirea acestuia prin sutura "cap la cap\", avand drept scop prezervarea parenchimului pulmonar distal, ce s-ar pierde prin-tr-o pneumonectomie. Aceste interventii constituie pana la 5% din rezectine pentru cancer in anumite statistici. Exista mai multe indicatii pentru acest procedeu chirurgical, totusi situatia cea mai frecventa este cea in care tumora este localizata la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stangi si invadeaza orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie in vecinatate, procedeul se poate asocia si cu proceduri angioplastice, cum ar fi rezectia extensiei tumorale pe artera pulmonara si reconstructia acesteia. Rata recurentei locale este totusi mai ridicata, in jur de 20%.
c. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. Ele se refera doar la plamanul drept. Astfel se practica bilobectomia medio-superioara si bilobectomia medio-inferioara in situatiile in care tumora invadeaza lobul superior cat si cel mediu, respectiv lobul mediu si cel inferior (cel mai frecvent prin depasirea micii scizuri, sau a marii scizuri, prin absenta scizurilor sau prin extensia endobronsica si perivasculara). Mortalitatea postoperatorie este de 4,5%.
d. Pneumonectomia este indicata in principal in situatia in care se constata prin bronhoscopie infiltratia tumorala a bronhiei primitive. O alta indicatie frecventa este extensia transcizurala a tumorii, chiar daca tumora nu invadeaza axul bronsic principal.

Se poate executa tehnic, clasic cu abordul extra-pericardic al vaselor mari sau prin ligatura intra-pericardica a acestora (in situatia in care disectia hilului pulmonar este dificila si riscanta, sau vasele sunt invadate in portiunea lor extrapericardica).
Se poate asocia cu limfadenectomia media-stinala extinsa, rezectii parietale, diafragmatice, re-zectii si reconstructii traheale si ale marilor vase (in special vena cava superioara).
Procedeul tehnic este insotit de mortalitate postoperatorie mai mare (6-l0%), chiar 15% la pacientii cu varsta peste 70 ani. Alte dezavantaje sunt reprezentate de dezvoltarea ulterioara a hipertensiunii pulmonare, ca si de disfunctiile respiratorii.
e. Segmentectomia a fost sugerata ca o tehnica posibila, cu conditia cantonarii leziunii tumorale intr-un segment pulmonar. Practic este vorba de stadiul I (TINoMo), cand se pot obtine rezultate bune. Mortalitatea postoperatorie este de 2-5%, dar morbiditatea postoperatorie este mai mare decat in lobectomia clasica datorita pierderilor aeriene la nivelul ului de clivaj. Rata recurentei locale este de asemenea mai mare (25%).
f. Rezectia atipica este si ea foarte rar utilizata, de regula la varstnici tarati. Totusi sunt autori care considera ca rezectia atipica, ca si segmentectomia, dau rezultate bune in leziunile periferice (nodul pulmonar solitar). Rezectiile atipice se pot executa si prin tehnici chirurgicale toracoscopice. Rata recurentei locale depaseste 25% (dupa Lung Cancer Study Groups).
Tactica chirurgicala
Autorii japonezi propun o secventialitate a timpilor operatori diferita de secventialitatea clasica. Astfel se realizeaza abordul primar al venelor si rezectia in bloc a parenchimului pulmonar, impreuna cu tesutul limfoganglionar.
. in cancerul bronho-pulmonar drept se efectueaza 5 rezectii bronho-puimonare:
- lobectomia superioara dreapta;
- lobectomia inferioara dreapta;
- bilobectomia medio-superioara;
- bilobectomia medio-inferioara;
- pneumonectomia.
Nu este nominalizata lobectomia medie, aceasta fiind inlocuita cu una din bilobectomii.
Toate cele 5 tipuri de rezectii au comun, in totalitate sau in parte, disectia limfo-ganglionara a mediastinului, in care se extirpa urmatoarele grupe ganglionare:
- 1 (mediastinali superior);
- 2 dr. (paratraheali);
- 3 (pretraheali);
- 3p (retrotraheali);
- 3a (prevasculari);
- 4 dr. (traheo-bronsici);
- 7 (subcarinali);
- 10 dr. (hilari);
- 9 dr. (ai ligamentului triunghiular);
- 8 dr. (paraesofagieni).
Din punct de vedere tehnic disectia limfogan-glionara mediastinala se desfasoara, dupa Naruke, in urmatoarea succesiune:
. Disectia hilului pulmonar:
- sectionarea pleurei mediastinale ce acopera hilul pulmonar;
- edentierea si snuruirea nervului frenic;
- expunerea venei pulmonare superioare;
- disectia venei azygos, cu sau fara sectiunea sa (vena se sectioneaza in caz de metastaze ganglionare prezente, invazie capsulara si a tesutului mediastinal, tumora mare pulmonara).
. Disectia mediastinului posterior:
- edentierea si snuruirea nervului vag;
- sectionarea ramurilor pulmonare vagale;
- expunerea bifurcatiei traheale;
- disectia ganglionilor subcarinali (7), ganglionilor din jurul bronhiei primitive stangi (10) si ai bronhiei lobare superioare drepte (12);
- sectionarea si ligaturarea unei ramuri arteriale bronsice care merge de la carena la fata poste-rioara a bronhiei primitive drepte;
- disectia ganglionilor ligamentului triunghiular (9) si a ganglionilor paraesofagieni (8).
. Disectia mediastinului superior si anterior:
- edentierea trunchiului arterial brahiocefalic si a arterei subclai drepte;
- zualizarea nervului recurent drept;
- edentierea venei cave superioare, a traheei si a aortei ascendente;
- disectia ganglionilor mediastinali superiori (1), ganglionilor retrotraheali (3p), ganglionilor paratraheali (2), ganglionilor traheo-bronsici (4) si a ganglionilor pretraheali (3);
- expunerea traheei in totalitate, a bronhiei primitive drepte si a arterei pulmonare drepte;
- disectia ganglionilor prevasculari (3a).
