Definitie - interventie de necesitate, care consta in indepartarea dintelui din alveola. Extractia dentara reprezinta cea mai frecventa "interventie chirurgicala" efectuata in cabinetul stomatologic, si care implica: utilizarea anesteziei loco-regionale sau generale cu toate posibilele accidente si complicatii locale si generale; crearea de plagi mucoase si osoase cu hemoragii consecutive, ce trebuiesc controlate, atat in cursul interventiei, cat si postextractional; plagi care raman cel mai frecvent deschise in mediul bucal septic, existand riscul infectarii lor, respectiv aparitia de procese supurative in partile moi (abcese), sau in os (alveolite, osteite, osteomielite). De asemenea, extractia nu presupune indepartarea dintelui / radacinilor din alveola cu orice pret, ci trebuie sa aiba in vedere conservarea la maximum a osului alveolar restant in vederea crearii unui camp protetic adecvat aplicarii unor lucrari protetice itoare.
Indicatii - se vor extrage: dintii care nu pot fi recuperati prin tratament endodontic, chirurgical ajutator (de tipul rezectiei apicale, premolarizarii, etc); cei care nu pot utilizati in scop protetic, impiedicand aplicarea de lucrari protetice corecte; dintii cu parodontopatii si mobilitate marcata, care nu pot fi salvati; dintii care produc complicatii septice (abcese, limfadenite, sinuzite maxilare, sau boli de focar); dintii fracturati, luxati sau din focarele de fractura a maxilarelor, care fie nu pot fi recuperati, fie impiedica reducerea corecta a fracturilor de maxilar; dintii supranumerari, incusi, sau cei care impiedica redresari ortodontice; dintii din zonele ce urmeaza a fi iradiate entru tumori maligne in sfera oro-maxilo-faciala.
Extractia dentara se va efectua prin tehnici diferite in functie de: marimea si forma coroanelor (globuloase, conice, distruse prin carie) si radacinilor (drepte, curbe, convergente-barate, divergente, cu hipercementoza, cu multiple apexuri cu curburi diferite, etc.); de starea osului alveolar (voluminos, hipercalcificat, etc); de prezenta de procese patologice in relatie cu apexul radacinilor (granuloame, chisturi,, dcentinoame, cementoame, tumori, etc.),
Extractia se va efectua:
- cu clesti - ori de cate ori dintele prezinta iportiune coronara suficienta pentru a asigura priza corecta a clestilor
- cu elevatoarele - cand extractia cu clesti a esuat, nefiind posibila priza cu clestele, mai frecvent in cazul radacinilor
- prin separarea radacinilor - cand extractia nu s-a autut realiza nici cu clestele, nici cu elevatoarele, in special la dintii pluriradiculari, cand radacinile acestora sunt fie foarte divergente, fie foarte convergente, fie prezinta multiple radacini, fiecare cu directii si curburi diferite (mai frecvent in cazul M3, in special al celor inferiori)
- prin alveolotomie - in cazurile in care nici una din celelalte trei metode n-a permis indepartarea dintelui din alveola, fie s-au produs fracturi radiculare, cu persistenta radacinilor in alveola - presupune sectionarea si decolarea gingiei, respectiv frezarea osului alveolar permitand astfel edentierea si extractia dintilor / radacinilor.
Cuprins:
Tehnica extracŢiei dinŢilor cu cleŞti |
sus  |
Tehnica extracţiei cu cleşti implică 4 timpi foarte bine definiţi: sindesmotomia; aplicarea cleştelui; luxaţia dintelui; şi extracţia propriu-zisă.
I. Sindesmotomia - constă în secţionarea ligamentului circular al dintelui, respectiv decolarea gingiei de pe dinte, pentru a permite insinuarea fălcilor cleştelui subgingival, la nivelul coletului; de asemenea va împiedica posibile rupturi sau franjurări ale gingiei în momentul extracţiei dintelui. Se poate realiza cu: sindesmotoame (asemănătoare elevatoarelor, dar au partea activă mai fină, mai efilată, mai ascuţită), decolatoare, sonda dentară.
