mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali


Pneumonite de hipersensibilizare si pneumonii eozinofilice
Index » Bolile sistemului respirator » Pneumonite de hipersensibilizare si pneumonii eozinofilice
» Diagnostic radiografie

Diagnostic radiografie







Radiografiile pulmonare pot confirma prezenta si localizarea infiltratelor pulmonare; evalueaza extinderea infectiei pulmonare, determina gradul interesarii pleurale, al cavitatiei pulmonare sau al adenopatiei hilare si cuantifica raspunsul la terapia antimicrobiana. Totusi, radiografiile pulmonare pot fi normale la pacientii care nu pot dezvolta o reactie inflamatorie (de exemplu, la cei cu agranulocitoza) sau foarte precoce in procesul de constituire al infiltratului (de exemplu, pneumoniahematogena cu S. aureus, pneumonia cu Pneumocystis asociata cu SIDA).
Localizarea anatomica a procesului inflamator, asa cum se prezinta pe radiografiile pulmonare, are uneori implicatii


diagnostice. Cei mai multi patogeni pulmonari produc leziuni focale. Distributia multicentrica sugereaza o infectie hematogena, caz in care trebuie cautata o infectie la distanta, precum endocardita sau tromboflebita. Pneumonia hematogena care rezulta din embolia septica la pacientii cu tromboflebita sau endocardita a cordului drept sau in bacteriemiile la pacientii cu endocardita cordului stang apare radiologie sub forma unor multiple arii infiltrati pulmonare, care ulterior vor cavita. Distributia difuza sugereaza P. carinii, citomegalovirus, rujeola, virusul herpes zoster, ultimele doua entitati fiind diagnosticate prin rash-ul caracteristic, care intotdeauna insoteste pneumonia. Pleurezia si marirea ganglionilor hilari nu sunt frecnt intalnite la pneumonia cu Pneumocystis si cu virusul citomegalic; prezenta lor sugereaza alta etiologie. Leziunile difuze la pacientii imunocompromisi pot sugera legioneloza, tuberculoza, histoplasmoza sau infectii cu Mycoplasma sau cu Strongyloides.
Anaerobii orali, S. aureus, S. pneumoniae serotipul III, bacilii aerobi gram-negativi, M. tuberculosis, sau fungii si anumite situatii particulare non-infectioase pot produce necroza tesutului si cavitati (elul 255-3). Dimpotriva, H. influenzae, M. pneumoniae, virusurile si majoritatea celorlalte serotipuri de S. pneumoniae nu fac cavitati aproape niciodata. Afectiunile apicale, cu sau fara cavitati, sugereaza reactivarea tuberculozei. Abcesele anaerobe sunt localizate in segmentele pulmonare inferioare slab ntilate, insuficient drenate, si, ca o caracteristica, au niluri hidroaerice, spre deosebire de cavitatile din lobii superiori date deM. tuberculosis, un aerob obligatoriu, bine ntilate, bine drenate. Niluri hidroaerice mai pot aparea in cavitatile datorate altor cauze infectioase de necroza pulmonara. Mucor si Aspergillus invadeaza vasele de sange si dau arii triunghiulare de infarct pulmonar, cu baza catre pleura; aceste infarcte pot ulterior cavita.
La pacientii cu evolutie fara complicatii, nu trebuie repetata radiografia inaintea externarii, deoarece rezolutia infiltratelor poate dura pana la 6 saptamani de la internare. Totusi, pacientii care nu au raspuns clinic, care au revarsat pleural la internare, care sunt suspectati de pneumonie postobstructiva sau care sunt infectati cu un anumit patogen (de exemplu, S. aureus, bacili gram-negativi aerobi sau anaerobi orali) necesita o supraghere mult mai atenta. Uneori, tomografia computerizata (TC) poate fi foarte utila in diferentierea diferitelor procese, de exemplu, revarsate pleurale vis-a-vis de condensari pulmonare subiacente; adenopatii hilare vis-a-vis de tumori pulmonare; sau abcese pulmonare vis-a-vis de empiem cu nil hidroaeric.
