Transtul pulmonar pentru bolile pulmonare in stadii terminale a reprezentat o optiune terapeutica din anii 1980. Cate optiuni pentru transt sunt disponibile la pacientii atent selectionati: transtul pulmonar unilateral, transtul pulmonar bilateral, transtul inima-plaman si transtul de lob viabil. Primul tip de transt care a avut succes a fost cel de inima-plaman, care a fost practicat intr-o rietate de afectiuni, intr-un numar din ce in ce mai mare, pana in 1989. Din 1989, numarul transturilor pulmonare unilaterale sau bilaterale a crescut dramatic, reducand marcat numarul donatorilor pentru transtul inima-plaman. Din 1994, numarul transturilor pulmonare uni- sau bilaterale s-a mentinut in platou, totusi in jurul cifrei de 500 si, respectiv, 400 pe an; procedurile de transt inima-plaman au scazut la 100/an. La sfarsitul anului 1995, Registrul Societatii Internationale de Transt de Inima si Plaman a raportat un total cumulativ de 1708 transturi de inima-plaman. Beneficiarii transturilor pulmonare uni- sau bilaterale au o supravietuire la un an de 67%, iar la 3 ani de aproximativ 50%. Supravietuirea primitorilor de inima-plaman este de 56% la un an si de mai putin de 20% la 10 ani. Printre beneficiarii transturilor unilaterale, supravietuirea initiala este dependenta de subcate-goriile afectiunilor: pacientii cu emfizem beneficiaza de cea mai buna supravietuire in primul an, aproximativ 75%, iar pacientii cu fibroza pulmonara au supravietuirea cea mai proasta, putin peste 60%. Datele privind supravietuitorii transtului lobar nu sunt inca disponibile.
INDICATII
Emfizemul, fie cel indus de fumat, fie cel determinat de deficitul de o^-antitripsina, este cea mai buna indicatie pentru transtul pulmonar. Aceasta afectiune beneficiaza de aproape 60% dintre toate transturile pulmonare unilaterale, de mai mult de 30% din cele bilaterale si de 9% din cele inima-plaman. Alte indicatii majore pentru transtul unilateral sunt: fibroza pulmonara idiopatica,
hipertensiunea pulmonara primara si o rietate de alte afectiuni rare. Pacientii cu fibroza chistica reprezinta grupul cu cei mai multi beneficiari ai transtului pulmonar bilateral, atingand 36% din total, fiind urmati de pacientii cu emfizem si de cei cu
hipertensiune pulmonara primara. Diagnosticele majore printre beneficiarii transtului inima-plaman sunt hipertensiunea pulmonara primara sau secundara (60% din primitori) si fibroza chistica (15% din primitori). Cu raspandirea transturilor izolate, unilaterale sau bilaterale, indicatiile pentru transtul inima-plaman au devenit restranse, astfel incat cei mai multi dintre acesti pacienti au fie afectarea concomitenta a ventriculului stang si boala pulmonara in stadiu terminal, fie boala cardiaca congenitala ireparabila, cu sindrom Eisenmenger (Cap. 235). Beneficiarii transturilor lobare donate de persoane vii au fost fie copii, fie adulti tineri si cei mai multi au suferit de fibroza chistica. La majoritatea donarilor de la persoane vii, beneficiarul a primit cei doi lobi inferiori- unul transtat pe dreapta, unul pe stanga-recoltati de la doi donatori separati.
Selectarea primitorului
Deoarece plamanii donati sunt cele mai rare dintre organele solide transtate in mod frecvent, pacientii cu boala pulmonara in stadiul terminal suporta o eluare extensi pentru selectarea celor mai buni candidati posibili. In general, primitorii potentiali sufera de afectiuni pulmonare severe si au o speranta de viata de mai putin de 2 ani. Trebuie sa nu fie
fumatori activi; perioada de abstinenta de la
fumat ceruta inainte de luarea in considerare a transtului riaza in functie de program, dar de obicei este de cel putin 6 luni. in plus, trebuie sa nu aiba alta afectiune sistemica cu leziune terminala semnificati a unui organ, care sa influenteze recuperarea post-transt. Aceasta include prezenta unei boli coronariene semnificative,
insuficienta renala, boala hepatica, osteoporoza severa sau afectarea neurologica importanta. Alte conditii comorbide, cum ar fi o malignitate preexistenta, o afectiune sistemica si infectii extrapulmonare cronice, nerezolte pot, de asemenea, face imposibil transtul pulmonar. Conditiile despre care se crede, dar nu s-a dovedit, ca ar imbunatati recuperarea includ statusul ambulator,
nutritia adecta, motitia/complianta demonstrata si silitatea psihosociala.