Dupa disectia minutioasa a ganglionilor mediastinali urmeaza operatia de indepartare a lobului pulmonar purtator de tumora. Tehnica chirurgicala este variabila in functie de topografie, de extinderea procesului tumoral local si pe cale limfatica.
. Cancerul de lob superior drept metastazeaza pe cale limfatica cel mai frecvent in ganglionii lobari (12), interlobari (11), hilari (10) si ganglionii din mediastinul antero-superior (4, 3, 2, 1). Mai rar intalnita este metastazarea in ganglionii lobari medii si lobari inferiori, precum si in ganglionii subcare-nali.
Timpii operatori ai lobectomiei superioare drepte, asociata cu limfadenectomia mediastinala, sunt urmatorii:
- ligatura si sectionarea radacinii superioare a venei pulmonare superioare;
- disectia ganglionilor mediastinali (1, 2, 3, 3p, 4, 3a);
- refacerea scizurii mari;
- ligatura si sectionarea arterei dorsale scizu-rale;
- disectia ganglionilor interlobari superiori (11s) si a ganglionilor peribronsici lobari superiori (12);
- ligatura si sectionarea arterei mediastinale, completarea disectiei ganglionilor traheo-bronsici (4) si peribronsici (12);
- sutura bronsiei superioare drepte.
Nu este necesara disectia grupelor ganglionare paraesofagiene (8) si a ligamentului triunghiular (9).In caz de limfadenectomie insuficienta pe grupele interlobar superior (11s), acestia fiind metasta-zati, este indicata biiobectomia medio-superioara, sau cand tumora invadeaza lobul mediu.
Pneumonectomia se va realiza in caz de tumora mare, care trece peste scizura mare sau intereseaza bronhia primitiva si/sau artera pulmonara. Tot rezectie totala se va executa si in metastazarea masiva a ganglionilor interlobari (11).
. Cancerul de lob mediu se extinde pe cale limfatica in ganglionii hilari (10), ganglionii carenali (7) si ganglionii mediastinului superior. Metastazarea apare si in ganglionii interlobari superiori (11s) si/sau ganglionii interlobari inferiori (11i).
Motiv pentru care pentru aceasta localizare tu-morala este indicata biiobectomia medio-superioara sau biiobectomia medio-inferioara, in functie de metastazarea unuia din "puturile limfatice\" (11s sau 11i). Pneumonectomia dreapta este indicata in caz de tumora voluminoasa, cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. Se intelege ca este obligatorie limfadenectomia mediastinala.
. Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori (11i), ganglionii hilari (10), ganglionii carenali (7) si ganglionii mediastinali anteriori si superiori. Pot fi afectati si grupul gan-glionar al ligamentului triunghiular (9) si ganglionii paraesofagieni (8).
Secventialitatea lobectomiei inferioare drepte si a limfadenectomiei este dupa cum urmeaza:
- disectia ganglionilor ligamentului triunghiular
(9);
- disectia, ligatura si sectionarea venei pulmonare inferioare drepte;
- disectia ganglionilor paraesofagieni (8);
- edentierea bifurcatiei traheale;
- disectia ganglionilor carenali (7);
- disectia ganglionilor hilari (10);
- refacerea marii scizuri;
- disectia ganglionilor interlobari inferiori (11i);
- disectia, ligatura si sectionarea arterei apicale inferioare si a arterei piramidei bazale;
- disectia, sutura si sectionarea bronhiei lobare inferioare;
- disectia si limfadenectomia mediastinului anterior si superior.In caz de metastaze in ganglionii interlobari inferiori si extirpare insuficienta, precum si in extindere bronsica, se va practica bilobectomie medio-inferioara. Daca extensia metastazica este prezenta in ganglionii interlobari superiori (11s) si peribronsici si/sau extensia bronsica in axul principal pana la bronhia primitiva, se va recurge la pneumo-nectomie.
. in cancerul bronho-pulmonar stang sunt indicate 3 rezectii pulmonare:
- lobectomia superioara stanga;
- lobectomia inferioara stanga;
- pneumonectomia.
Datorita dispozitiei anatomice si a drenajului limfatic, limfadenectomia mediastinala este dificil de realizat prin toracotomie stanga. Se propune un abord suplimentar prin sternotomie mediana daca exista metastaze certificate prin examen histologic in grupele ganglionare subcarenale (7) si/sau traheo-bronsice stangi (4) (Naruke).
Prin aceasta cale de abord (sternotomie) se extirpa relativ usor grupele ganglionare: mediastinali superiori (1), paratraheali drepti (2 dr), si paratra-heali stangi (2 stg), pretraheali (3), prevasculari (3a), retrotraheali (3p) si traheo-bronsici drepti (4 dr). Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronsici stangi (4 stg), subcarinali (7), paraaortici (6), subaortici (5), paraesofagieni stangi (8 stg) si a ligamentului triunghiular (9 stg) se extirpa prin toracotomie stanga, care precede stemotomia.
Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales in cancerul epidermoid.
Un acces mediastinal relativ facil, exclusiv prin toracotomie stanga poate fi realizat dupa mobilizarea arcului aortic si sectionarea ligamentului Botall.
S-a mai propus ca si cale de abord sternotomia mediana + toracotomia anterioara stanga.
Nu sunt indicate rezectiile pulmonare stangi efectuate exclusiv prin stemotomie mediana, care desi permit o disectie mediastinala buna, nu asigura conditii optime pentru efectuarea rezectiei pulmonare, in special a lobectomiei inferioare stangi.