II. Aplicarea cleştelui - subgingival, la coletul dintelui, astfel încât cleştele să se adapteze atât în axul orizontal, cât şi în cel vertical al dintelui, cleştele făcând corp comun cu dintele. Cleştii sunt aleşi în funcţie de arcadă, respectiv de grupul dentar: la arcada superioară: cleşti drepţi pentru incisivi şi canini; cleşti îndoiţi pe lat pentru PM; cleşti tot îndoiţi pe lat, prevăzuţi cu pinteni, perechi, pentru molari; cleşte în "baionetă" pentru M3 superior; la arcada inferioară: cleştii sunt îndoiţi pe muchie, cu fălcile mai subţiri pentru frontali, se lăţesc pentru PM, şi mai accentuat pentru molari, unde sunt prevăzuţi şi cu pinteni pe cele 2 fălci; cleşte îndoit pe lat pentru M3 inferior.
III. Luxaţia dintelui - urmăreşte lărgirea pereţilor alveolei şi ruperea ligamentului dento-alveolar (care menţine dintele în alveolă) - se realizează prin mişcări de basculare vestibulo-orale, de intensitate crescândă progresiv, insistându-se în direcţia în care tabla osoasă este mai subţire (de obicei vestibular); la dinţii cu rădăcini drepte, evidenţiate radiografic, se pot asocia şi mişcări de rotaţie în ax, dar de intensitate foarte mică pentru a evita posibile fracturi ale rădăcinilor, cu rămânerea acestora intraalveolar, complicând extracţia.
IV. Extracţia propriu-zisă - când alveola a fost lărgită suficient, iar dintele capătă un joc în alveolă, la mişcările de basculare V-Or, se asociază şi tracţiunea în ax a dintelui, pentru a-l îndepărta din alveolă; tracţiunea va fi bine controlată pentru a evita lovirea antagoniştilor prin ieşirea bruscă a dintelui din alveolă.
Extracţia se efectuează de către medic, ţinând de regulă instrumentarul de extracţie în mâna dreaptă (pentru dreptaci), bine fixat pentru a evita posibilele derapări ale acestuia, şi implicit eventualele accidente, în timp ce cu mâna stângă operatorul fixează segmentul dento-alveolar, respectiv îndepărtează buza, obrazul, limba, pentru a crea acces şi vizibilitate optimă în câmpul operator. Suplimentar, uneori se face necesar şi îndepărtarea de către asistentă / ajutor a părţilor moi labio-geniene, respectiv a limbii, cu ajutorul oglinzii, depărtătoarelor Farabeuf, sau a apăsătoarelor de limbă.
Tehnica extracŢiei dinŢilor cu elevatoarele |
sus |
Indicaţii - când extracţia nu s-a putut finaliza cu cleştii; sau s-a produs fractura dentară în cursul extracţiei cu cleştii; dintele nu prezintă coroană sau o porţiune extraalveolară care să permită o priză corectă şi eficientă a cleştelui; pentru rădăcini situate profund intralaveolar.
Se folosesc elevatoare: drepte pentru arcada superioară cu precădere, dar pot fi folosiţi şi la cea inferioară; elevatoare cudate, steguleţ, în perechi, pentru arcada inferioară; elevatorul Lecluse, "picior de ciută" pentru M3 inferior.
Extracţia comportă aceeaşi timpi: sindesmotomia - care se poate face chiar cu elevatorul respectiv; aplicarea elevatorului - constă în introducerea acestuia între dinte şi osul alveolar; luxaţia dintelui - se realizează prin mişcări de rotaţie în axul longitudinal al elevatorului şi insinuare de-a lungul rădăcinii (dacă este posibil pe toate cele 4 feţe ale dintelui), care vor lărgi treptat alveola şi vor rupe ligamentul dento-alveolar; extracţia propriu-zisă - cu vârful elevatorului fixat pe dinte şi luând punct de sprijin pe marginea alveolei, se va îndepărta dintele din lăcaşul osos.
Elevatoarele - acţionează după principiul pârghiilor - vor fi bine fixate în podul palmei operatorului, indexul fiind aplicat de-a lungul mânerului pentru a evita eventuale derapări, obligatoriu vor lua punct de sprijin pe marginea alveolei, nu pe dinţii vecini, pentru a nu produce luxaţia sau fractura acestora.