In primii ani de la transtul pulmonar, pacientii cu interventie chirurgicala anterioara au avut un risc inaccepil de mare de hemoragie postoperatorie, iar pacientii cu glucocor-ticoterapie par sa aiba risc mare de complicatii privind vindecarea anastomozelor. Cu imbunatatirea tehnicilor chirurgicale si perfectionarea tratamentului imunosupresiv in perioada postope-
ratorie precoce, candidatii potentiali sunt in prezent arareori respinsi pentru oricare din motivele de mai sus, daca chirurgia nu a avut caracter multiplu sau extensiv si daca doza de glucocorticoizi este mai mica de 20 mg/zi. Multe programe folosesc limite de rsta de 55 si 65 ani in selectarea primitorilor potentiali. Cu toate ca aceste limite de rsta sunt arbitrare, datele din registrele internationale confirma ca beneficiarii de peste 60 ani au supravietuirea mai mica.
Adesea este dificil, in cazul bolilor pulmonare specifice, de a determina momentul in care pacientii sunt in "fereastra\" care sa permita transtul- ceea ce inseamna ca boala este destul de ansata pentru a fi inclusa in categoria de "stadiu final\", dar nu sunt atat de bolnavi incat sa nu supravietuiasca operatiei riguroase de transt sau sa moara in cursul perioadei de asteptare pretranst. Totusi, experienta in eluarea pacientiilor si datele longitudinale publicate au identificat criterii ajutatoare pentru selectarea candidatilor potriviti (elul 267-l). Pacientii cu emfizem si cei cu fiziologie Eisenmenger sunt grupurile cu cea mai dificila predictie a sperantei de viata; pacientii cu limitarea severa a activitatilor zilnice pot avea supravietuiri de 3 sau 5 ani abile cu ale pacientilor care au transtul efectuat. De aceea, in multe centre, selectia candidatilor cu emfizem tine cont nu doar de supravietuirea prezisa, cat si de problemele legate de calitatea vietii. Selectarea pacientilor cu fiziologie Eisenmenger este si mai dificila. Supravietuirea pacientilor care asteapta de cel putin un an transtul a fost la fel de buna sau chiar mai buna decat supravietuirea la pacientii similari care au facut transtul. Clar, acest grup de pacienti nu se comporta ca cei cu
hipertensiune pulmonara primara, fiind necesare criterii specifice de selectie suplimentare.
Exista riatii regionale privind timpul de asteptare pentru transt, iar diferentele minore in criteriile de urmarire in centrele individuale reflecta lungimea de asteptare anticipata.
Selectarea procedurii de transt
Singurele boli care impun, in mod curent, o procedura specifica sunt (1) defectul cardiac congenital cu sindrom Eisenmenger, care necesita transt inima-plaman; (2) boala pulmonara ansata cu disfunctie concomitenta de ventricul stang, care necesita transt inima-plaman si (3) boala pulmonara septica (de exemplu, fibroza chistica), care necesita transt pulmonar bilateral sau transt pulmonar bilobar de la donator, care reduce probabilitatea infectiei diseminate, letale. in esenta, toate celelalte afectiuni beneficiaza de transtul pulmonar unilateral, cu rezultate accepile pe termen scurt si mediu. Transtul pulmonar bilateral poate fi realizat daca sunt anticipate probleme in urmarirea postoperatorie, mai ales in hipertensiunea pulmonara, boala buloasa semnificati din emfizem, la tineri, dupa preferinta chirurgului sau dupa cum dicteaza consideratiile legate de pacient. Deocamdata nu se cunoaste daca pacientii cu transt pulmonar unilateral sau bilateral au supravietuirea pe termen lung si recuperarea functionala asemanatoare. Totusi, cei mai multii specialisti in transt sunt de acord ca marirea resurselor de organe donate prin realizarea transtului unilateral, atunci cand este posibil, este, in mod curent, cea mai buna politica.
