Aprecierea riscului Anticoagularea cu heparina si warfarina constituie mai mult o prenire secundara a unui TEP recurent decat o terapie primara. Terapia primara (elul 261-3) consta in Uzarea cheagului prin tromboliza sau indepartarea TEP prin embolectomie, si este rezervata pacientilor cu risc crescut de moarte prin
insuficienta cardiaca dreapta si acelora cu risc de TEP recurent, in ciuda anticoagularii adecvate. Ecocardiograma are un rol principal in aprecierea riscului. Pacientii cu disfunctie ntriculara dreapta ecocardiografic pot fi candidati potriviti pentru terapia primara a TEP, chiar daca presiunea arteriala normala este pastrata (ura 261-2).
Cand mai putin de 30% din scintigrafia pulmonara este afectata de TEP, atunci functia ntriculului drept ramane aproape intotdeauna normala. Acesti pacienti au tipic o evolutie clinica buna cu anticoagulare exclusiv.
Terapie adjuvanta Masurile adjuvante importante includ ameliorarea durerii (in special cu agenti antiinflamatori nesteroidieni), suplimentarea cu oxigen si sprijin psihologic. Dobutamina - un agonist beta-adrenergic cu efecte inotrop-poziti si vasodilatatoare pulmonare - ar trebui utilizata pentru tratarea insuficientei cardiace drepte si a socului cardiogen. In general, incarcarea volumica nu este recomandata, deoarece detennina cresterea dilatatiei ntriculului drept, care poate duce la reducerea si mai accentuata a debitului ntriculului stang.
Heparina Heparina se leaga, fixeaza si accelereaza activitatea antitrombinei III, o enzima care inhiba factorii coagularii, si anume trombina (factorul Ha), Xa, IXa, Xla si Xlla. Heparina previne astfel formarea in continuare a trombusului si permite mecanismelor fibrinolitice endogene sa lizeze cheagul deja format. Dupa 5-7 zile de heparina, trombusul rezidual incepe sa se silizeze pe endoteliul nei sau arterei pulmonare. Totusi, heparina nu dizolva direct trombusul deja existent.
doza Administrarea heparinei poate fi instituita dupa ce a fost exclusa o sangerare activa majora si dupa efectuarea examenului rectal, cu teste pentru sangerare oculta. Prezenta sangerarii oculte nu contraindica utilizarea heparinei, dar semnaleaza ca doza trebuie redusa. Un bolus clasic este de 5000-l0.000 unitati de heparina nefractionata, urmata de perfuzie continua cu 1000-l500 u/h. Un timp partial de tromboplastina activata care este cel putin dublu fata de valoarea martor, ar arata un nil terapeutic de heparina. Multiple nomograme (ex. Raschke) sunt disponibile pentru a ajuta la adaptarea ratei de perfuzie a heparinei.
complicatii Cea mai importanta reactie adrsa a heparinei este hemoragia. In cazul
hemoragiilor amenintatoare de viata sau intracraniene, se poate administra protamina sulfat, in timp ce heparina este intrerupta.
Trombocitopenia asociata heparinei nu are de obicei consecinte clinice. Totusi, daca numarul trombocitelor scade cu mai mult de 50% fata de normal, heparina ar trebui intrerupta. O trombocitopenie periculoasa, mediata imun, poate produce agregarea si distrugerea plachetelor si poate fi asociata cu sangerare trombocitopenica sau cu
tromboza arteriala amenintatoare de viata ("sindromul cheagului alb\") si tromboza noasa.
Pacientii care primesc tratament de durata cu heparina pot sa dezvolte si osteopenie, osteoporoza sau fracturi pe os patologic. Cresterile nilurilor transaminazelor, asociata cu heparina, apar frecnt, dar sunt rar asociate cu toxicitate clinica.
heparine cu greutate moleculara mica Aceste fragmente de heparina nefractionata prezinta o capacitate mai mica de legare de proteinele plasmatice si celulele endoteliale decat heparina nefractionata. Ele au o biodisponibilitate mai mare, raspunsul legat de doza mai previzibil si timp de injumatatire mai lung decat heparina nefractionata. Enoxaparina, care a primit avizul Administratiei alimentatiei si medicamentelor (FDA - Food and Drug Administration) pentru profilaxia dupa protezarea totala de sold sau genunchi, are o rata mult mai mica de trombocitopenie asociata heparinei decat heparina nefractionata. Dalteparina a primit recent avizul FDA pentru administrarea subcutanata, o data pe zi, pentru prenirea tromboembolismului nos la pacientii care au suferit interntii de chirurgie generala sau pelviene. Heparinele cu greutate moleculara mica nu au primit avizul FDA pentru tratamentul TEP sau TVP.