Tehnica extracŢiei dinŢilor prin separarea rĂdĂcinilor |
sus |
Indicaţii - se aplică la pluriradiculari, fie în cazul în care a eşuat extracţia cu cleşti şi elevatoare; fie se recurge direct la separarea rădăcinilor, când, se constată radiografic că rădăcinile sunt fie foarte convergente, barând între ele septul interradicular, fie sunt foarte divergente, dimensiunea la nivelul apexurilor, fiind mai mare decât cea de la nivelul orificiului alveolar, respectiv a coletului - în ambele cazuri fiind imposibilă extracţia dintelui. Odată rădăcinile separate, se vor extrage separat cu cleştele sau elevatorul.
Separarea rădăcinilor se poate efecua cu: elevatorul drept; cu dalta şi ciocanul; cu freze.
La molarii superiori - separareaa cu elevatorul sau dalta şi ciocanul - presupune introducerea elevatorului sau a dălţii orizontal, dinspre vestibular între cele 2 rădăcini, imediat deasupra bifurcaţiei acestora, instrumentul acţionând ca un ic (pană).
Separarea cu freza - urmăreşte secţionarea coroanei (dacă există), respectiv a planşeului camerei pulpare - cu freză de turbină - secţiunea având formă de "Y" sau "T" (o linie de mezio-distală, care separarea rădăcinilor vestibulare de cea palatinală, ulterior o linie vestibulo-orală, care separă cele două rădăcini vestibulare); rădăcinile separate vor fi extrase pe rând cu cleştele sau elevatorul.
La molarii inferiori - separarea cu elevatoul sau dalta se va realiza prin introducerea acestora orizontal, dinspre vesdtibular, între rădăcina M şi cea D, imediat sub bifurcaţie, instrumentul acţionând ca unic.
Cu freza se va secţiona coroana şi podeaua camerei pulpare dinspre vestibular spre lingual, divizând molarul în 2 "premolari", care se vor extrage ulterior separat cu cleşti sau elevatoare.
Tratamentul plăgii postextracţionale normale
- odată dintele, rădăcina extrase - se verifică dacă sunt integre, dacă nu au rămas resturi de apexuri în alveolă
- dacă pe rădăcină sunt ataşate fragmente de granulom sau membrană chistică - se verifică dacă acestea au fost complet îndepărtate din alveolă - se va face chiuretajul alveolei acolo unde este cazul
- se verifică pereţii alveolari osoşi - să nu prezinte ciocuri osoase - care vor fi netezite cu o chiuretă sau cu freza; septul alveolar să nu proemine din alveolă - se va rezeca dacă este cazul
- se verifică gingia - să nu fie franjurată, sfâşiată - se vor secţiona franjurii necrozaţi; se va urmării ca gingia să acopere în totalitate osul (să nu rămână porţiuni de os denudate, neacoperite de gingie)
- se urmăreşte sângerarea din alveolă goală - care în mod normal - trebuie să manifeste tendinţă de oprire, respectiv de formare a unui cheag endoalveolar, cheag care reprezintă pansamentul biologic, care va permite vindecarea ulterioară a alveolei prin formarea de ţesut osos care va umple alveola, şi care se va acoperi cu epiteliul gingival
- pentru plaga alveolară postextracţională normală - conduita postextracţională presupune: îndepărtarea cheagurilor din cavitatea bucală; strângerea pereţilor alveolari între policele şi indexul medicului urmărind micşorarea deschiderii alveolei spre cavitatea bucală, având grijă ca gingia să acopere în totalitate osul; aplicarea unui rulou de tampoane uşor compresiv peste alveolă, pe care pacientul îl va menţine prin închiderea gurii
- în plăgile postextracţionale normale - NU se fac irigaţii endoalveolare cu soluţii antiseptice; NU se chiuretează alveola; NU se introduc în alveolă substanţe antiseptice sau antibiotice (ex. Neocon, Iodoform), nici meşe endoalveolare; NU se suturează gingia peste alveolă !!!
- se va urmării sângerarea la ˝ h - dacă hemoragia s-a oprit, pacientul poate pleca acasă.
