Bronhoscopia
Este o examinare obligatorie, care se practica la toti pacientii la care exista suspiciunea clinica sau radiologica de CBP si se efectueaza fie cu bronhoscopul rigid, fie cu cel flexibil. Este important sa subliniem ca cele doua metode nu sunt in competitie una cu cealalta, ci ofera informatii complementare.
Permite vizualizarea arborelui traheobronsic pana la nivelul subsegmentarelor (in varianta flexibila) si pune in evidenta formatiunea tumorala in 25-50% din cazuri, precizandu-i caracterele macroscopice. Sileste cu precizie extensia bronsica proximala a leziunii tumorale, apreciind rezecabilitatea acesteia, in plus, examenul citologic bronhoscopic al materialului obtinut prin lavaj, penaj, ca si examenul histopatologic al piesei obtinute prin
biopsie bronsica, permit sustinerea diagnosticului de varianta histologica. Astfel, carcinomul epidermoid si cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. Tumorile periferice, in special adenocarcinoamele, scapa frecvent diagnosticului.
Bronhoscopia permite si efectuarea aspiratiei transbronsice pe ac subtire, cand se constata rigiditatea sau fixitatea bronsica prin adenopatii media-stinale. Sensibilitatea acestei metode ajunge la 82% dupa Schenk (1989).
Bronhoscopia se dovedeste extrem de importanta si in urmarirea postoperatorie a bolnavilor.
Functia percutanata transtoracicaIsi dovedeste utilitatea mai ales la pacientii cu
tumori nerezecabile, sau care refuza interventia chirurgicala si/sau bronhoscopia si la care diagnosticul histopatologic nu poate fi silit altfel. Se efectueaza sub controlul tomografiei computerizate. Se recolteaza tesut din
tumora pulmonara, sau se poate efectua biopsierea pleurei (in prezenta pleureziei). in leziunile periferice poate fi mai utila decat bronhoscopia sau examinarea citologica in silirea diagnosticului.
Punctia percutanata are o rata semnificativa de rezultate fals-negative (15-25%).
Toracoscopia
Poate fi efectuata in maniera clasica, sau video-asistata. inainte de 1990 a fost rar folosita in diagnosticul CBP. Cea mai frecventa indicatie a fost epansamentul pleural la care examinarea citologica a lichidului obtinut prin
punctie era neconcludenta.
Odata cu aparitia toracoscopiei videoasistate, inspectia toracoscopica a spatiului pleural si exci-zia leziunilor mici periferice solitare au inceput sa fie practicate pe scara larga (Landreneau 1992, Lewis 1992). Se recomanda chiar rezectii atipice pulmonare videoasistate (Miller 1992).
Este extrem de utila si in evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali.
Biopsia ganglionara supraclaviculara
Orice masa ganglionara
cervicala palpabila la un bolnav cu suspiciune de. CBP trebuie biopsiata. Biopsia ganglionara cervicala a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicata azi, totusi Ginsberg o recomanda in sindromul Pancoast-Tobias si in adenocarcinoame mari situate in lobii superiori.
Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali
Explorarea preoperatorie a mediastinului poate fi efectuata prin mediastinoscopia standard (descrisa de Carlens in 1959), mediastinoscopia cervicala
(Ginsberg 1987), mediastinotomia anterioara (McNeill si Chamberlain 1966) sau o combinatie dintre aceste tehnici, in functie de localizarea maselor ganglio-nare la examenul computer-tomograf.
Explorarea mediastinului prin toracoscopia video-asistata este inca in evaluare. in prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. Poate fi utilizata in locul mediastinotomiei anterioare stangi la pacienti cu mase ganglionare in fereastra aorto-pulmonara.
Exista autori ce sustin necesitatea unei media-stinoscopii de rutina (Nohl-Oser 1969, Pearson 1982, Coughlin 1985, Miller 1992), dar si autori ce considera ca pacientii cu mase ganglionare mediasti-nale sub 1 cm diametru nu necesita mediastino-scopie preoperatorie, deoarece rezultatele sunt pozitive doar in 2,7% din aceste cazuri (Lewis 1990, Daly 1393).
Totusi boala metastatica "oculta\" este prezenta la 7% din pacientii cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. in cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacientii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive in 60-85%.
Exista descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari si ai celor mediastinali. S-au intocmit harti limfatice. Cele mai cunoscute sunt cele propuse de Naruke (1970) si American Thoracic Society.
American Thoracic Society clasifica statiile ganglionare astfel:
N1 (ggl. pulmonari):
11. ggl. interlobari
12. ggl lobari
13. ggl segmentari
N 2 (ggl. mediastinali) 2 R ggl paratraheali drepti superiori 2 L ggl paratraheali stangi superiori 4 R ggl paratraheali drepti inferiori
4 L ggl paratraheali stangi inferiori
10 R ggl unghiului traheobronsic drept 10 L ggl unghiului traheobronsic stang
5 ggl aorto-pulmonari (subaortici + paraaortici)
6 ggl mediastinali anteriori (anterior de aorta ascendenta si trunchiul brahiocefalic)
7. ggl subcarinali
8. ggl paraesofagieni
9. ggl ligamentului pulmonarIn Clinica de Chirurgie Toracica a Spitalului Militar Central utilizam in prezent clasificarea recomandata de Mountain si Dressler in 1996 (adaptare dupa clasificarea lui Naruke si cea propusa de American Thoracic Society (ATS).
I. Ganglioni mediastinali inalti:
1. Mediastinali inalti.
2. Paratraheali superiori.
3. Prevasculari si retrotraheali.
4. Paratraheali inferiori, inclusiv cei paraazygos.
II. Ganglionii aortici:
5. Subaortici (fereastra aorto-pulmonara).
6. Paraaortici (aorta ascendenta sau ai nervului frenic).
III. Ganglioni mediastinali inferiori:
7. Subcarinali.
8. Paraesofagieni (sub carena).
9. Ai ligamentului triunghiular.
I Ganglioni N1:
10. Hilari.
11. Interlobari.
12. Lobari.
13. Segmentari.
14. Subsegmentari.