. Disectia mediastinului posterior:
- tractiune catre anterior a pulmonului;
- sectionarea pleurei mediastinale;
- disectia ganglionilor ligamentului triunghiular stang (9 stg);
- snuruirea nervului vag;
- indepartarea catre posterior a esofagului si a aortei;
- edentierea bifurcatiei traheale si a bronhiei primitive stangi;
- sectionarea ramurilor vagale pentru pulmon;
- disectia ganglionilor subcarinali (7) si ai bronhiei primitive stangi (10);
- ligatura si sectionarea arterei bronsice stangi.
. Disectia mediastinului anterior:
- incizia pleurei mediastinale pana in apexul toracic;
- expunerea trunchiului venos brahiocefalic stang;
- snuruirea nervului frenic si a nervului vag;
- expunerea arterei subclai stangi;
- disectia descendenta a tesutului limfograsos mediastinal dintre carotida si artera subclae (ganglionii mediastinali superior si paratraheali);
- sectionarea ligamentului arterial usureaza disectia ganglionilor paratraheali stangi (4) si sub-aortici (5);
- edentierea tesutului timic si a pericardului;
- expunerea aortei ascendente si disectia ganglionilor paraaortici, descendent catre trunchiul arterei pulmonare stangi.
. Disectia mediastinului superior
Necesita pentru o buna disectie mobilizarea arcului aortic. Timpii chirurgicali sunt:
- incizia pleurei mediastinale din apex pana posterior de aorta;
- snuruirea arterei subclai;
- sectionarea arterelor intercostale 2-3 ramuri;
- snuruirea aortei;
- mobilizarea spre anterior a arterei subclai si a aortei;
- expunerea esofagului si traheei;
- disectia ganglionilor mediastinali superiori (1), paratraheali stangi (2 stg), pretraheali (3), retrotra-heali (3p) si prevasculari (3a);
- sectionarea ligamentului arterial, urmata de disectia ganglionilor traheo-bronsici stangi (4 stg).
Aceasta manevra, dar mai ales disectia limfo-ganglionara a mediastinului prin sternotomie, sunt indicate in cancerul epidermoid, care prezinta metastaze in ganglionii subcarenali (7) sau/si traheo-bronsici stangi (4 stg).
Rezectia parenchimului pulmonar tumoral se realizeaza in felul urmator:
. Cancerul de lob superior stang se proa limfatic mai frecvent in ganglionii mediastinali paraaortici (6), urmata de prinderea ganglionilor din me-diastinul superior. Nu este exclusa metastazarea in ganglionii subcarenali (7) si subaortici (5).
Timpii operatori sunt:
- disectia ganglionilor mediastinali;
- snuruirea nervului frenic;
- disectia ganglionilor prevenosi;
- disectia, ligatura si sectionarea venei pulmonare superioare stangi;
- disectia ganglionilor interlobari (11);
- disectia, ligatura si sectionarea arterelor pentru lobul superior;
- disectia, sutura si sectionarea bronhiei lobare superioare.
Cand exista metastaze masive in ganglionii interlobari (11) este indicata pneumonectomia, care se executa si in caz de depasire a scizurii spre lobul inferior de catre tumora.
. Cancerul de lob inferior stang este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali in ganglionii paratraheali drepti. Acest fapt face ca o lobectomie inferioara stanga sa poata fi paliativa prin neindepartarea ganglionilor afectati controlaterali. Certificarea leziunilor in topografie ganglionara dreapta, mai ales in cancerul epidermoid, necesita abord prin sternotomie mediana.

Timpii operatori sunt:
- disectia ganglionului ligamentului triunghiular
(9);
- disectia venei pulmonare inferioare stangi, urmata de ligatura si sectionare;
- disectia ganglionilor hilari controlaterali (10 dr), subcarenali (7) si hilari stangi (10 stg);
- disectia ganglionilor interlobari (11);
- disectia, ligatura si sectionarea arterei apicale inferioare si a arterei piramidei bazale;
- disectia, sutura si sectionarea bronhiei lobare inferioare.In caz de metastaza masiva in ganglionii inter-lobari sau de trecere a tumorii in lobul superior se va executa pneumonectomia stanga.

Indicatia terapeutica in functie de stadialitate
Optiunile terapeutice: chirurgicale, chimioterapice, radioterapice, eventual imunologice, cat si succesiunea lor trebuie gandite in relatie directa cu stadiul evolutiv al bolii si corelate cu functia cardio-respiratorie si conditia biologica a pacientului.
Cancerul ocult (TflJWJ. Se intelege prin carci-nom bronho-pulmonar ocult prezenta de tumora bronho-pulmonara needentiata prin examenul radiologie. Examenul citologic al sputei atrage atentia asupra carcinomului ocult. Trebuie avuta in vedere posibilitatea localizarii cancerului la nivelul cailor aero-digestive superioare (unul din trei bolna cu citologie pozitiva).
Etapa urmatoare de diagnostic o reprezinta depistarea topografica prin fibro-bronhoscopie, cu sau fara tehnici de fluorescenta (derivate de hemato-porfirina sau laser).
Localizarea distala, in bronhiile segmentare sau subseg menta re, necesita repetate examene citolo-gice din aspiratul si periajul topografic.
Procedeul chirurgical se va alege in functie de sediul cancerului ocult pe bronhiile principale, lobare sau segmentare. Se va recurge la: pneumo-nectomie, lobectomie, bilobectomie sau segmentec-tomie sau se va practica o rezectie bronhoplastica.
Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensibilizarea cu derivate de hepatoporfirina) este indicata in cancerul ocult in situ. Rezultatele obtinute sunt incurajatoare (Hayeta-l984, Cortese-l983). Este necesara dispensarizarea bolnalor (control la 6-l2 luni) pentru a depista recidiva, care va impune rezectia.

Stadiul IIn acest stadiu (early lung cancer), depistarea se face prin examen radiologie de rutina, majoritatea aparand ca nodul pulmonar solitar. Este indicata completarea investigatiei cu examen C.T. - toracic, cerebral, ficat, suprarenale. Mediastinoscopia este discuila in absenta adenopatiei mediastinale.
Tratamentul chirurgical va consta in rezectia pulmonara cu disectia limfoganglionilor mediastinali
sau biopsierea "sampling\", pentru a depista meta-stazarea pe cale limfatica. Tipul de rezectie indicat este lobectomia, iar in tumorile centrale pneumonectomia. Rezectia bronhoplastica este indicata in caz de tumora localizata la orificiul bronhiilor lobare superioare.
Rezectii mai mici (segmentectomia sau rezectia atipica) se practica pentru leziuni mici periferice. Este nejustificata indicarea lor in absenta reducerii rezervei functionale respiratorii sau a varstei inaintate si a tarelor organice, datorita ratei inalte de recidiva loco-regionala (10-l5%), in raport cu lobectomia.
De asemenea nu este deplin lamurita, in stadiul I, diferenta dintre biopsierea ganglionilor mediasti-nului si disectia radicala a mediastinului. Nu exista deosebiri in ceea ce priveste recidiva locala si supraetuirea intre cele doua proceduri tehnice in cancerul pulmonar precoce (lzibicki-l994).In stadiul I nu este recomandata dupa rezectia pulmonara terapia complementara.

Stadiul IIIn prezent stadiul II este subdizat in Ila si llb, dupa dimensiunea tumorii T, sau T2, fiind completat cu T3N0M0, care este inclus in stadiul llb. Completarea s-a facut nu pe considerente chirurgicale, ci pe factori de prognostic. Prognosticul mai bun in T3N0M0 se explica prin absenta metastazarii limfatice.In stadiile Ila (T^M,,) si llb (T^M,,) se va alege intre lobectomie, pneumonectomie sau bilobectomie, in functie de topografia tumorii. Prezenta adenopatiei N1 peribronsice limiteaza indicatia re-zectiei bronhoplastice.
Disectia limfoganglionara a mediastinului in stadiul II este indicata de principiu. in perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar iradiant, citostatic si imunologic.
Atitudinea chirurgicala in stadiul llb (T3N0M0) este dictata de topografia tumorii invadante si de tipul de structura anatomica invadata ( stadiul lila).

Stadiul III
. T3 perete toracic. Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietala si peretele toracic, inainte de a metastaza in ganglionii pulmonari si mediastinali. De fapt metastazarea N2 este cea care va influenta prognosticul postoperator tardiv, alaturi de rezectia incompleta a peretelui toracic si de extensia in peretele toracic.
Prezenta invaziei pleurei parietale fara invazia propriu-zisa a peretelui toracic (coaste, spatii inter-costale) necesita, dupa Pairolero si Arnold (1986) parietectomie de principiu, pe cand Mc Caugham (1985) si Martini (1996) sunt de parere ca pleurec-tomia parietala este suficienta in absenta leziunilor maligne in ul de clivaj. Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va reclama parietectomia.
Parietectomia se va realiza dupa principii oncologice si va cuprinde o coasta sanatoasa supra- si subiacenta zonei infiltrate, iar in latime se va situa la o distanta de 3-5 cm. Marginile parietectomiei vor fi verificate prin examen histologic extemporaneu.
Rezectia pulmonara practicata pentru tumorile periferice invadante in peretele toracic este lobec-tomia. Se va asocia limfadenectomia mediastinala de principiu. Extinderea rezectiei catre bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicatiei chirurgicale, evolutia postoperatorie fiind in general nefavorabila.
Reconstructia peretelui toracic este in relatie cu topografia si dimensiunile defectului parietal. Astfel, lipsa de substanta postero-superioara nu necesita refacere, silitatea parietala oferita de scapula fiind foarte buna. in defectele laterale si anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex, Goretex sau Metacrilat) pentru silizarea peretelui. Reconstructia este obligatorie si trebuie sa preintampine respiratia paradoxala si hernierea pulmonului.In defectele joase se va recurge la reinsertia inalta a diafragmu!u:
Iradierea postoperatorie se recomanda in caz de rezectie incompleta a peretelui toracic si/sau prezenta de metastaze in ganglionii mediastinului (Patterson - 1982).
. sindromul Pancoast-Tobias. Cancerul de apex pulmonar invadeaza precoce peretele toracic postero-
superior, domul pleural si structurile anatomice adiacente: plexul brahial (radacinile T1 si C8), ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard - Horner), vasele subclaculare. Coloana vertebrala poate fi interesata. Metastazele in ganglionii N2 se intalnesc in procent mic.
Conduita terapeutica ce se recomanda este secventiala:
- iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy;
- parietectomie postero-superioara + lobectomie superioara;
- brahiterapie in caz de rezectie incompleta;
- iradiere postoperatorie, pana la 7 000 cGy. Parietectomia se executa in majoritate pe primele
3 coaste, dar nu este exclusa, in tumorile extinse, rezectia coastei a IV-a sau chiar a V-a. Se vor rezeca de asemeni ganglionul stelat si lantul simpatic superior, radacinile nervoase T1 si cercal 8.
Invadarea vasculara pune probleme delicate de rezectie si reconstructie prin abord postero-superior.