- la plecare - pacientului i se va recomanda: să menţină tamponamentul supraalveolar 1 - 2 ore; alimentaţia poate reîncepe la cca 2 ore, dar alimentele să fie lichide, la temperatura camerei, nu calde; nu se clăteşte gura, nu se mobilizează cheagul cu limba, nu se suge alveola; se interzic fumatul şi alcoolul, alimentele tari şi fierbinţi - deoarece prin vasodilataţie şi mobilizarea mecanică a cheagului determină hemoragie postextracţională; spălatul dinţilor şi clătirea gurii se reia de a 2-a zi, la fel şi alimentaţia normală, dar protejând cca 1 săptămână locul extracţiei.
- Vindecarea alveolei posteextracţională se realizează în timp - la circa 1 săptămână epiteliul gingival a acoperit gura alveolei; vindecarea osoasă definitivă se produce la 6 - 12 luni.
Tehnica extracŢiei dinŢilor prin alveolotomie |
sus |
Definiţie - intervenţie de chirurgie dento-alveolară, care constă în incizia şi decolarea muco-periostului, trepanarea tablei osoase vestibulare, evidenţierea şi îndepărtarea rădăcini, şi sutura alveolară.
Indicaţii - când în timpul extracţiei s-a produs fractura dintelui, iar extracţia nu poate fi finalizată cu elevatoarele sau prin separarea rădăcinilor; pentru resturi radiculare vechi, profunde, eventual sub lucrări protetice; sau se recurge de la început la alveolotomie, când radiografic se apreciază că nu este posibilă extracţia prin celelalte mijloace (dinţi cu anchiloză dento-alveolară, rădăcini divergente, convergente, îngustarea spaţiului prin migrarea dinţilor vecini, eventuale chisturi şi procese tumorale la apexul dinţilor, care nu pot fi îndepărtaţi prin gura alveolei).
Tehnica chirurgicalĂ |
sus |
I. Pregătirea cavităţii bucale - dacă intervenţia este programată, preoperator, se va face asanarea cavităţii bucale - detartraj, extracţia dinţilor sau rădăcinilor nerecuperabile, curăţirea cavităţilor şi obturaţii provizorii - pentru a reduce la maximum microbismul bucal, şi a preveni posibile suprainfectări a plăgii postoperatorii după alveolotomie.
II. Pregătirea asistentei, instrumentarului, mesei de operaţie
- asistenta +/- ajutorul - îşi spală mâinile 5 minute cu apă + săpun sterile; se antiseptizează cu alcool, Manusept
- asistenta îmbracă echipamentul steril - bonetă, mască, halat, mănuşi sterile
- aplică pa masa de operaţie un câmp steril şi aşează instrumentarul steril, ergonimic, de la dreapta la stânga: oglindă şi pensă dentară; siringă cu anestezic; bisturiu, decolator, pensă chirurgicală, pense de disecţie şi hemostază, foarfece chirurgical; elevatoare, cleşti, chiurete; piesă dreaptă (îmbrăcată într-un manşon steril), freze; portac, ace şi fire de sutură; alte instrumente care se fac necesare, în funcţie de specificul intervenţiei
- masa cu instrumentar se acoperă cu un câmp steril
III. Pregătirea pacientului
- pacientul trebuie să mănânce înainte de intervenţiile în anestezie loco-regională - pentru a se evita o posibilă hipoglicemie determinată fie de stresul operator, fie de adrenalina din substanţa anestezică
- eventual se administrează preoperator o premedicaţie - cu rolul de a linişti, calma pacientul, de a reduce durerea şi de a diminua reflexele (de tuse, vomă, salivar) - în spital: Diazepam + Algocalmin +/- Atropină / Scopolamină; în cabinete stomatologice, ambulatorul spitalelor: Extraveral / Distonocalm + Algocalmin
- se realizează de către ajutor, sau de către asistent de cabinet înainte de spălare şi îmbrăcarea echipamentului steril
- preoperator - pacientul îşi va îndepărta protezele mobile din cavitatea bucală
- va clăti gura cu soluţii antiseptice (Clorhexidină, Hipermanganat de potasiu, erc.)
