Multi pacienti cu
tuse neproductiva, dispnee progresiva, cu radiografie toraco-pulmonara care prezinta opacitati reticulare sau reticulo-nodulare in campurile pulmonare inferioare si teste functionale respiratorii cu un pattern restrictiv (modulul 250) vor fi diagnosticati cu FPI dupa completarea setului de instigatii. Aceasta situatie mai este denumita alolita fibrozanta criptogenica. Desitennenii idiopatic si cripto genic se refera la un agent etiologic care nu este cunoscut, acesta nu este un diagnostic aproximativ si nici de excludere, ci o entitate clinica bine definita.
IMUNOPATOGENEZA
Mai multe componente din structura alolara sunt afectate in FPI, inclusiv peretii alolari tapetati cu celule epiteliale scuamoase de tip I si pneumocite de tip II si structura interstitiala de rezistenta, compusa din celule mezenchimale (in special fibroblasti, miofibroblasti, celule monocite - macrofage si limfocite), colagen si proteoglicani adezivi de dirse tipuri. Endoteliul capilar poate fi si el interesat. Boala nu se extinde la nilul cailor respiratorii superioare, dar poate aparea bronsiolita bronsiolelor respiratorii, iar intotdeauna unitatile alolare sunt interesate.
In mod normal, intre alole sau de-a lungul acestora exista mai multe tipuri de celule imune, inclusiv macrofagele alolare, macrofagele dendritice, limfocitele si celulele inflamatorii, precum leucocitele polimorfonucleare (PMN) si eozinofilele. Continutul celular al lichidului de lavaj bronhoalolar (LBA) normal are aproximativ 80% macrofage alolare, 10% limfocite (din care 70% limfocite T), pana la 5% limfocite B sau plasmocite, 1 pana la 3% polimorfonucleare si 1% eozinofile.
In populatia limfocitara, raportul CD 4 T helper fata de CD 8 T supresor/citotoxic este in jur de 1,5.
In formele cele mai precoce, rersibile ale leziunilor alolare apare "spartura\" celulelor alolare de tip I si a celulelor endoteliale ale capilarelor adiacente, ceea ce duce la aparitia edemului alolar si interstitial si la formarea membranelor hialine intraalolare. In faza cronica, permeabilitatea crescuta alolo-capilara si descuamarea celulelor intraalolare (alolita), inflamatia peretelui si fibroza intersti-tiala apar pe specimenele biopsice. Histologic, reactia poate fi distribuita disparat si se pot gasi variate stadii de evolutie. Prezenta si seritatea bolii este neuniforma ca distributie; modificari inflamatorii si fibrotice neuniforme pot fi gasite in plamanul afectat. Fibroza apare dupa organizarea unui exsudat inflamator in interiorul spatiilor aeriene, in care fibroblastele prolifereaza sub stratul epitelial si cresc productia de fibronectina si colagen. Cicatrizarea poate crea spatii chistice.
Sunt descrise in ura 259-l mecanismele imunopatogenice care interconecteaza tesutul intraalolar (luminai) si peretii alolari (septurile) cu spatiul interstitial si ariile vasculare capilare. Desi agentul sau stimulul declansator este necunoscut, este foarte probabil ca un antigen sa initieze un raspuns mediat prin imunoglobuline. Aceasta se reflecta prin cresterea proportiei subclaselor de IgG, si anume IgGl si IgG3, cresterea numarului de celule producatoare de IgG si, probabil, si prin formarea de complexe imune. Continua astfel speculatiile asupra etiologiei posibil
virale in multe cazuri de FPL
Procesul se reflecta, de asemenea, in compozitia celulelor si enzimelor din lichidul LBA si in componentele celulare prezente in tesutul de
biopsie pulmonara. Markerul prezentei alolitei este cresterea numarului de macrofage, de fapt fagocite activate capabile sa produca multe citokine care afecteaza si alte celule pulmonare. Aceste citokine sau mediatori, produse de macrofage, pot actiona in doua directii. in primul rand, prin productia de chemokine, si anume leuco-trienele B4, interleukina 8 (IL) si factorul de necroza tumorala a, celulele inflamatorii precum PMN si eozinofilele sunt atrase in alole. Macrofagele pulmonare din FPI exprima cantitati crescute de ARNm pentru IL-8, care se coreleaza in mare cu procentul de PMN din lichidul de lavaj bronhoalolar. in FPI apare frecnt un procent crescut de PMN (20% sau peste) si eozinofile (2 pana la 4%) in celuiaritatea lichidului LBA; proteina cationica eozinofilica este crescuta in LBA. De obicei, limfocitele nu sunt crescute decat daca FPI apare in contextul unei boli vasculare de colagen. Enzimele precum colagenazele, sau radicalii oxidanti ai celulelor inflamatorii si histamina pot cauza o leziune locala sau pot altera permeabilitatea celulelor de tip I. in schimb, glutationul antioxidant este scazut in lichidul LBA, ceea ce afecteaza in continuare neutralizarea antioxidantilor.In al doilea rand, macrofagele sunt capabile sa secrete substante care stimuleaza celulele mezenchimale. Fibroblastii, pentru a se replica in interstitiu si in peretii alolari, trebuie sa intre in faza Gl a ciclului celular, pentru a prolifera.
Mai multi produsi ai macrofagelor alolare pot participa la aceste faze. Factorul B de crestere derivat din plachete (PDGF-B)
este un factor chemotactic pentru celulele mezenchimale si un stimulator al trecerii fibroblastelor din faza de repaus in faza Gl. Desi PDGF-B nu este produs de monocitele si macrofagele normale, macrofagele alolare de la pacientii cu FPI produc acest factor in exces. Aceasta se coreleaza cu c-sis, o protooncogena care codifica lantul |3 al PDGF-B, si care este crescut in macrofagele din FPI. Interferonul y intervine in mecanismul de activare al acestei gene. Acest mediator actioneaza ca un chemotactic si un factor de crestere pentru fibroblasti. in fazele tardi ale ciclului de replicare a fibroblas-tilor, factorii de crestere insulin-like derivati din macrofagele alolare, IGF-l si IGFBP-3, pot accelera proliferarea. Factorul de crestere si transformare |3,
insulina si alte substante celulare sau meolice sunt necesare in acest proces de reglare a cresterii. Peptidele colagenice pot fi eliberate local si peptidele procolagenului tip N-terminale au fost identificate in LBA. Proteina A din surfactant este redusa. Celulele musculare pot de asemenea sa prolifereze. Data fiind activitatea continua a macrofagelor, fibroza devine din ce in ce mai intinsa si poate interesa si vasele. Obliterarea structurilor alolare functionale apare in urma formarii tesutului cicatriceal, iar chisturile apar prin retractia cailor respiratorii terminale tributare unitatii alolare.