Invadarea coloanei constituie, dupa unii autori, contraindicatie operatorie, pe cand altii practica rezectii vertebrale (corp), urmata de reconstructie (Nori - 1982). Invadarea masiva a plexului brahial si a bazei gatului constituie contraindicatie absoluta, pe cand prezenta sindromului Horner si a N2 contraindicatii relative.
Rezectia pulmonara indicata este lobectomia, insa poate fi redusa si la o rezectie atipica in caz de tumora dezvoltata limitat in tesutul pulmonar si
Abordul transcerco-toracic anterior a fost descris de catre Dartavelle in anul 1993. Accesul in zona invadata a vaselor subclaculare este asigurat printr-o incizie in "L\", ce se intinde in regiunea cercala anterior de muschiul sterno-cleido-mastoi-dian omonim si se prelungeste pe torace in regiunea subclaculara, catre santul delto-pectoral. Se rezeca 1/2 interna a claculei, vena si artera sub-clae invadate. Pe cat posibil se va prezerva artera vertebrala, iar reconstructia axului arterial este obligatorie, realizandu-se cu proteza PTFE 6 sau 8. Pe aceasta cale se pot rezeca doar coastele 1 si 2, iar rezectia pulmonara se realizeaza atipic. Extinderea parietectomiei pe coastele 3-4-5 necesita un abord suplimentar prin toracotomie posterolaterala. Reconstructia peretelui nu este necesara, omoplatul asigurand silitatea necesara.
. T3 diafragm. Invazia diafragmului de catre cancerul bronho-pulmonar va impune rezectia de muschi frenic. Este necesara, in prealabil, certitudinea posibilitatii de rezectie in axul bronho-vas-cular si a limfadenectomiei mediastinale.
Se practica o frenotomie la cel putin 2 cm de procesul tumoral, dupa care se va explora digital penetrarea tumorii pe fata abdominala a diafrag-mului si eventuala invadare a scerelor subfrenice. in caz de interesare in procesul tumoral a acestora, rezectia este discuila. Prinderea exclusiva a diafragmului permite rezectia in bloc, la limita de siguranta histologica (2 cm). Extinderea procesului tumoral si la coastele inferioare impune parietecto-mia asociata.
Lobectomia, bilobectomia sau pneumonectomia se realizeaza in maniera cunoscuta.
Reconstructia diafragmului este obligatorie, in special pe partea stanga. in defectele mici freno-rafia simpla cu fire separate neresorbabile este posibila, in defectele mari este necesara frenoplastia cu plasa sintetica Gore-Tex, care este impermeabila pentru aer si lichide.In dreapta un defect mic poate sa fie lasat fara reconstructie daca operatia efectuata pe pulmon este pneumonectomia. Ficatul va obstrua solutia de continuitate. in caz de rezectie partiala, lobec-tomie sau bilobectomie, este necesara reconstructia diafragmatica.
. 7~3 pericard. Invadarea pericardului nu este contraindicatie pentru rezectia pulmonara. Pericar-dectomia se va face in bloc cu lobectomia sau pneumonectomia. Aprecierea rezecabilitatii se face la inceputul interventiei, dupa efectuarea pericardo-tomiei si explorarea catatii pericardice. Tot acum se sileste relatia tumorii cu vasele pulmonare si peretele cardiac. Este obligatorie prezervarea nervului frenic in rezectia pulmonara partiala. Freni-cectomia nu are implicatii functionale in pneumo-nectomie.
Reconstructia pericardului se realizeaza cu plase sintetice (Gore-Tex etc.) si este obligatorie dupa pericardectomia dreapta. Se mai poate folosi un lambou pediculizat de diafragm, care se sutureaza la marginile defectului pericardic.In stanga pericardul poate fi lasat deschis in totalitate (pneumonectomie), hernierea cordului in hemitoracele stang neducand la torsionarea vaselor, asa cum se intampla in caz de luxare a inimii in catatea pleurala dreapta. Se va avea grija insa sa se creeze o fereastra pericardo-pleurala pentru profilaxia tamponadei cardiace.
. T3 nerv frenic sau nerv vag. Invadarea acestor structuri mediastinale nu pune probleme legate
de rezectie. Neurectomia frenicului va necesita insa, logic, efectuarea pneumonectomiei.
Rezectia nervului vag in dreapta este fara consecinte deosebite, mai ales daca este efectuata sub emergenta fibrelor pentru plexul cardiac. Manipularea vagului poate insa sa antreneze bradicardii severe, pana la oprirea cordului in diastola.
Vagotomia pe stanga, deasupra emergentei nervului recurent, va duce la paralizia definitiva a corzii vocale omonime.
. T3 la 2 cm de carena. Prezenta tumorii la 2 cm de carena impune impingerea rezectiei in axul bronsic pana la carena. Lipsa de invazie, certificata prin examen histologic, a carenei, permite o rezectie cuneiforma la acest nivel, dupa tehnica Abbott - 1950. in caz de invadare a bifurcatiei traheale este necesara pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoza ( T4 carena).
. N2 rezecabil. Prezenta metastazelor in ganglionii mediastinali N2 este certificata prin examenul histologic obtinut prin mediastinoscopie, punctie trans-bronsica sau prin toracoscopie. Aproximativ jumatate din pacientii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze in ganglionii mediastinali in momentul diagnosticului.
Examenul radiologie, bronhoscopia si computer-tomografia permit diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm), examenul mediastinoscopie fiind indicat in aceste circumstante.
Sunt importante pentru silirea indicatiei operatorii marimea ganglionilor implicati, numarul acestora si numarul statiilor. Astfel, cel mai bun prognostic este in cazul ce prezinta o singura statie gan-glionara afectata (paratraheali, subcarinali, subaortici), iar tumora secundara nu depasese capsula ganglio-nara. Rezectia in bloc si in totalitate a tesutului limfoganglionar afectat este importanta pentru supraetuire.
