Simplu definita, impotenta este imposibilitatea obtinerii erectiei, ejacularii sau amandorura. Barbatii cu disfunctie
sexuala prezinta o varietate de simptome, fie separate, fie in combinatie: pierderea dorintei (libidou), incapacitate de a initia sau mentine erectia, imposibilitatea ejacularii,
ejaculare precoce sau incapacitate de a obtine orgasm. Disfunctia sexuala poate fi secundara bolilor sistemice sau tratamentului acestora, tulburarilor specifice ale sistemului urogenital sau endocrin sau dereglarilor psihologice. Initial s-a crezut ca motivul disfunctiei la majoritatea barbatilor cu impotenta erectila era psihologic, dar acum se crede ca majoritatea barbatilor impotenti au o componenta a unei afectiuni organice subiacente. intrucat selectarea si succesul terapiei depind de etiologie, este esentiala evaluarea tuturor aspectelor functiei sexuale.
Pierderea dorintei O scadere a dorintei sexuale sau libi-doului poate fi datorata deficientei androgenice (aparuta intr-o afectiune fie hipofizara, fie testiculara), tulburarilor psihologice sau catorva tipuri de medicamente prescrise sau de care se abuzeaza de obicei. Posibilitatea deficientei androgenice poate fi testata prin masurarea nilului testosteronului si gonado-tropinei plasmatice. Nilul minim al testosteronului necesar pentru o functie erectila normala ramane necunoscut. Hipogona-dismul de asemenea poate rezulta in absenta emisiei, secundar scaderii secretiei ejaculatului de catre culele seminale si prostata.
Imposibilitatea erectiei Cauzele organice ale
impotentei erectile pot fi grupate in endocrine, medicamentoase, locale, neurologice si vasculare (tabelul 51-l).
Scaderea testosteronului plasmatic secundar insuficientei testiculare este o dereglare neobisnuita, dar usor de recunoscut si tratat. O scadere a testosteronului plasmatic pana la limita inferioara a normalului nu este o cauza a disfunctiei sexuale. Totusi, hiperprolactinemia poate cauza impotenta la unii barbati cu
tumori hipofizare si poate sa nu fie evidenta la examenul fizic; hiperprolactinemia inhiba productia de hormon eliberator al hormonului luteinizant (LHRH - luteinizing hormone releasing hormone) si astfel determina valori scazute sau la limita inferioara a normalului ale testosteronului si gonadotropinei plasmatice. Bromocriptina, un agonist dopaminergic, poate scadea nilul prolactinei si recupera potenta la acesti barbati.
Desi multe medicamente sunt asociate cu impotenta, agentii antihipertensivi, cimetidina si inhibitorii de monoaminoxidaza duc mai frecnt la disfunctie erectila. Medicamentele antihipertensi cu actiune simpatolitica periferica si centrala sau activitatea blocanta a receptorilor |3-adrenergici sunt cel mai frecnt implicate. Inhibitorii enzimei de conrsie a angioten-sinei, blocantii canalelor de calciu si vasodilatatoarele periferice nu determina o incidenta semnificativa a disfunctiei sexuale. Antagonistii receptorilor histaminici (H2) ca de pilda cimetidina au proprietati antiandrogenice, pe langa cresterea secretiei de prolactina. Finasteridul, inhibitor de 5a-reductaza, de obicei folosit in tratamentul hipertrofiei benigne a prostatei, produce impotenta, scaderea libidoului sau
tulburari de ejaculare la 10-l2% din barbati. Inhibitorii de monoaminoxidaza, medicamentele antipsihotice si antidepresile triciclice pot afecta functia sexuala prin actiune anticolinergica si simpatolitica.
Afectiunile peniene, incluzand antecedentele de priapism, traumatismul penian si boala Peyronie, pot determina impotenta datorita fibrozei spatiilor sinusoide ale corpilor carnosi, ocluziei arterei corporeale sau mecanismelor neurogene. Boala Peyronie nu este rara; pacientii se prezinta de obicei cu un placard dureros pe fata dorsala a penisului care poate progresa spre dezvoltarea unei incurbari a penisului si o scadere a rigiditatii erectiei.
