\"Nebunia\" spune ueredo consta in imposibilitatea adaptarii de catre indid si imposibilitatii lui de a \"manipula\" realitatea sociala si naturala.Ea reprezinta deci esecul indidului de a sili relatii autentice cu semenii sai.Nu este vorba de o contracultura ci de o noua cultura,arata autorul,ceea ce a facut ca societatea sa excluda pe bolnai psihici din mijlocul ei.Aceasta excludere s-a facut in mod diferit,urmand o dialectica a epocilor istorice (de la nebunii sacri sau de la posedat pana la excluderea geografica sau segregare).Toate aceste constrangeri sociale se vor reflecta in organizarea institutiei de tratament psihiatric,a relatiilor din cadrul acestor institutii,caci asa cum pe buna dreptate spunea Storper-Perez,personalul este mostenitorul si indicatorul transformarii socio-politice.
Una dintre formele clasice a institutiei de tratament psihiatric,cel putin in maniera europeana a fost constituita de azilul psihiatric.De fapt,asa cum aratam mai sus,aceste unitati de \"tratament\" au aparut inca din evul mediu,motiv pentru care prezenta lor,in actualele conditii apare ca anacronic,existenta lor nu numai ca nu mai corespunde epocii,pierzandu-si orice vocatie terapeutica,dar acest tip de institutie nu ar fi trebuit sa fie permisa niciodata.Totusi asa cum spune Sim,desi este bizar,psihiatrii traditionalisti mai pot considera aceste institutii \"u\" la orice critica,motiv pentru care progresul reformelor a trebuit sa aiba adesea o traiectorie discontinua.
Epoca de construire masiva a azilurilor psihiatrice este reprezentata de perioada mijlocului secolului al XIX-lea,perioada destul de intunecata in istoria sbuciumata a psihiatriei.Nu trebuie deci sa ne mire marea asemanare dintre aziluri si inchisori,deoarece in ziunea acelor timpuri,cele 2 tipuri de institutii erau similare,mai mult ele erau construite de aceiasi arhitecti si in acelasi stil arhitectonic.Totusi daca studiem atent istoricul acestor institutii,vom avea surpriza sa constatam ca la inceput ele erau programate pentru mai putini bolna (150-200),ca erau inzestrate cu pamant,te,gradini,in timp ce adevarata drama incepea atunci cand in aceleasi institutii se vor introduce mii de bolna.Ratia alimentara,la inceput era destul de consistenta.In Anglia,de exemplu,un bolnav consuma in aceasta epoca 6 uncii(170,10 gr.) carne,2 uncii de branza,un pint (0,56 l) bere iar lucratorilor la camp li se mai dadeau in plus 4 uncii de branza si 1 pint de bere (Sim).
Totusi,spune Baruk,trebuie sa tinem seama ca aceste azile,timp de un secol s-a edificat psihiatria clinica,desi spune acelasi autor,rolul de medic-functionar pe care l-a cultivat a facut ca psihiatrul ca si medicul somatician sa se multumeasca doar cu o scurta zita.Trebuie subliniat de asemenea ca prin Pinel am asistat tot din interiorul azilului la cea mai mare revolutie in atitudinea fata de bolnavul psihic,inceputul \"tratamentului moral\" in psihiatrie.
Dar trecand peste aceste considerente,spune Baruk,spitalul clasic de psihiatrie cultiva,ceea ce autorul si multi alti cercetatori denumesc cu termenul de \"imperialism psihiatric\".Astfel,opunand bolnavul medicului,personalul sanitar subordonand bolnavul,acesta din urma nu mai are alta iesire decat sa se supuna detinatorului autoritatii.
Avand la baza modelul medical al bolii psihice,ideile de organicitate in psihiatrie conduc automat la notiunea de incurabilitate (careia,de exemplu Pinel i s-a opus vehement).
Transformarea spitalului de psihiatrie in spital autentic va fi o cale lunga si anevoioasa. Daca pentru Pinel si Esquirol spitalul de psihiatrie era \"un instrument de ndecare in mana unui medic abil\",ulterior spitalul de psihiatrie dene azil,adica loc de refugiu,loc in care bolnavul sa nu fie supus batjocorii.Treptat,ele au devenit institutii mamut,cu mii de paturi,in care din cauza greutatilor administrative ele au devenit adevarate \"institutii corectionale\",asa incat denumirea de \"azil psihiatric\" a inceput sa fie utilizat,tot mai mult in sens pejorativ.Multe din aceste institutii au inceput sa dispara in mod spontan,prin presiunile exercitate de societate care gratie modificarilor suferite aveau acum alte aspiratii.