Se vor asocia tratamentul radiant si chimioterapie la acesti bolna.
. N2 nerezecabil. Rene chirurgului si oncologului sarcina dificila de a aprecia corect indicatia terapeutica primara in aceasta circumstanta. Se considera ca metastazarea masiva in ganglionii mediastinali, prin numarul statiilor afectate cat si prin dimensiune (este necesar examen histologic), nu are indicatie de tratament chirurgical primar.
Iradierea preoperatorie singulara este apreciata ca neinfluentand supraetuirea postoperatorie, chiar daca s-a obtinut cresterea rezecabilitatii prin regre-sie tumorala sau chiar sterilizare. Acesti bolna au decedat prin metastaze sistemice (Warram - 1975, Shields - 1970).
S-au intreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie prin chimioterapie singulara sau tratament asociat radio-citostatic. Astfel in chimioterapia preoperatorie singulara s-a constatat:
- tratamentul citostatic cu MVP (mitomicina, ndesina sau nblastina si cisplatin) este urmat de o rata inalta de regresie tumorala in stadiul lila -N2;
- cresterea ratei de rezecabilitate chirurgicala completa;
- rata de supraetuire este mai mare la pacientii care au avut o rezectie completa (Martini -l993).
Combinarea tratamentului citostatic cu tratamentul radiant, in reconvertirea preoperatorie, este justificat de posibilitatea existentei de efecte aditionale si sinergice intre cele doua modalitati terapeutice (Faber - 1989, Rusch - 1993 etc). Rezultatele sunt incurajatoare, dar necesita studii suplimentare.

Stadiul lllb
. T4 carena traheala. Prinderea carenei traheale creeaza probleme delicate de tratament chirurgical, fiind indicata pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoza.
Este necesara o selectare riguroasa a pacientilor prin examen bronhoscopic si biopsii multiple in zona ultimilor 3 cm traheali. Extinderea procesului malign peste 4 cm reprezinta contraindicatie operatorie. Cele mai mari sanse exista in carcinomul epidermoid fara metastaze in ganglionii mediasti-nali.
Prezenta metastazelor in ganglionii mediastinali va fi confirmata sau infirmata prin computer-tomo-grafie, RMN si mediastinoscopie. Deslarues si Faber considera ca metastazele din ganglionii mediastinali superiori (1) sunt contraindicatie de interventie, pe cand afectarea ganglionilor paratraheali (2) si traheo-bronsici (4) reprezinta o contraindicatie real-tiva. Metastazarea contralaterala limfatica este o contraindicatie absoluta.In aceste stadii, in perioada preoperatorie, s-au aplicat tratamente citostatice atat pe cale generala cat si prin injectare directa in artera bronsica, cu rezultate favorabile (Wattanabe - 1990). Tratamentul radiant, cobaltoterapie sau accelerator linear, in doza cuprinsa intre 3 200-5 000 cGy, pe o perioada de 4 saptamani, a fost aplicat de Jensik (1982). Autorul nu a gasit o crestere a riscului de fistula
anastomotica postoperatorie. Alti autori insa sunt de parere ca acest risc este prezent si trebuie luat in considerare, in ciuda regresiei tumorii (Dartavelle - 1988, Deslarues - 1989).
Abordul chirurgical cel mai bun in pneumonectomia dreapta cu traheo-bronho-anastomoza este toracotomia posterolaterala dreapta, cu acces prin spatiul V intercostal (Watanabe - 1990). Alti autori prefera toracotomia anterioara (Huscaline - 1992) sau stemotomia mediana totala, cu acces trans-pericardic (Pearson - 1984).
Rezectia propriu-zisa consta in pneumonectomie dreapta cu sectiune a traheei la 1 cm de procesul tumoral, iar a bronhiei primitive stangi la un inel de la bifurcatie.
Reconstructia conductului aerian se realizeaza prin anastomoza termino-terminala, intre trahee si bronhia primitiva stanga. Sutura se realizeaza cu fire de Vycril 4-0, trecute separat, cu nodurile in afara. Linia de anastomoza se poate acoperi cu pleura, muschi intercostal pediculizat, pediculi gra-sosi juxtapericardici sau mare epiploon.
Calea de acces pentru pneumonectomia stanga cu traheo-bronho-anastomoza este controversata, datorita abordului dificil prin toracotomie stanga, datorat prezentei arcului aortic, fiind necesara mobilizarea acestuia (Abott - 1955, Grillo - 1982, Salzer - 1987). Stemotomia + toracotomia antero-laterala stanga prin spatiul IV intercostal este recomandata de Wattanabe - 1990.
Doua sedinte operatorii: pneumonectomie stanga prin toracotomie stanga, urmata la un interval de 3-5 saptamani de rezectia carenei si reconstructie prin anastomoza intre trahee si bronhia primitiva dreapta, realizata prin toracotomie posterolaterala dreapta, sunt adoptate de Deslarues - 1985, 1989 si Gilbert - 1988.
Pneumonectomia stanga cu rezectia carenei este mai rar practicata decat operatia omonima de pe partea dreapta. Linia de sutura traheo-bronsica va fi protejata similar ca in operatia descrisa precedent.
Mortalitatea postoperatorie este cuprinsa intre 0 si 31%, iar supraetuirea la 5 ani este 0-23%.
. T4 coloana vertebrala. Invazia directa si singulara a unui corp vertebral de catre o tumora pulmonara periferica, pe cazuri selectionate, poate beneficia de un tratament chirurgical paliativ.
