Proceduri diagnostice neinvazive
Dintre acestea, cele mai importante sunt: evaluarea radiologica,
tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, ultrasonografia, studiile radioizotopice, citologia sputei si dozarea markerilor tumorali.
Evaluarea radiologica
Este prima si cea mai importanta investigatie paraclinica in neoplasmul pulmonar. Garland (1966) estimeaza ca vizualizarea radiologica a tumorii semnifica parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturala. Totusi, imaginea radiologica toracica apare modificata cu aproximati6-7 luni inainte de aparitia primelor manifestari clinice de boala.
Modificarile radiologice sunt determinate de
tumora propriu-zisa, de modificarile pulmonare secundare (atelectazie, infectie), de extensia neoplazica la celelalte structuri intratoracice. Imaginile variaza in functie de localizare, tipul celular, timpul de la aparitia procesului tumoral.
In evaluarea radiologica a unui pacient cu CBP, esentiala este descoperirea semnelor radiologice precoce, care sa permita un diagnostic in primele stadii si o atitudine terapeutica optima. Pentru ca tumora sa fie vazuta pe radiografie, trebuie sa aiba un diametru de cel putin 7 mm, dar de regula, sub 10 mm diagnosticul nu este pus. Radiografia toracica prezinta modificari patologice la 97% din bolnavii cu CBP. Primele semne radiologice, esentiale in silirea la timp a diagnosticului, sunt (Weiss, 1982):
a. opacitate in parenhimul pulmonar, cu aspect de nodul solitar periferic;
b. cavitatie in interiorul unei mase tumorale solide;
c. opacitate segmentara, rau definita;
d. infiltratie nodulara de-a lungul unui vas sangvin;
e. aspect de infiltratie segmentara (pneumonita);
f. opacitate tringhiulara apicala, cu extensie spre hil;
g. masa mediastinala (mai rar); h. largirea unui hil pulmonar;
I. emfizem segmentar sau lobar obstructiv;
j. atelectazie segmentara.
Ulterior apar manifestarile radiologice clasice, cand diagnosticul se pune mai usor, dar prognosticul este mai intunecat (. 2). Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizata periferic (40%), tumora hilara (20%), atelecta-zia (14%).
Imaginea radiologica poate sugera tipul histo-logic. Astfel, in carcinomul epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonita obstructiva si atelectazie pulmonara, datorita predominentei localizarii centrale. Cavitatia este frecventa in leziunile periferice.In adenocarcinom apar cel mai frecvent opacitati tumorale periferice, cu cavitatie mai rara, cu prelungiri stelate in parenchim. in carcinomul cu celule mici apar in 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare, largire mediastinala.
Carcinomul cu celule mari determina fie opacitati periferice (60%), frecvent cu diametru >4 cm la descoperire, fie opacitati hilare (mai rar).
Evaluarea radiologica clasica toracica se realizeaza de regula prin radiografii (postero-anterioare si de profil), precum si prin examinari radioscopice.
Alte investigatii radiologice sunt mai rar utilizate in evaluarea bolnavului cu CBP. Mentionam: angiografia pulmonara (utila in silirea rezecabilitatii tumorilor centrale), azygografia izolata sau combinata cu angiografia pulmonara (oferind informatii despre invazia venei cave superioare si invadarea ganglionilor mediastinali), pneumomediastinografia, tomografia clasica, esofagografia, bronhografia.
Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regula in localizarile posterioare.
Evaluarea prin tomografie computerizata
Tomografia computerizata a devenit o examinare de rutina la pacientii cu CBP. Desi nu poate distinge intre leziunile inflamatorii si cele tumorale, CT este absolut necesara pentru stadializarea bolnavului si pentru silirea indicatiei chirurgicale (. 3).
Evidentiaza cu acuratete caracteristicile formatiunii tumorale, structura acesteia (cavitatie, calci-fieri), relatiile ei cu parenhimul pulmonar, peretele bronsic, vasele mari, dar si extensia extrapulmo-nara. Evidentiaza adenopatiile mediastinale. Demonstreaza invazia tumorala a corpurilor vetrebrale. Detecteaza colectii pleurale mici, ce nu sunt evidentiate de examenul radiologie.
Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normali la un diametru < 1 cm, desi cei subca-rinali pot ajunge la 1,5 cm (Watanabe 1991).
Cei mai multi chirurgi considera ca ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie considerati mariti.
CT are un rol mai modest in aprecierea meta-stazarii ganglionilor paraesofagieni si ai ligamentului tringhiular, ca si in aprecierea invaziei peretelui toracic si a aperturii toracice superioare.