Warfarina Aceasta este un antagonist de vitamina K, care previne y-carboxilarea si activarea factorilor coagularii II, VII, IX si X. Efectul complet al warfarinei necesita de obicei 5 zile, chiar daca timpul de protrombina, folosit pentru monitorizare, creste mai rapid. Cand warfarina este introdusa in timpul unei stari trombotice acti, nilurile proteinei C si S scad, dezvoltandu-se astfel un potential trombogen. Prin suprapunerea heparinei si warfarinei pentru 5 zile, efectul procoagulant al warfarinei poate fi contracarat.
doza Warfarina este de obicei initiata cu o doza de 7,5 -l0 mg. Totusi, dupa cateva zile, de obicei, doza necesita sa fie redusa. Pacientii care sunt malnutriti, sau care au primit
cure prelungite de antibiotice, au probabil un deficit de vitamina K si ar trebui sa primeasca initial doze mult mai mici de warfarina, de 2,5 mg. Timpul de protrombina ar trebui raportat in acord cu Raportul Normalizat International (INR, International Normalized Ratio), si nu ca raportul timpului de protrombina exprimat in secunde (modulul 119). Valoarea INR ar trebui sa fie de aproximativ 3.
complicatii Ca si in cazul heparinei, sangerarea este cea mai importanta si frecnta complicatie asociata cu administrarea de warfarina. Sangerarea amenintatoare de viata poate fi tratata cu crioprecipitat si plasma proapata congelata (de obicei 2 unitati), pentru a obtine hemostaza imediat. Pentru sangerari mai putin sere, ar trebui administrata vitamina K, in general la o doza initiala de 2,5-5 mg subcutanat. Aceasta ultima cale necesita aproximativ 6 h pentru instalarea efectului si ajuta la coborarea INR spre limita superioara a nilului terapeutic.
Necroza cutanata indusa de warfarina este o complicatie rara, care poate fi legata de reducerea proteinei C, indusa de warfarina. Este de obicei asociata cu administrarea unei doze initiale mari de warfarina, in cursul unei stari trombotice acute in care heparina este retrasa din tratament. In timpul sarcinii, warfarina trebuie evitata daca este posibil, din cauza embriopatiei warfarinice, care este mai frecnta cand expunerea are loc in timpul saptamanii a sasea-a doisprezecea de sarcina. Totusi, femeile pot lua warfarina postpartum si pot alapta la san in siguranta.
Durata anticoagularii Dupa intreruperea anticoagularii, riscul TEP recurent este surprinzator de mare. Schulman si colaboratorii au constatat ca dupa 6 luni de anticoagulare 14% din pacientii cu TEP au suferit un tromboembolism nos recurent in urmatorii 2 ani. Rata recurentei a fost de doua ori mai mare la pacientii care au primit anticoagulant numai 6 saptamani. Pacientii cu cancer subiacent, care nu este vindecat, sau cu
obezitate importanta, ar trebui probabil sa primeasca anticoagulante pe timp nedefinit. Pentru alti pacienti, este indicat sa se anticoaguleze primul episod de tromboza noasa izolata a gambei pentru 3 luni, o TVP proximala pentru 6 luni si un TEP, timp de 1 an.
Filtrele nei ca inferioare Cand anticoagularea nu se poate efectua din cauza sangerarii acti, insertia unui filtru pe na cava inferioara este de obicei necesara. Alte indicatii includ tromboza noasa recurenta, in ciuda anticoagularii corecte, prenirea TEP recurent la pacientii cu insuficienta cardiaca dreapta care nu sunt candidati pentru tromboliza, sau profilaxia la pacientii cu risc extrem de crescut. Filtrul Bird\'s Nest infrarenal sau, daca este necesar, un filtru Greenfield suprarenal sunt recomandate.
Tromboliza Terapia trombolitica poate duce la regresia rapida a insuficientei cardiace drepte si astfel sa duca la scaderea ratei mortalitatii si recurentei TEP. Tromboliza conduce de obicei la urmatoarele: (1) dizolva o mare parte din trombusul arterial pulmonar obstruant anatomic, (2) previne descarcarea continua de serotonina si alti factori neuroumorali, care altfel ar putea agrava
hipertensiunea pulmonara si (3) dizolva o mare parte din sursa trombusului din nele pelviene sau profunde ale membrelor inferioare, scazand astfel probabilitatea recurentei TEP.
Regimul trombolitic preferat este de 100 mg activator de plasminogen tisular recombinat, administrat continuu, in perfuzii periferice intranoasa 2 h. Pacientii par sa raspunda la tromboliza pana la 14 zile de la instalarea TEP.
Contraindicatiile trombolizei includ boala intracraniana, interntii chirurgicale recente sau traumatisme. Exista un risc de aproximativ 1% pentru hemoragie intracraniana. Screening-ul atent al pacientilor pentru contraindicatiile trombolizei este cea mai buna cale pentru minimalizarea riscului hemoragie.
Tromboendarterectomia pulmonara Pacientii care dezvolta
hipertensiune pulmonara cronica prin TEP anterior pot deni intens dispneici in repaus sau la eforturi minime. Ei ar trebui propusi pentru tromboendarterectomie pulmonara, care, daca reuseste, poate reduce mult si dupa un timp chiar vindeca hipertensiunea pulmonara.
Prenirea Profilaxia TEP are o importanta majora, pentru ca boala este dificil de recunoscut si costisitor de tratat. Din fericire, profilaxia mecanica si farmacologica eficienta sunt modalitati larg disponibile si de obicei eficiente (elul 261-4).