Silirea indicatiei operatorii se face in consult cu neurochirurgul, extensia invaziei tumorale apreci-indu-se prin examenul clinic, examenul C.T. si R.M.N. Astfel, sunt acceptati bolnai ce prezinta o stare generala buna, nu au alte invadari tumorale de vecinatate, nu au metastazati extensiv ganglionii mediastinali, nu au metastaze sistemice si nu sunt paraplegici.
Practicarea rezectiei pulmonare, asociata cu re-zectia de corp vertebral si reconstructia coloanei, este justificata doar daca se prognozeaza o supraetuire minima de 6 luni dupa operatie.
Din punct de vedere tehnic se procedeaza dupa cum urmeaza:
- toracotomie posterolaterala, incizia va intersecta coloana vertebrala;
- rezectia pulmonara se executa prima: artera, vena, bronhie;
- tumora se detaseaza de parenchimul pulmonar in tesut sanatos, ramanand in contact cu corpul vertebral;
- se rezeca o coasta supra- si subiacent procesului tumoral;
- cliparea nerlor intercostali la nivelul orificiilor intervertebrale;
- extirparea corpului vertebral si a discurilor intervertebrale in totalitate;
- plasarea a doua tije Steinman in vertebrele supra- si subiacenta defectului;
- silizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat in solutia de continuitate (procesul de solidificare este exoterm - se va proteja maduva spinarii prin irigare continua cu ser fiziologic rece);
- drenajul catatii toracice, sutura peretelui toracic.
Asociat rezectiei s-a aplicat si brahiterapie, menajand cu grija maduva (pericol de mielita radica).In perioada postoperatorie aplicarea radioterapiei nu a dus la scaderea ratei de recidiva locala, iar chimioterapia nu a influentat procentul de supraetuire. Supraetuirea la 5 ani este de 10%.
. T4 vena cava superioara. Tumora primitiva pulmonara sau adenopatia pot invada vena cava superioara.
Rezectia in bloc a tumorii si a venei cave este indicata in prima circumstanta. Prezenta adeno-patiei N2 invadanta contraindica interventia chirurgicala.
Invadarea limitata a venei cave superioare poate permite o rezectie laterala (asa cum am procedat si noi). Extinderea invaziei necesita o rezectie cir-cumferentiala, urmata de reconstructie cu proteza vasculara din PTFE numarul 18 sau 20.
Tehnic se procedeaza dupa cum urmeaza:
- toracotomie posterolaterala (acces mai bun pe mediastin);
- explorarea mediastinului si silirea gradului de invazie;
- clamparea venei cave supra- si subiacent leziunii (timp de clampare sub o ora);
- rezectia circumferentiala a venei cave urmata de rezectia in bloc a lobului superior drept;
- reconstructia vasculara - prima anastomoza termino-terminala se executa distal, iar a doua pro-ximal (proteza se umple retrograd cu sange pentru a purja aerul, anterior finalizarii suturii proximale);
- drenaj al catatii toracice, inchiderea toraco-tomiei.
Tactic se poate proceda primar la lobectomie, daca este posibil, clamparea si rezectia cavei efec-tuandu-se in timpul doi. Trebuie etata sectionarea procesului tumoral.In acest tip de operatie accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin sistemul cav inferior.In perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant, care se va continua pe cale orala timp de 6 luni.
Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile, la 5 ani supraetuirea este zero.
. T4 esofag. Invadarea esofagului este rar intalnita in cancerul bronho-pulmonar, realizandu-se de catre tumora primara sau, mai frecvent, de catre adenopatia subcarenala.
Precizarea invaziei necesita examene atente ale esofagului (esofagografie, esofagoscopie) precum si C.T. toracic si abdominal pentru excluderea metastaza rii.
Terapia este non-chirurgicala in adenopatia media-stinala invadanta in esofag, cand se va insera un stent esofagian.
Rezectia in bloc a parenchimului pulmonar si a esofagului se justifica in invazia esofagiana a tumorii pulmonare si in absenta metastazarii gan-glionare mediastinale si/sau sistemice.In cancerul bronho-pulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia dreapta + laparotomie mediana. Dupa realizarea rezectiei in bloc se trece la reconstructia tubului digestiv cu stomacul, ana-stomoza realizandu-se in hemitoracele drept.In cancerul bronho-pulmonar stang calea preferata este toraco-abdominala, rezectia fiind urmata de reconstructia digestiva ca in dreapta. Se mai poate practica transpozitia stomacului in regiunea cercala cu anastomoza eso-gastrica la acest nivel.
Cazurile operate sunt putine, neputandu-se trage concluzii asupra supraetuirii.

. T4 cord. Cordul poate fi invadat direct de catre tumora pulmonara sau prin intermediul venelor pulmonare.
Rezectia de perete cardiac este rar posibila, dar este singura posibilitate de extipare a tumorii.
Trei cazuri operate de noi prezentau invadarea primara a venei pulmonare inferioare drepte si secundar a peretelui atrial. in alte 2 cazuri era invadat peretele atrial prin intermediul venei superioare stangi. Rezectiile s-au extins pana la nivelul peretelui atrial.
. N3 controlateral si cercal. Metastazarea in ganglionii N3 constituie o contraindicatie chirurgicala. Exista insa autori (Rusch - 1993) care au aplicat un protocol chimio-radioterapic de reconver-sie. Rezultatele imediate sunt similare ca in N2, la distanta insa posibilitatile de supraetuire sunt limitate.
Autorii japonezi (Naruke - 1988, Hata - 1988, Watanabe - 1988) efectueaza o limfadenectomie extinsa (sternotomie mediana) a ganglionilor homo-laterali, controlaterali si cercali bilateral, raportand unele supraetuiri mai indelungate.