In contextul societatii moderne,mostenirea unor institutii psihiatrice carcerale si cu o structura interna totalitara apare ca un nonsens,ba chiar ca o insulta pentru aspiratiile societatii.Din acest motiv declinul ziunii clasice,azilare de tratament a aparut atat spontan,in practica,cat si cu o puternica motivatie teoretica,singurul reazim (dar nu de neglijat) ramanand doar rezistenta la nou,la schimbare,fata de un necunoscut nesigur si disconfortant,sensatia pe care o mai au vechii slujitori ai unor asemenea institutii (multi din motivul oportunist al pozitiei lor ierarhice in vechiul sistem si a lipsei de sanse in conditiile unei noi organizari).
Din punct de vedere teoretic,spitalul clasic de psihiatrie a fost supus unor atacuri distrugatoare,carora cu greu le-a mai putut face fata.Criticile au venit din toate pozitiile,mergand de la forme radicale (care cer imediata lor desfiintare),pana la atitudini reformatoare (care zeaza totusi modificari radicale a relatiilor interumane din cadrul acestor institutii).
Una dintre criticile cele mai aspre aduse azilului psihiatric este aceea ca el este construit ca o institutie totalitara,care reprima orice manifestare voluntara a bolnavului psihic.Atacul in acest sens a fost deschis de catre Goffman si a gasit un ecou neasteptat.Astfel spune Goffman,spitalul psihiatric a devenit o institutie totalitara,loc de rezidenta si de munca pentru un grup de indizi (pacientii) rupti de societate pentru o lunga perioada.
Primul lucru care se reproseaza spitalului de psihiatrie este ca el reprezinta o bariera in fata relatiilor sociale cu exteriorul,motiv pentru care el apare ca o institutie cu porti si usi ferecate,pereti sau garduri inalte,plasament special.Dupa Goffman institutiile psihiatrice ca si vechile orfelinate,azilele de batrani sau leprozeriile sunt institutii totalitare (abile cu inchisorile sau cu lagarele de concentrare).In societate indidul este liber de a veni in relatie cu diferiti participanti,poate munci,dormi,se poate recrea,acest lucru putand fi facut fara obligatitatea unui rational.Intr-o institutie in care indizii sunt strict controlati (institutia totalitara),acest lucru nu se poate realiza.
In spitalul azilar toate aspectele etii se desfasoara dupa un orar (masa,stingerea, munca etc) si sub aceiasi autoritate,sub o supraveghere imediata (cu orar si reguli precise).Scopul acestor actitati este realizarea treburilor oficiale a institutiei (numai partial si a indidulkui),bolnai in grup fiind superzati si ghidati,supusi unor inspectii periodice.Exista,spune Goffman o ruptura intre grupul condus si un mic grup de persoane de supraveghere.Aceste 2 grupuri nu se iubesc.Supraveghetorii spun despre bolna ca sunt rai,in timp ce ei se poarta ca niste superiori.Din contra supravegheatii ii cred rai pe supraveghetori,fata de care ei se simt slabi,inferiori.Cei supraveghiati sunt exclusi de la cunoasterea deciziilor ce ii privesc.Cele 2 grupe de persoane au deci statute cu totul diferite.
Modul de organizare clasica a spitalului de psihiatrie favorizeaza olenta fata de bolnai mintali (s-a ajuns uneori la edentarea bolnalor care musca).acest lucru,asa cum am vazut,a facut sa se vorbeasca de un \"imperialism psihiatric\".
Pozitia de alienat arata Chatagneau si colab.este traumatizanta pentru bolna,lucru pe care insa personalul nu-l realizeraza,deoarece relatiile cu bolnavul sunt realizate in cadrul unui sistem de referinta preexistent,in care,de exemplu,infirmierul nu este personal implicat.In acest fel,in spitalul de psihiatrie este dificil a se sili relatii terapeutice autentice intre bolna si personalul de ingrijire.Asa cum vom vedea ulterior,ierarhia si autoritatea sunt mentinute printr-o disciplina severa,fara a exista canale de contestare a deciziilor inaccepile,motiv pentru care se produc blocaje de comunicare la toate nivelurile.
Caracteristica principala a bolnavului psihic din spitalul de psihiatrie este,spune tot Goffman,ca el ne cu o \"cultura prezenta\" si ca pe durata spitalizarii el sufera o adevarata \"disculturalizare\",\"o lipsa de antrenament\",ceea ce il va face incapabil de a se ocupa de problemele zilnice in afara institutiei (ca un adevarat desadaptat).Spitalul de psihiatrie, spune autorul,nu are in obiectiv \"o ctorie reala a culturii\" ci el creiaza doar un fel de tensiune,ca parghie strategica pentru manipulare.
