in mod traditional, acestea au fost considerate ca doua sindroame diferite: loul tipic si atipic. Desi date recente sugereaza ca aceste doua sindroame pot fi mai putin distincte decat s-a crezut odata, caracteristicile clinice pot aa totusi o anumita valoare diagnostica.
Sindromul din
infectiile pulmonare necrozante (abcesul pulmonar)" class="alin2">pneumonia "tipica\" se caracterizeaza prin aparitia brusca a febrei, insotita de
tuse productiva, cu sputa purulenta si, in unele cazuri, cu
durere toracica de tip pleural; semnele de condensare pulmonara (matitate, egofonie, raluri) pot fi gasite la examenul clinic in aria anomaliilor radiologice. Sindromul
pneumonie tipic este de obicei cauzat de agentul patogen cel mai des intalnit la "pneumonia comunitara\", S. pneumoniae, dar poate fi cauzat si de ceilalti patogeni bacterieni, precum H. influenzae sau anaerobi si aerobi din flora orala.
Sindromul pneumonie "atipic\" se caracterizeaza printr-un debut mai gradat, tuse seaca, predominanta simptomelor extrapulmonare (cefalee, mialgii, oboseala, dureri in gat, greata,
varsaturi si diaree) si anomalii pe radiografia toracica, in ciuda simptomatologiei pulmonare minime la examenul fizic. Pneumonia atipica este de regula produsa de M. pneumoniae, dar mai poate fi data si de L. pneumophila, C. pneumoniae, anaerobii orali siP. carinii, precum si de S. pneumoniae si de patogenii mai rar intalniti, C. psittaci, Coxiella burnetti, Francisella tularensis, Histoplasma capsulatum siCoccidioides immitis. Pneumonia data de Mycoplasma ( modulul 180) se poate complica cu eritem multiform,
anemie hemolitica, meningita buloasa, encefalita si mielita transrsa. Pneumonia cu Legionella ( modulul 153) se asociaza frecnt cu deteriorarea statusului mental, anomalii
renale si hepatice si hiponatremie marcata; in pneumonia cu H. capsulatum sau C. immitis apare frecnt eritem nodos. in pneumonia cu C. pneumoniae ( modulul 181) durerile de gat, ragusealasiwheezing-ul sunt relativ frecnte. Sindromul pneumonie atipic la un pacient cu un istoric de preocupari care il situeaza in grupa cu risc la infectia cu HIV sugereaza infectia cu Pneumocystis. Acesti pacienti pot aa infectii concurente cu alti patogeni oportunisti, precum
tuberculoza pulmonara (si frecnt extrapul-monara) si infectia orala cu Candida albicans sau
ulcere perineale extensi date de virusul
herpes simplex.
Anumiti virusi produc de asemenea pneumonii care sunt de obicei caracterizate printr-un lou atipic (de exemplu, frison, febra, tuse seaca, neproductiva si predominanta simptomelor extrapulmonare). Pneumonia primara virala poate fi data de gripa, de obicei ca o epidemie comunitara in timpul iernii; de virusul sincitial respirator (la copii sau indivizi cu imunosupresie), de infectia cu virusurile rujeolei si varicelo-zoosterian (insotite de rash caracteristic) si de infectia cu citomegalovirus (la pacientii imunocompromisi, cu infectie HIV sau datorita terapiei asociate transtului de organe). Gripa, pojarul si varicela, in plus, pot sa predispuna la pneumonie bacteriana secundara, ca rezultat al distrugerii barierei mucociliare a cailor respiratorii. Infectiile bacteriene secundare fie pot urma infectiile virale fara intrerupere, fie pot fi separate de acestea prin cateva zile de ameliorare a simptomelor. Infectiile bacteriene pot fi puse in evidenta prin degradarea brusca a starii clinice a pacientului, cu persistenta sau recidiva frisoanelor, a febrei, a tusei producti cu sputa purulenta, posibil insotita de durere toracica de tip pleuritic.
