Frecnta relativa a cauzelor organice, in opozitie cu cele psihogene, ale
impotentei erectile se afla inca in dezbatere. Cu toate acestea, anxietatea si starea depresiva sunt cauzele obisnuite ale impotentei ( modulul 385). Alti factori psihici, cum ar fi dezinteresul fata de partenerul sexual, teama de incompetenta sexuala, neintelegeri maritale, vina legata de atitudini sexuale deviante, ingrijorarea, oboseala si sanatatea precara actioneaza adesea in dirse combinatii spre a reduce im
pulsul sexual. Problema centrala in evaluarea impotentei este de a separa cazurile datorate factorilor psihici de cele datorate cauzelor organice (elul 51-l). Adesea, separarea poate fi facuta pe baza anamnezei. Cu exceptia depresiei sere, barbatii cu impotenta psihogena au, de obicei, erectii nocturne si matinale normale. Din copilaria timpurie pana in a 8-a decada, erectiile apar in timpul somnului normal. Acest fenomen numit tumescenta peniana nocturna (NPT - nocturnal penile tumescence) are loc in timpul somnului paradoxal (REM) si durata totala a NPT este in medie de 100 minute pe noapte. Prin urmare, daca un barbat impotent relateaza un istoric cu erectii rigide in orice circumstante (adesea cand se trezeste dimineata), sistemele neurologic eferent si circulator care mediaza erectia sunt intacte si disfunctia este probabil datorata unei
tulburari psihiatrice. La acesti pacienti, instigarea trebuie sa fie limitata. (Unii pacienti cu neuropatie senzoriala timpurie pot aa erectii nocturne.)
Daca istoricul erectiilor nocturne este indoielnic, masurarea NPT-urilor poate fi facuta in mod oficial prin folosirea unui aparat de masura a tensiunii intr-un laborator de
somn sau prin atasarea la un dispozitiv de inregistrare prin fotografiere instantanee sau home-monitor. Desi rezultatele fals poziti sau fals negati sunt posibile, aceasta procedura ajuta la diferentierea impotentei psihogene de cea organica. Pacientii cu impotenta vasculogena pot aa un grad de tumescenta peniana fara dezvoltarea unei rigiditati adecvate, care poate determina un test NPT fals pozitiv. O alternativa la testarea NPT este testul de stimulare
sexuala vizuala, care utilizeaza material erotic inregistrat video in cadrul unui laborator in care se monitorizeaza erectia printr-un aparat de masura a tensiunii. Alte trasaturi in sprijinul impotentei organice includ un debut lent, insidios, neasociat cu vreo simptomatologie psihiatrica particulara, o perioada antecedenta neintrerupta de functionare erectila normala si dorinta sexuala persistenta.
Dupa deducerea unei cauze organice, problema fundamentala este diagnosticul diferential etiologic (elul 51-l). Istoricul trebuie probat pentru
diabet zaharat, manifestari ale neuropatiei periferice sau disfunctiilor cii urinare, simptome referitoare la sistemul vascular, cum ar fi claudicatia intermitenta si simptome ale afectiunilor peniene cum ar fi antecedente de priapism sau incurbare peniana (boala Peyronie). Un istoric minutios al administrarii de medicamente trebuie obtinut si trebuie anchetate antecedentele chirurgicale care ar fi putut produce afectari neurologice. Fumatul nu este numai un factor de risc pentru boala aterosclerotica, dar poate inhiba direct relaxarea sinusoidala.
Examenul fizic trebuie sa includa o examinare genitala detaliata pentru a identifica anomalii ale penisului, in special boala Peyronie care, de obicei, se simte cu usurinta ca o placa fibroasa pe fata dorsala a penisului. Testiculele trebuie palpate pentru marime, simetrie si formatiuni anormale; daca lungimea este mai mica de 3,5 cm, trebuie luat in considerare hipogonadismul. Semne de feminizare, cum sunt ginecomastia si distribuirea anormala a parului pe corp, trebuie cautate. Toate pulsurile trebuie palpate si trebuie cautata prezenta suflurilor. Adesea se poate simti pulsul in artera dorsala a penisului. Daca anamneza sau examenul fizic indica o cauza vasculara, poate fi recomandata masurarea directa a debitului sanguin penian.
Cu exceptia optiunilor de tratament minim invaziv, procedurile diagnostice laborioase sunt rar indicate. O prezentare prealabila a optiunilor terapeutice ar trebui sa preceada procedurile diagnostice invazi. Daca pacientul prefera o terapie nonchirurgicala, instigarea suplimentara, dincolo de anamneza, examenul fizic si masurarea testosteronului plasmatic, este putin probabil sa schimbe conduita terapeutica.
Arteriografia arterei rusinoase ofera cea mai precisa evaluare a afectiunii arteriale peniene, dar este costisitoare si invaziva. Mai mult, leziunile distale arteriale pot ramane neidentificate, in afara de cazul cand procedura se efectueaza in conditiile unei erectii chimice (ex., injectarea de alprostadil). Indicele penian/brahial poate fi folosit pentru a estima fluxul sanguin penian prin impartirea presiunii sanguine sistolice peniene, determinata prin tehnica Doppler, la presiunea sistolica brahiala determinata simultan in clinostatism. Un indice mai mic de 0,6 este sugestiv pentru o impotenta vasculogena. Totusi, testul evalueaza numai fluxul prin artera dorsala a penisului, care nu este direct implicata in procesul erectiei. O afectiune semnificativa poate fi prezenta in arterele carnoase in ciuda fluxului normal prin artera dorsala. Instigarea prin Doppler pulsat si ultrasonografia cu rezolutie inalta pot fi folosite in asociere cu injectarea intracorporala de alprostadil, pentru a evalua fluxul de sange in arterele carnoase. Alternativ, carnosografia prin infuzie dinamica care masoara presiunea direct inauntrul corpilor carnosi poate fi utilizata pentru a aprecia influxul arterial. Anomaliile mecanismului de ocluzie noasa la nilul penisului pot determina impotenta.