REZULTATE FUNCTIONALE
A fost folosita o rietate de teste pentru eluarea rezultatelor transtului pulmonar, inclusiv gazometria arteriala, eluarea perfuziei, studiile functionale respiratorii, masuratorile compliantei si studiile in cursul diferitelor eforturi. Gazele arteriale s-au ameliorat considerabil la trei luni dupa transtul pulmonar atat unilateral, cat si bilateral. in ambele tipuri de interventii, Pco2 s-a normalizat; la fel, in transtul bilateral s-a normalizat si Po . Beneficiarii transtului unilateral pot avea, in continuare, hipoxemie moderata, dar necesita rareori suplimentarea oxigenului. Studiile privind perfuzia, efectuate in cazul transtului unilateral, au aratat ca la 3 luni dupa transt, plamanul donat primeste aproximativ 80% din perfuzie; aceasta loare poate fi mai mare daca diagnosticul initial a fost de hipertensiune pulmonara. Studiile functionale respiratorii la pacientii care au primit fie unul, fie ambii plamani, ating lorile maxime intre 3-l2 luni de la transt. Beneficiarii unui singur pulmon, care au avut preoperator diagnosticul de boala a parenchimului pulmonar, ajung la 60-65% din lorile normale prezise pentru FVC si VEMSr Primitorii unei perechi de plamani pot atinge lorile normale prezise, dar deseori prezinta o minima disfunctie restricti. S-a raportat o discreta restrictie la receptorii de inima-plaman, dar aceasta poate reflecta politica de selectionare a unor plamani-donori relativ mici. Toleranta la exercitii negradate (test de mers, 6 minute) este similara pentru toate grupurile de primitori si riaza intre 600 si 700 m, intr-un interl de 6 minute. Pacientii cu transt pulmonar bilateral au rezultate mai bune la exercitiile gradate (de exemplu, protocolul Bruce modificat) decat cei cu transt unilateral, dar ambele grupuri ajung la doar 40-60% din lorile maxime prezise. Motivul acestei limitari a efortului, mai ales la cei cu transt bilateral, nu este clar. In cele mai multe cazuri, limitarea efortului nu afecteaza activitatile zilnice si pacientii declara imbunatatirea semnificati a calitatii vietii dupa transtul pulmonar.
TRASATURILE EVOLUTIEI POSTTRANSPLANT
Rejetul acut
Mai mult de 75% dintre beneficiarii transtului pulmonar vor suferi cel putin un episod de respingere acuta a organului transtat. Cele mai multe episoade apar in primele 3 luni, dar rejetul acut poate sa apara pana la cati ani dupa transt. De obicei, pacientii prezinta mai ales dispnee, dar pot avea si febra,
tuse si stare de rau. Obiectiv, prezinta raluri, hipoxemie, deteriorarea FVC si VEMSj si, pe masura ce boala progreseaza, infiltrate perihilare la radiografia toracica si leucocitoza. Totusi, adesea, daca pacientul se prezinta devreme, radiografia toracica poate fi neconcludenta. Cel mai corect diagnostic se pune prin
biopsie transbronsica, metoda sensibila si specifica care, mai ales in perioada precoce post-transt, elimina diagnosticul de infectie, cum ar fi infectia cu citomeg alo virus (CMV), care are un lou clinic si
radiologie similar. Cele mai multe episoade raspund la doze mari de metilprednisolon. Pana la 20% din pacientii asimptomatici vor avea cel putin un episod de rejet acut, identificat prin
biopsia transbronsica de supraveghere, in cursul primilor 2 ani post-transt. Nu este clar daca rejetul asimpto-matic necesita terapie, pentru ca impactul asupra evolutiei este necunoscut. Aceasta nesiguranta a dus la riate abordari, in diferite institutii, privind supravegherea bronhoscopica, o metoda destul de costisitoare.
Bronsiolita obliteranta
Bronsiolita obliteranta este principala manifestare a rejetului cronic in transtul pulmonar. Bronsiolita obliteranta apare, in riate grade, la pana la 50% din pacientii care supravietuiesc minim 5 ani si este cauza de deces la mai mult de o patrime din supravietuitorii pe termen lung. Singurii factori care s-a demonstrat ca influenteaza clar aparitia bronsiolitei obliterante sunt numarul si severitatea episoadelor de rejet acut. Debutul, de obicei la cel putin 6 luni de la transt, este adesea subacut, cu aparitia gradata a dispneei, simptomelor de tip viral sau a starii de rau general. Poate fi asimptomatica, detectata accidental prin dezvoltarea insidioasa a obstructiei cailor aeriene la testele functionale respiratorii. Histologia, prin
biopsie transbronsica, confirma diagnosticul, dar nu este foarte sensibila; de aceea, un lou clinic tipic cu
obstructia cailor aeriene in absenta oricarei alte etiologii, este considerata, in acest moment, suficienta pentru a documenta sindromul de bronsiolita obliteranta. Pacientii care dezvolta acest sindrom pot avea o deteriorare rapid progresi a functiei pulmonare, dar, mai adesea, au o scadere gradat progresi a VEMSj, in decursul lunilor sau anilor, sau au o scadere brusca a VEMSj cu silizare ulterioara.
Din nefericire, tratamentul, care este accentuat imunosupresiv, este arareori incununat de succes din punct de vedere al reversibilitatii modificarilor obstructive, dar poate incetini pierderea functiei pulmonare pentru diverse perioade de timp.