- deschiderea gulerului şi centurii - pentru a asigura libertatea căilor respiratorii superioare
- pacientul va fi aşezat pe fotoliu dentar / masa de operaţie
- antiseptizarea de către medic / ajutor / asistentă a feţei pacientului şi cavităţii bucale - cu alcool şi betadină (atenţie la pacienţii care pot prezenta reacţii alergice la Iod, se va folosi doar alcool, sau Clorhexidină)
- pacientul este acoperit cu câmpuri sterile, fixate cu cărăbuşi - se lasă libere gura şi nasul pacientului
IV. Pregătirea medicului - spălarea şi îmbrăcarea echipamentului steril (ca şi asistenta)
V. Anestezia loco-regională
- se utilizează siringi de 2 - 5 ml şi ace corespunzătoare anesteziei, sau siringi cu carpule încărcate - sterile
- anestezia se poate efectua şi înainte de acoperirea cu câmpuri sterile, dar în acest caz siringa şi acul se aruncă, NU se mai pun pe masa sterilă
- se foloseşte 1 ac pentru încărcarea seringii şi un altul pentru puncţia anestezică
- seringa sterilă poate fiutilizată pentru o nouă injecţie anestezică la acelaşi pacient, dar obligatoriu se va schimba acul
VI. Incizia muco-periostului
- îndepărtarea buzei, obrajilor, limbii - de către asistentă sau ajutor - cu depărtătoare Farabeuf, oglindă dentară, apăsător de limbă
- inciziile se realizează cu lame de bisturiu (preponderent cu nr. 15, 20 - în chirurgia dento-alveolară şi maxilo-facială) ataşate la mâner
- se incizează mucoasa şi periostul vestibular - printr-o incizie tranşantă
- pentru alveolotomii - se folosesc mai multe tipuri de incizii - trapezoidală, în "L", curbă în fundul de şanţ vestibular
VII. Decolarea lamboului muco-periostic
- cu decolatoare, se îndepărtează de pe os lamboul reprezentat de mucoasă şi periost, cu atenţie pentru a nu-l franjura
- lamboul muco-periostic trebuie să descopere tabla osoasă pe o suprafaţă suficientă pentru evidenţierea şi extracţia rădăcinii; de asemenea, sutura acestuia nu trebuie să se suprapună peste defectul osos rezultat
- lamboul se menţine ridicat de pe os cu ajutorul unui depărtător sau cu un fir de sutură trecut prin lambou şi fixat pe o pensă Pean sau Kocher
VIII. Trepanarea tablei osoase vestibulare
- constă în îndepărtarea osului vestibular de pe rădăcina / rădăcinile de extras
- se îndepărtează osul dinspre marginea alveolei spre fundul de şanţ vestibular, atât cât este necesar pentru a evidenţia şi extrage rădăcina
- se realizează de preferat cu piesele de mână, în special cu piesa dreaptă şi freze globulare de diverse mărimi
- este pbligatorie răcirea permanentă a osului în timpul frezajului, pentru a evita supraîncălzirea acestuia (cu risc ulterior de necroză şi suprainfecţie a osului) - cu ser fiziologic, fie piesa este prevăzută cu sstem de răcire; fie ajutorul / asistenta realizează răcirea prin direcţionarea unui jet de apă pe freza în cursul funcţionării, cu o sweringă cu ac bont
- trepanarea se poate efectua şi cu dalta şi ciocanul, dar loviturile de ciocan sunt transmise în tot craniul, şi deci greu de suportat de către pacient
- pentru rădăcinile profunde, sub lucrări protetice, trepanarea osului se va face la nivelul rădăcinii, după efectuarea Rx
- după descoperirea rădăcinii, pentru a uşura extracţia rădăcinii - cu o freză fisură se pot efectua 2 şanţuri orizontale pe feţele mezială şi distală a rădăcinii, care să permită insinuarea adecvată a elevatorului
IX. Extracţia rădăcinii, chiuretaj
- se face cu elevatoare adecvate, sau chiar cu cleşti de rădăcină dacă există condiţii de priză cu cleştele
- pentru situaţiile în care restul radicular este foarte mic şi deja imobilizat, se pot folosi pentru extracţia acestora şi chiurete de diverse mărimi, sau linguri Black
- după îndepărtarea rădăcinii din alveolă, sub control vizual direct - tot cu chiurete, de forme şi mărimi adecvate, se vor îndepărta eventuale granuloame, chisturi sau ţesut de granulaţie periapical; dar nu se face chiuretaj dacă nu există modificări patologice periapicale