Necesitatea indidului de a-si adapta nivelul sau cultural la valorile cultivate de spital, cere un enorm efor de adaptare,adaptare care se face insa in detrimentul integritatii personale,mai ales din cauza ca bolnavul insasi are o capacitate de adaptare diminuata.Felul in care se face aceasta adaptare presupune degradarea imaginii de sine,la aceasta contribuind si faptul ca institutia este izolata fata de zona rezidentiala.Aceste fenomene accentuiaza depersonalizarea si faciliteaza pierderea autonomiei.Aceasta institutie,subliniaza Goffman,recurge adesea si foarte usor la metode coercitive atunci cand supunerea nu este automatizata.Acelasi scop indeplineste si sistemul de prilegii si recompense sau favoruri,elemente specifice organizarii azilare (lucru care in societate se aplica doar animalelor si copiilor).Daca anterior indidul avea o conceptie despre sine,intrat in spitalul psihiatric,el va pierde acest suport datorita degradarii,umilintei,profanarii eului sau (Goffman).Bariera fata de lumea exterioara este prima ciuntire a eului,iar deposedarea de rol este foarte importanta.Acest mecanism este pus in miscare de la primul contact al indidului cu institutia:anamneza initiala,predarea obiectelor personale,baia,cantarirea,omul arata Goffman devenind astfel obiect intr-o \"masinarie administrativa\" a \"eslishmentului\".
Dar personalul trebuie sa faca si un \"test de obedienta\" si aceasta este prima intrevedere \"fata in fata\" prin care se sileste pozitia noului venit si situatia care il asteapta.Daca la aceasta se mai adauga utilizarea neurolepticelor si uneori a psihochirurgiei fara ca bolnavul sa fie consultat,precum si inerentele olente,pacientul va realiza clar ca integritatea sa nu mai este garantata.In acest context,pacientul va adopta o reactie de aparare:va tine capul in jos,in pozitie umilitoare,va da raspunsuri umile,va trebui sa se roage,sa se umileasca pentru a obtine lucruri marunte (un bilet de iesire,un telefon etc).Personalul adesea,spune Goffman,va striga bolnavul pe nume sau porecla,va rade de el,ii va edentia trasaturile negative,va vorbi cu el ca si cand nu ar fi de fata.Toate aceste fenomene,spune autorul,duc la fenomenul de \"mortificare a eului\",la desidentificare prin olarea eului (bolnavul fiind mereu supravegheat,niciodata singur).Descriind acest proces de \"mortificare\",Goffman subliniaza ca in acest cadru se ridica 3 probleme:
1.In spitalul de psihiatrie se face totul pentru ca indidul sa nu aiba statut de adult cu autodeterminare,autonomie si libertatea de actiune.
2.Utilizarea sistemului de prilegii si recompense.
3.Tema dominanta in cultura bolnalor azilari este pozitia inferioara in raport cu cei din exterior,sentimentul ca timpul se iroseste,ca sunt exilati.
Personalul de ingrijire are din punct de vedere public o acoperire oficiala pentru a dirija bolnavul.Contextul de baza a actitatii zilnice al personalului consta in contradictia dintre ceea ce face institutia si ceea ce oficial trebuie spus.
Personalul este pus sa intampine ostilitatea si cererile bolnalor,scopul azilului psihiatric fiind reduse (cateva scopuri economice,educative sau de tratament).Dar arata Goffman fiecare scop oficial are o doctrina a sa proprie,cu propriul ei \"inchizitor\" si \"martir\",exercitiul autoritatii putand merge pana la adevarate \"vanatori de vrajitoare\".Daca ai intrat intr-un spital de psihiatrie,automat ti se aplica o eticheta.
Azilul psihiatric,ca institutie totalitara va desvolta un set de practici institutionalizate:zite,inspectii,dans,sarbatori impreuna.
Si Baruk descrie in cadrul spitalului de psihiatrie \"sindromul umilirii nejuste\" numit de el si cu termenul de "sychalergie\" administrativa.Institutia psihiatrica este realizata de bolnav ca o institutie totala,pentru ca in spital nu se admite nici o intimitate,nimic care ii apartine,pacientul este umilit.La internare,arata Farrouch si colab.bolnavului i se intocmeste un dosar in care este deja catalogat,adeseori fiind nevoit a se confesa in public.Bolnavul primeste uniforma,i se iau actele,banii,obiectele personale,ziua este privat de pat iar noaptea i se fura tigarile,adesori fiind atacat de alti bolna.Adeseori,arata autorii,bolnai dorm pe banci,pe jos,sunt prost inveliti,nerasi iar sistemul de recompense ii umileste.Exista,de asemenea intre bolna o ierarhie clandestina iar personalul are in schimb autoritatea si puterea de a sanctiona.