Infectiile
Din punct de vedere al morbiditatii in populatia cu transt pulmonar, infectiile urmeaza doar dupa rejet, dar ele reprezinta cea mai frecventa cauza de mortalitate, atingand o treime din totalul deceselor care apar in cursul si dupa primele 3 luni de la operatie. Infectiile sunt mai frecvente la primitorii de plamani decat la orice alti beneficiari ai unor organe solide transtate. Plamanul transtat poate fi in mod deosebit de vulnerabil in fata infectiilor datorita afectarii clearence-ului mucociliar, pierderii reflexului de tuse si altor factori locali, mai slab definiti. in plus, plamanii donati sunt adesea colonizati cu organisme care sunt transmise direct primitorului. Unele studii au raportat ca cel putin 60% din primitorii unui plaman au avut un episod infectios care a necesitat tratament. Cele mai multe infectii sunt pulmonare, fie pneumonie, fie bronsita; cele mai multe sunt bacteriene sau virale, cu toate ca infectiile fungice, mai ales cu Aspergillus, au fost raportate cu frecventa crescuta. Adesea, infectiile bacteriene sunt produse de bacili Gram negativi sau organisme stafilococice. Infectia cu CMV care produce pneumonita, la fel ca si in cazul tuturor transturilor solide, ramane o amenintare semnificati, mai ales pentru grupul cu risc crescut, in care donorul este, din punct de vedere serologic, CMV-pozitiv, iar primitorul este CMV-negativ. Sistemele elaborate de profilaxie antimicrobiana, folosite de majoritatea centrelor, impreuna cu experienta crescuta a specialistilor in transt par sa fie eficiente in reducerea morbiditatii produse de organismele bacteriene, virale si Pneumocystis carinii. De vreme ce infectiile fungice inzive au o rata a mortalitatii mare, adesea este folosita profilaxia antifungica. Cele doua perioade care au un risc crescut pentru infectie sunt primele 3 luni postoperatorii si tarziu dupa transt, daca pacientul dezvolta bronsiolita obliteranta. in perioada precoce post-transt poate fi dificila diferentierea infectiei de rejet; bronhoscopia cu biopsie transbronsica si culturile adecte sunt adesea necesare pentru a pune diagnosticul.
Tardiv dupa transt, multi pacienti cu bronsiolita obliteranta au un risc crescut de infectii bacteriene. Adesea, acesti pacientii dezvolta bronsiectazii, devin colonizati cronic cu Pseudomonas si sufera episoade repetate de bronsita sau pneumonie cu Pseudomonas.
Complicatiile cailor aeriene
Examinarea atenta post-transt a cailor aeriene in primele saptamani post-operator poate evidentia mici dehiscente, dar aproximativ 15% din beneficiarii transtului pulmonar prezinta stenoze de cai aeriene care necesita dilatatie, rezectie laser sau stenting. Alte probleme ale cailor aeriene includ afectarea clearence-ului mucociliar si dezvoltarea hiperreactivitatii bronsice, la multi pacienti. Aceste modificari pot fi datorate denerrii, ischemiei si inflamatiei cronice minime a cailor aeriene.
Complicatiile imunosupresiei Acestea sunt frecvente la primitorii transtului pulmonar. Nefrotoxicitatea, hipertensiunea si hiperlipidemia apar la majoritatea pacientilor tratati cu regimuri imunosupresive obisnuite; totusi, mai putin de 5% dezvolta insuficienta renala care sa necesite dializa sau transt renal. Neurotoxicitatea, inclusiv accidentele sculare cerebrale, coma, cefaleea severa si convulsiile apar la pana la 20% din pacienti; la fel si osteoporoza cu compresia vertebrala sau alte fracturi. Afectiunile limfoproliferative apar in primul an la 5% dintre pacientii cu transt pulmonar; multe din acestea par a fi asociate infectiei cu virus Epstein-Barr. Tarziu dupa transt, exista o crestere a incidentei multor tipuri de carcinom si a limfoamelor non-Hodgkin.
Recurenta bolii de baza Recent, la pacientii care au suferit transt pulmonar, au fost raportate cate episoade de recurenta a bolii de baza. Cate centre de transt au raportat recurenta sarcoidozei in plamanii transtati, de
obicei diagnosticata histologic, fara evidentiere clinica. S-au mai raportat cazuri de recurenta a limfangioleiomiomatozei, pneumonitei interstitiale cu celule gigante si panbronsiolitei. Probabil, emfizemul asociat deficitului de otj-antitripsina (Cap. 258) reaparea la pacientii susceptibili, daca supravietuiesc suficient de mult, dar nu a fost raportat; terapia substituti cu dj-antitripsina nu este adoptata de toti acesti pacienti. Trebuie subliniat faptul ca la toti beneficiarii unui transt pulmonar abstinenta permanenta de la fumat este necesara. Potentialele electrice anormale caracteristice epiteliului din fibroza chistica (Cap. 257) nu apar in plamanii normali, transtati la pacientii cu fibroza chistica.