Este necesar ca CT sa se extinda si asupra abdomenului superior, chiar la pacientii asimptoma-tici (ficat, suprarenale, ganglioni celiaci) pentru descoperirea metastazelor oculte.
Rezonanta magnetica nucleara
Are avantajul ca poate fi utilizata in cazurile de intoleranta la substanta de contrast. Ofera imagini mai bune ale grasimii mediastinale, ale fluxului sangvin in vasele mediastinale si tumora. Are insa o rezolutie spatiala mai slaba si nu are avantaje in determinarea invaziei ganglionare, aticu CT. Este mai utila decat CT in aprecierea invaziei peretelui toracic, ca si in invazia aperturii toracice superioare (. 4).
Cei mai multi autori sunt de acord ca in prezent nu trebuie indicata de rutina ca tehnica de diagnostic si stadializare in CBP.
Ultrasonografia
Unii autori o utilizeaza pe scara larga in locul CT, pentru aprecierea metastazarilor hepatice sau suprarenaliene si o considera la fel de utila.
Ultrasonografia endoscopica transesofagiana permite evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali in zona paraaortica, ca si in statiile subcarinale, paraesofagiene si ale ligamentului pulmonar (Soga 1987, Kondo 1990).
Studiile radioizotopice
Scintigrafia pulmonara cu Galiu 67 este utila pentru identificarea tumorii primare (DeLaude 1974), ca si a metastazelor in ganglionii mediastinali. Actualmente, ea este inlocuita de CT. Scintigrafia clasica isi pastreaza insa valoarea in aprecierea functionalitatii parenchimului pulmonar, mai ales cand se impune o pneumonectomie.
Utilizarea anticorpilor monoclonali marcati izoto-pic pentru identificarea tumorii primare, a metastazelor regionale si a recurentelor tumorale este inca in stadiul de evaluare. Se utilizeaza
anticorpi monoclonali RS5-4H6, anticorpul monoclonal anticarcino-embrionic marcat cu Indiu 111, anticorpul monoclonal Po66 marcat cu Iod 131, reusind depistarea tumorii primare in 75% din cazuri (Stein 1990).
Citologia sputei
Examenul citologic al sputei este extrem de util in diagnosticul CBP. Rezultatele sunt pozitive intre 45-90% din cazuri, in functie de localizarea tumorii si numarul de specimene de sputa recoltate si examinate (cel putin trei). Rezultatele cele mai bune sunt obtinute in localizarile centrale, fiind mai des negative in formele periferice.
Comparatii efectuate intre examenul citologic al sputei si examenul histopatologic definitipostope-rator a aratat ca rezultatele sunt superpozabile la 85% din pacienti, in special in carcinomul epider-moid bine diferentiat, carcinomul cu celule mici si adenocarcinom. Rezultate mai slabe s-au obtinut in carcinoamele nediferentiate si carcinoamele mixte.
Examenul s-a dovedit util si in screening-u\\ CBP, la pacienti la care examinarea radiologica a fost negativa (carcinoame oculte). Astfel, Martini (1989) raporteaza ca in 91% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide.
S-a incercat o extensie a studiilor citologice clasice, utilizand metode imunohistochimice (Tockman 1988), cu anticorpi monoclonali asociati cancerului pulmonar. Se c^isLera ca ar avea valoare ca metoda de screening !a populatia cu risc crescut.
Dozarea markerilor tumorali
Markerii tumorali ai CBP au fost studiati de mai multa vreme in serul pacientilor, iar mai recent si in sputa. Sunt numeroase substantele produse in exces de pacientii cu CBP, inclusicele asemanatoare hormonilor.
Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocortico-trop ACTH, alpha-fetoproteina, bombesina/peptidul eliberator de gastrina GRP, calcitonina, antigenul carcino-embrionar, glucagonul, hormonul corionic gonadotrop, serotonina, insulina, enolaza neuronal-specifica, oxitocina, hormonul paratiroidian, renina, hormonul uman de crestere, estrogenii, beta-endor-finele etc.In ciuda observatiei ca nivelurile acestor markeri pot fi crescute la pacientii cu CBP, ele nu au un rol diagnostic. Niveluri ridicate apar de pilda si la marii fumatori, cu BPCO.
O serie de observatii arata ca niveluri crescute ale antigenului carcinoembrionar ar avea valoare prognostica in perioada postoperatorie, iar alpha-fetoproteina ar fi mai crescuta la pacientii cu adenocarcinom nediferentiat. In carcinomul cu celule mici se gasesc mai frecvent niveluri serice crescute ale markerilor, aticu celelalte forme histopato-logice. Se utilizeaza L-Dopa decarboxilaza, bombe-sina, enolaza neuronal specifica si creatinkinaza.