Examenul sputei Examinare sputei ramane cheia in evaluarea pacientului cu pneumonie acuta bacteriana. Din nefericire, materialul expectorat este frecnt contaminat cu bacterii potential patogene, care colonizeaza tractul respirator superior si, in anumite situatii, pe cel inferior, fara a produce intotdeauna stari de boala. Aceasta contaminare reduce specificitatea oricarei probe din caile respiratorii inferioare. Mai mult, s-a estimat ca prin metodele obisnuite de laborator se poate determina agentul patogen in mai putin de 50% din cazuri din esantioanele de sputa ale bolnavilor cu pneumonii cu S. pneumonia insotite de bacteriemie. Aceasta pierdere a sensibilitatii se poate datora interpretarii gresite a coloniilor alfa-hemolitice de S. pneumoniae ca streptococi alfa-hemolitici nepatogeni (flora normala) sau cresterii exagerate a organismelor intens colonizatoare, sau pierderii mai multor microorganisme mai sensibile din cauza transportului lent sau prelucrarii inadecvate. Mai mult, cativa agenti patogeni foarte frecnti, precum anaerobii, Mycoplasma, Chlamydia, Pneumocystis, micobacterii, fungi si Legionella nu pot fi cultivati prin metodele de rutina.
Deoarece materialul expectorat este contaminat in mod obisnuit de anaerobi orali, diagnosticul infectiei pulmonare cu anaerobi este frecnt eronat. Confirmarea necesita cultura de anaerobi din secretiile pulmonare necontaminate cu secretiile orofaringiene, care presupun tehnici speciale, precum aspirarea transtraheala, punctia pulmonara transtoracica si periajul cu ajutorul bronhoscopiei. Aceste procedee sunt invazi si de obicei evitate, cu exceptia situatiilor in care pacientul nu raspunde la terapia empirica.
Frotiurile Gram din probele de sputa studiate initial la o marire mica (obiectiv de lOx, ocular de lOx) pentru a determina gradul contaminarii cu celule epiteliale scuamoase au o importanta majora pentru diagnostic. La pacientii cu sindrom pneumonie tipic, care expectoreaza o sputa purulenta, sensibilitatea si specificitatea frotiului Gram din sputa, contaminat minimal cu secretii din tractul respirator superior (> 25 poli-morfonucleare si < 10 celule epiteliale pe fiecare camp al microscopului la o marire mica) sunt 62% si respectiv 85% la identificarea unui agent patogen ca S. pneumoniae. in acest caz, frotiul Gram este mai sensibil si mai specific decat cultura din sputa. Existenta florei mixte pe frotiul Gram din sputa necontaminata sugereaza o infectie anaeroba. Cand se suspicioneaza o infectie cu micobacterii se practica o coloratie pentru germeni acido-alcoolo rezistenti. Examinarea expectoratiei prin coloratie Giemsa la pacientii cu SIDA a dat rezultate satisfacatoare in diagnosticul pneumoniei cu Pneumocystis, cand citirea a fost facuta de morfopatologi experimentati. Sensibilitatea examinarii sputei a crescut prin folosirea anticorpilor monoclonali pentru Pneumocystis si a scazut prin folosirea profilactica de pentamidina pe cale inhalatorie. Examinarea preparatelor umede de sputa poate fi diagnostica pentru blastomicoza. Sputa poate fi examinata pentru Legionella, prin colorare directa cu anticorpi fluorescenti, dar aceasta metoda are un procent mare de rezultate fals negati. Sputa mai poate fi insamantata pe medii de cultura speciale pentru Legionella.