- odată rădăcina îndepărtată, înainte de a se arunca - se ferivică dacă a a ieşit în totalitate, dacă nu s-au produs fracturi, cu rămânerea de eventuale fragmente în alveolă; se irigă plaga alveolară osoasă cu ser fiziologic, şi se verifică - eventuale margini ascuţite sau septuri interdentare proeminente se regularizează cu freza de acrilat tot sub irigaţie permanentă; ulterior se controlează plaga, palpatotiu, cu pulpa degetului, eventual peste muco-periostul reaplicat peste os
X. Toaletă, sutură
- se fac irigaţii abundente a plăgii postoperatorii - pentru a se îndepărta eschilele osoase, resturilor de ţesut de granulaţie
- se aplică lamboul muco-periostic peste plaga osoasă, astfel încât să ajungă până la marginea laveolară orală (palatinală sau linguală), deci să acopere inclusiv gura alveolei
- sutura se efectuează de către medic, după ce acul cu firul de sutură este încărcat în portac de către asistentă
- asistenta continuă să îndepărteze buzele şi obrajii pacientului, respectiv taie firele (capete de 5 - 10 mm), după ce medicul a pus nodul
- dacă este cazul - se suturează sau se fixează (cu sârmă de wiplă, ştents, acrilat) - peste alveolă o meşă de iodoformată de protecţie; de obicei se aplică acolo unde osul este descoperit, pentru a-l proteja, respectiv pentru a favoriza granularea secundară; sau se aplică cu scop hemostatic
- dacă nu se suturează meşă, se va plica un tampon supralaveolar, menţinut sub uşoară compresie de pacient prin închiderea gurii
XI. Indicaţii postoperatorii
- tamponul supraalveolar (nesuturat) se va îndepărta de către pacient după 1 oră
- alimentaţia se poate relua după încă 1 oră - dar trebuie să fie lichidă, la temperatura camerei (ceai, sucuri, compoturi)
- pacientul va fi instruit - în prima zi: să nu clătească, să nu consume alimente fierbinţi sau tari, să nu sugă alveola, să nu mobilizeze cheagul cu limba, să nu fumeze, să nu consume alcool - nerespectarea recomandărilor putând mobiliza cheagul şi produce hemoragie
- alimentaţia normală, spălatul dinţilor şi clătitul gurii se reiau de a doua zi, dar protejându-se zona operată
- meşele iodoformate se menţin 2 - 3 zile, până la 7 - 8 zile
Evoluţie postoperatorie
- postoperator pacientul prezintă durere şi edem (tumefacţie), care sunt maxime la 48 - 72 ore, ulterior cedează treptat - se recomandă administrarea pentru 3 zile de antialgice, antiinflamatorii (ex. Algocalmin, Fasconal, Paracetamol, Diclofenac, Indometacin, Nurofen, etc; NU Aspirină, deoarece favorizează hemoragia)
- exobucal - corespunzător zonei operate - se pot aplica comprese reci, sau gheaţă - câte 10 minute la 1 oră, timp de 2 - 3 zile - pentru a reduce edemul local
- plaga gingivală se vindecă în cca 7 zile, când se îndepărtează firele de sutură
- se vor recomanda antibiotice (3 - 5 - 7 zile) - în situaţiile în care: intraoperator se constată prezenţa de puroi; sau operaţia a fost dificilă şi îndelungată, existând posibilitatea suprainfecţiei postoperatorii; la pacienţi cu teren tarat (ex. diabet zaharat, hepatită, SIDA, tbc, leucemii); la cei la care există riscul de acutizare a unor boli preexistente (ex. endocardită, glomerulonefrită, reumatism articular, etc)
- postoperator pot apărea: hematoame faciale, care se remit în 7 - 14 zile, cu modificările de culoare caracteristice, prin descompunerea hemoglobinei (roşu, violaceu, vânăt); dacă este cazul, vor fi drenate de către medic, şi se va asocia tratament antibiotic
- tot postoperator pot apărea supuraţii ale plăgii, frecvent prin suprainfectarea hematoamelor; supuraţiile la rândul lor pot determina dehiscenţa plăgii (plaga rămâne deschisă, vindecarea fiind întârziată, şi fiind necesare fie resuturare, fie urmărirea vindecării, granulării secundare, sub protecţia meşelor iodoformate)
Tehnica extracŢiei dinŢilor cu cleŞti