Pacientii cu pneumonie cu S. aureus hematogena pot aa numai febra si dispnee. La acesti pacienti, raspunsul inflamator este initial limitat la interstitiul pulmonar. Tusea, sputa si semnele de consolidare pulmonara apar numai cand infectia se extinde la bronhii. Acesti pacienti sunt de obicei in stare grava, cu infectii intravasculare, pe langa pneumonie si pot aa semne de endocardita ( modulul 126).
Nocardioza ( modulul 167) se complica frecnt cu leziuni metastatice ale pielii si ale sistemului nervos central. Semnele de condensare pulmonara, tusea si sputa pot fi absente la pacientii care nu pot sustine un raspuns inflamator, precum cei cu agranulocitoza. Manifestarile majore la acesti pacienti se pot limita la febra, tahipnee, agitatie si status mental alterat. Pacientii in varsta sau cei in stare grava pot sa nu prezinte febra. De asemenea, tuberculoza produce manifestari atipice, care constau in febra, transpiratii nocturne, tuse, dispnee si uneori durere toracica de tip pleuritic si sputa cu striuri sangui-nolente. De regula, trec cateva saptamani pana cand pacientul se prezinta la medic, datorita agravarii treptate a acestor simptome, interval in care acesta pierde considerabil in greutate.
Pneumoniile nosocomiale Pacientii cu pneumonie noso-comiala reprezinta adesea o provocare diagnostica. Diagnosticul diferential al afectiunii respiratorii acute la pacientii grav bolnavi, spitalizati, este variat si include entitati noninfectioase cum ar fi insuficienta cardiaca congestiva, sindromul de detresa respiratorie acuta, afectiuni pulmonare preexistente, atelectazie si leziuni produse de oxigen sau medicamente, care pot fi dificil de deosebit clinic sau radiologie de pneumonie. Criteriul uzual pentru pneumonia nosocomiala, care include infiltrate pulmonare noi sau progresi, febra, secretii traheobronsice purulente si leucocitoza, adesea nu este confirmat la acesti pacienti, care de obicei au o boala pulmonara preexistenta sau sunt purtatori de tuburi endotraheale care irita mucoasa traheala si pot prezenta un exudat inflamator in secretiile respiratorii sau au o multitudine de alte probleme care pot produce febra si leucocitoza. Pacientii cu pneumonie nosocomiala, care complica o boala subiacenta asociata cu neutropenie semnificativa adeseori nu au secretii purulente ale tractului respirator sau infiltrate pulmonare, iar pacientii cu pneumonie nosocomiala care complica uremia sau ciroza adeseori nu au febra. in plus, pacientii cu cel mai mare risc pentru pneumonie nosocomiala au cea mai mare probabilitate de a fi abundent colonizati cu agenti potential patogeni pulmonari in mucoasa orofaringiana sau traheobronsica; astfel, prezenta acestor microorganisme in preparatele colorate gram sau in culturile din secretiile tractului respirator nu confirma in mod necesar diagnosticul de pneumonie.
Pneumonia de aspiratie si abcesul pulmonar cu germeni anaerobi Desi anaerobii orali odata aspirati pot produce initial un proces infiltrativ, in cele din urma produc sputa putrida, necroze tisulare si cavitati pulmonare. Evolutia clinica a abceselor polimicrobiene cu anaerobi este lenta in aproape 1/4 din cazuri si mimeaza o tuberculoza pulmonara, cu tuse, dispnee, frisoane, febra, transpiratii nocturne, pierdere ponderala, durere toracica cu caracter pleural si sputa cu striuri de sange de cel putin cateva saptamani. La alti pacienti, boala se poate prezenta mai acut. Pacientii cu abcese anaerobe sunt de obicei predispusi la aspirarea continutului orof aringian si au periodonto-patii. Dintre anaerobii orali, subspeciile de Actinomyces produc un proces cronic fibrotic necrozant, care distruge arhitectura tisulara si care poate interesa spatiul pleural, coastele, rtebrele si tesutul subcutanat, cu entuala fistulizare a granulelor sulfurice (colonii macroscopice bacteriene) la piele (empyemanecessitatis).