Sputa expectorata este de obicei obtinuta la pacientii cu o tuse puternica, dar poate fi insuficienta la cei cu sindroame atipice, la batrani si la cei cu status mental alterat. Daca pacientul nu produce sputa, dar este cooperant, secretiile respiratorii pot fi induse prin nebulizare ultrasonica a unei solutii saline 3%. incercarea de a obtine secretii din tractul respirator inferior prin trecerea unui cateter nazal sau oral da mai rar rezultate la un pacient agitat si este nerecomandata, de obicei cateterul cudandu-se in orofaringe.
La anumiti pacienti care nu necesita spitalizare ( elul 255-4), nevoia de a sili un diagnostic microbiologic exact nu are o importanta deosebita, iar tratamentul empiric se poate incepe pornind numai de la considerente clinice si epide-miologice. Acesta poate fi si cazul pacientilor spitalizati care au inca o stare buna si care nu pot expectora nici in urma manevrelor de provocare. Folosirea unei proceduri mai invazi pentru silirea unui diagnostic microbiologic presupune anumite riscuri, care trebuie cantarite in atie cu entualele beneficii. Totusi, decizia de a initia un tratament empiric, fara evaluarea sputei provocate, trebuie luata cu prudenta si completata cu cateva hemoculturi, la pacientii spitalizati. Abilitatea de a intelege cauza unui raspuns ineficient la tratamentul antimicrobian empiric ( elul 255-5) poate fi compromisa de lipsa unei culturi initiale din sputa.