Stadiul IV
- vechi: T1^N03M1 (metastaza sistemica: creier, glande suprarenale, os etc)
- nou:: T1j4NO3M1 (metastaza in lobii vecini sau pulmonul controlateral sau metastaza sistemica: creier, glande suprarenale, os etc.
. M1 lobii vecini, pulmon controlateral. Prezenta de noduli solitari omo- sau controlaterali nu contraindica rezectia pulmonara. Trebuie avuta in vedere posibilitatea existentei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron pulmonar.In leziunile omolaterale se va extinde rezectia spre bilobectomie sau pneumonectomie.In nodului controlateral se poate recurge la o rezectie limitata (segmentectomie sau rezectie atipica) sau lobectomie + limfadenectomie pentru cancerul sincron.
Rezultatele tardive in rezectia metastazelor pulmonare odata cu indepartarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslarues - 1989). Acelasi autor comunica un procent de supraetuire de 25, la 5 ani, in cancerul pulmonar sincron operat.
. M1 creier. Din punct de vedere chirurgical se iau in consideratie metastazele unice, pentru metastazele multiple aplicandu-se tratament radiant (iradierea globala a creierului).In practica se pot intalni urmatoarele situatii:
- metastaza cerebrala solitara, fara edentierea tumorii pulmonare. Se va proceda la interventie chirurgicala craniana; in urma examenului anatomo-patologic se va cerceta sfera pulmonara pentru descoperirea cancerului primar, care va fi rezecat;
- metastaza cerebrala unica descoperita simultan cu tumora primara; se va opera intai tumora cerebrala. Exceptie in cazurile cu hemoptizie masiva, in care ordinea se inverseaza;
- metastaza cerebrala unica si cancer bronho-pulmonar, ambele fiind la limita rezecabilitatii. Se va opera tumora care pare extirpabila. in caz de certitudine asupra inoperabilitatii se va apela la tratamentul radio-citostatic paliativ;
- metastaza cerebrala unica aparuta dupa rezectia pulmonara; se va opera in cazul absentei altor localizari metastatice.
Este recomadana iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza patul tumoral.
Rata de supraetuire la un an este de 55%, iar la 5 ani de 20% (Magilligan - 1986, Burt - 1992, Martinni - 1986).
. M1 glande suprarenale. Prezenta unei metastaze unice suprarenaliene are indicatie operatorie daca tumora primara este rezecabila (Twomey -l982, Rewin - 1990, Reyes - 1990).
Dupa parerea noastra este indicat a se extirpa prima tumora secundara, datorita recuperarii mai rapide, interventia pe torace fiind posibila la 14 zile de la suprarenalectomie.
Nu se pot aprecia rezultatele la distanta; exista insa supraetuiri la 5 ani ce au avut suprarenalectomie + rezectie pulmonara. Nici un bolnav ce prezenta metastaza suprarenala tratat nonchirurgi-cal nu a supraetuit 5 ani.
. M1 os. Metastaza unica osoasa are indicatie de rezectie in caz de tumora primara pulmonara rezecabila. Nu se va extirpa tumora secundara in caz de risc chirurgical major.
. M1 ficat. Metastazarea hepatica este posibila in cancerul pulmonar. Conduita terapeutica se supune unei reguli logice: leziune hepatica unica si tumora pulmonara rezecabila - interventiile se justifica. Nu se opereaza cazurile ce au si alte leziuni metastatice.

Rezectii paliativeIn tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezectia practicata trebuie sa fie radicala: extirpare tumora + limfadenectomie. Rezultatele paliative nu sunt acceptate ca si conceptie chirurgicala, decat in situatii extreme: abcesul pulmonar, hemoptizia masiva, invazia masiva a peretelui toracic.
Abcesul pulmonar. Supuratia pulmonara secundara poate apare in urma necrozei masei tumorale sau ca o consecinta a obstructiei bronsice.In aceste situatii se poate apela la rezectia pulmonara ce va indeparta focarul supurativ.
Sunt aplicabile, avand rezultate accepile din punct de vedere al stapanirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar si dezobstructia bronsica prin laser.
Hemoptizia masiva. Apare in cancerul bronho-pulmonar ca o consecinta a unei fistule bronho-vasculare.
Insuficienta respiratorie acuta, prin obstructie traheo-bronsica si/sau exsanghinare, duce rapid la moarte in majoritatea cazurilor.
Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic:
- coagularea cu laser pe cale bronhoscopica;
- embolizarea arterei bronsice;
- rezectia paliativa;
- devascularizarea peribronsica.
Invazia extinsa a peretelui toracic. Intentia chirurgicala paliativa se justifica doar in prezenta unui sindrom algic intens, care poate fi controlat prin rezectie. Este indicat a se asocia brahiterapia.In compresiunea extradurala a maduvei spinarii prin procesul tumoral ce a distrus corpii vertebrali, decompresiunea chirurgicala si brahiterapia sunt urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a starii clinice.
Interventiei chirurgicale ii sunt preferate metode terapeutice mai putin agresive, care pot avea acelasi rezultat paliativ: iradierea externa si rizotomia.

Rezectii pulmonare prin chirurgie toracica deo-asistata (CTVA)
Dupa anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin chirurgie deo-asistata.
De fapt prima explorare si liza a aderentelor pleurale a fost efectuata de catre Jacobeus in anul 1911 in tratamentul tuberculozei pulmonare.In prezent echipamentele moderne au permis cresterea numarului de operatii pentru diverse leziuni cu topografie pleurala, pulmonara si mediasti-nala (Lewis - 1992, Meck - 1992, Miller - 1991 etc).
Avantajele chirurgiei toracice deo-asistate sunt reprezen