Multe tipuri de afectiuni neurologice determina impotenta, incluzand leziuni ale lobului temporal anterior, afectiuni ale madui spinarii, pierderea aferentei senziti ca in tabesul dorsal sau lezarea nervilor parasimpatici, de exemplu cea consecutiva unor interntii chirurgicale ca prostatectomia sau cistectomia radicala (totala). in contrast, prostatectomia transuretrala nu produce impotenta organica. In plus, nervii care asigura inervatia penisului (nervii carnosi) merg pe fata posterolaterala a
prostatei si daca sunt mentinuti intacti in timpul interntiei chirurgicale radicale pe
prostata sau ca urinara, potenta poate fi pastrata la majoritatea barbatilor. Daca leziunea madui spinarii se afla deasupra regiunii sacrate, reflexul erectiei poate aa loc, pe cand afectarea difuza a madui sacrate determina impotenta totala. Pana la jumatate din barbatii cu
diabet zaharat dezvolta impotenta in 6 ani de la aparitia diabetului si impotenta poate fi prima manifestare clinica a neuropatiei diabetice. Disfunctia vasculogena este un factor concomitent la cei mai multi barbati cu impotenta diabetica. Cativa factori contribuie la impotenta neuropatica, incluzand anormalitati ale cailor aferente senzoriale, neuropatia motorie a nervilor carnosi (care poarta calea eferenta pentru vasodilatatie la nilul penisului) si nilul scazut de neurotrans-mitatori in corpii carnosi. in plus, denervarea muschilor netezi sinusoidali duce la pierderea elementelor contractile si fibroza, care limiteaza dilatarea spatiilor. Desi calea getativa din
penis poate fi testata prin inregistrarea directa a activitatii electrice in musculatura neteda corporeala, testul poate sa nu fie necesar deoarece la cei mai multi pacienti se evidentiaza alte manifestari ale neuropatiei getati la o examinare atenta. Multe alte polineuropatii asociate cu impotenta au efecte similare.
Barbatii cu impotenta vasculogena se pot prezenta cu impotenta erectila totala, rigiditate peniana redusa sau pierderea erectiei in cursul actului sexual. Insuficienta vasculara se poate datora ocluziei aortice (sindromul Leriche) sau mai multor afectiuni aterosclerotice distale in arterele hipogastrice, rusinoase si carnoase. Functia tesutului sinusoidal insasi poate fi afectata negativ de ateroscleroza si de folosirea produselor din tutun, care contin o dirsitate de agenti vasocon-strictori. O afectiune semnificativa a arterelelor rusinoase si carnoase poate surni in absenta altor manifestari clinice ale bolii vasculare periferice. Impotenta observata de obicei dupa iradierea pelvisului este datorata probabil unor cauze vasculogene. impreuna cu neuropatia,
insuficienta vasculara contribuie la impotenta multor barbati cu
diabet zaharat.
Ejacularea precoce Aceasta afectiune are rareori o cauza organica. Este de obicei legata de anxietate in situatii sexuale, expectatii nerezonabile despre performanta sau tulburari emotionale. Au fost descrise dirse modalitati terapeutice de succes, dar terapia comportamentala este cea mai eficienta.
Cateva cauze organice ale
impotentei erectile la barbati
I. Cauze endocrine
A . Insuficienta testiculara (primara sau secundara) B. Hiperprolactinemie
II. Medicamente
A. Antiandrogene
1. Blocanti histaminici - H2 (cimetidina)
2. Spironolactona
3. Ketoconazol
4. Finasterid
B. Antihipertensi
1. Simpatolitice cu actiune centrala (e.g., clonidina si metil-dopa)
2. Simpatolitice cu actiune periferica (e.g., guanadrel)
3. P-blocante
4. Tiazide
C. Anticolinergice
D. Antidepresi
1. Inhibitori de monoaminoxidaza
2. Antidepresi triciclice
E. Antipsihotice
F. Depresoare ale sistemului nervos central
1. Sedati (e.g., barbiturice)
2. Medicamente anxiolitice (e.g., diazepam)
G. Droguri ce confera obisnuinta sau dependenta
1. Alcool
2. Metadona
3. Heroina
4. Tutun
III. Afectiuni peniene
A. Boala Peyronie
B. Antecedente de priapism
C. Traumatisme peniene
IV. Boli neurologice
A. Leziuni ale lobului temporal anterior
B. Afectiuni ale madui spinarii
C. Pierderea aferentei senziti
1. es dorsal
2. Afectiuni ale ganglionilor radacinii dorsale
D. Afectiuni ale nervilor erigentes
1. Prostatectomie si cistectomie radicale
2. Interntii rectosigmoidiene
E. Neuropatie diabetica autonoma si diferite polineuropatii
V. Boli vasculare
A. Ocluzie aortica (sindromul Leriche)
B. Ocluzie sau stenoza aterosclerotica a arterelor rusinoase si/ sau carnoase
C. Leziune arteriala datorata iradierii pelvice
D. Scurgeri noase
E. Afectiuni ale spatiilor sinusoidale