Proceduri invazi

Sensibilitatea si specificitatea procedurilor invazi descrise mai jos pentru obtinerea de material biopsie pulmonar depind de tipul leziunilor pulmonare, de gradul imunodeficientei pacientului si de expunerea prealabila profilactica sau terapeutica la agenti antimicrobieni.
Aspiratia transtraheala (ATT), metoda foarte populara cu mai multe decade in urma, nu se mai foloseste decat rar astazi. Desi sensibilitatea procedurii este mare (aproape 90%), specificitatea este mica. Esantionul obtinut prin ATT cu ajutorul cateterului inserat prin cartilajul cricotiroidian si avansat catre carina nu este contaminat de secretiile tractului respirator superior, dar poate contine microorganisme care colonizeaza arborele traheobronsic si care nu sunt in mod necesar cauza pneumoniei. Aceasta metoda este grevata de o morbiditate semnificativa si chiar de mortalitate; metoda este contraindicata la pacientii cu diateza hemoragica, se poate complica cu infectie la locul punctiei si cu emfizem subcutanat si mediastinal ser la pacientii care tusesc viguros.
Punctia pulmonara transtoracica percutanata foloseste un ac mic, care este impins in aria de condensare pulmonara sub ghidaj TC. Procedura necesita cooperarea pacientului, hemostaza eficienta si capacitatea de a suporta hemoragia pulmonara sau pneumotoraxul, care pot aparea la o astfel de procedura. Pacientii ntilati mecanic nu pot suferi o astfel de punctie pulmonara, din cauza incidentei crescute a pneumotoraxului.
Bronhoscopia cu fibre optice Bronhoscopia cu fibre optice este sigura si relativ bine tolerata si a denit procedura invaziva standard pentru obtinerea secretiilor din tractul respirator inferior, atunci cand aceasta se impune la pacientii cu afectiune sera, sau la imunocompromisii care asociaza o pneumonie progresiva sau complexa. Metoda permite vizualizarea directa a cailor respiratorii inferioare. Probele obtinute prin bronhoscopie trebuie colorate Gram, acid-alcool, cu anticorpi fluorescenti directi pentru Legionella si Gomori (methenamina argint) si insamantate pentru bacteriile aerobe si anaerobe de rutina, Legionella, micobacterii si fungi. Obtinerea esantionului se face cu ajutorul unei perii cu teaca dubla, protectoare, prin lavaj bronhoalolar (LBA) sau prin biopsie transbronsica (BTB) in aria de condensare pulmonara. Esantionul este de obicei contaminat cu flora orofaringiana; se fac culturi cantitati din 1 ml de mediu steril de cultura, in care se introduce peria, dupa indepartarea acesteia din cateterul interior, pentru a diferentia contaminarea ( 1000 UFC/ml). Rezultatele au aratat sensibilitate si specificitate inalte, indeosebi la pacientii care nu au primit antibiotice inainte de insamantarea pe mediul de cultura. LBA se face de obicei cu 150 pana la 200 ml ser fiziologic steril, nebacte-riostatic. Atunci cand sunt utilizati pentru a facilita endoscopia, agentii anestezici locali cu activitate antibacteriana pot reduce sensibilitatea rezultatelor culturilor. Bacteriologia cantitativa cu LBA a furnizat rezultate similare cu cele prin periaj. Coloratia Gram din centrifugatul de LBA este utila ca un ghid imediat in selectia terapiei antimicrobiene ce trebuie administrata pana la rezultatul culturilor.
Biopsia pulmonara deschisa este necesara mai ales la pacientii imunocompromisi, cu pneumonie progresiva, atunci cand probele obtinute bronhoscopic nu sunt relevante. Contraindicatiile metodei includ hipoxemia si diateza hemoragica, care atarna in balanta atunci cand medicul decide asupra oportunitatii interntiei. Rezultatele procedurii se considera a fi diagnostice si datorita cantitatii mari de tesut obtinut. Aportul diagnostic este maxim pentru leziunile focale, in timp ce evaluarea bronhoscopica este cea mai utila la leziunile difuze.
Alte teste diagnostice in evaluarea initiala a unui pacient cu pneumonie, trebuie recoltate cel putin doua probe de sange din doua sedii de punctie diferite; daca aspectul clinic sugereaza empiem, se indica toracocenteza diagnostica. Cultura pozitiva din sange sau lichidul pleural se considera ca pune diagnosticul etiologic al pneumoniei. Totusi, atat bacteriemia, cat si empiemul apar fiecare in mai putin de 10-30% din pacientii cu pneumonie. Studiile serologice sunt utile uneori in determinarea etiologiei anumitor tipuri de pneumonie, desi diagnosticul serologic, datorita faptului ca este adeseori intarziat de necesitatea de a demonstra o crestere de cel putin 4 ori atitrului de anticorpi, este, de regula, retrospectiv. Un singur titru de anticorpi tip IgM>l:16, un singur titru de anticorpi tip IgG>l:128 sau o crestere de 4 ori sau mai mult a titrului IgG obtinut prin imunofluorescenta indirecta sunt diagnostice pentru infectia cu M. pneumoniae. Un singur titru de anticorpi tip IgM >l:20, un singur titru de anticorpi tip IgG >1:128 sau o crestere de peste 4 ori sau mai mult a anticorpilor de tip IgG obtinuti prin micro imuno fluorescenta indirecta constituie criterii de diagnostic pentru infectia cu C. pneumoniae. Un singur titru de anticorpi pentru Legionella >1:256 sau o crestere de 4 ori pana la un titru >1:128 sugereaza o legioneloza acuta. Exista un singur test antigenic urinar de detectare a L. pneumophila serogrup 1 la pacientii cu pneumonie, acest test fiind inalt sensibil si specific; acest
microorganism raspunde de aproximativ 70% din cazurile de infectie cu L. pneumophila.
DECIZIA DE SPITALIZARE Folosirea serviciilor spitalicesti este costisitoare si uneori riscanta pentru pacient (de exemplu, riscul infectiilor nosocomiale). Spitalizarea trebuie justificata de starea generala proasta a pacientului sau de sistemul social de ingrijire la domiciliu, daca acesta este deficitar, de factorii nefavorabili de prognostic, de semnele vitale insile, sau de necesitatea ingrijirii intensi sau a unor proceduri specializate de diagnostic. Criteriile de internare sunt redate in elul 255-4. Externarea din spital trebuie justificata de considerente similare.



Tipareste Trimite prin email




Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor