Asa cum am mai aratat miscarea inceputa de catre Herman Simon in 1923 a primit ulterior denumirea de \"Comunitate terapeutica\" si a cunoscut o mare desvoltare,motiv pentru care astazi aproape toate serciile de psihiatrie fac eforturi pentru a se organiza in comunitati terapeutice,adica,asa cum subliniaza Ey,intr-o conceptie institutionala colectiva.
Conceptia lui H.Simon.H.Simon este autorul care adopta noua orientare fundamentala, subliniind ca \"o ata colectiva si ordonata este cel mai minunat mijloc psihoterapeutic pentru a obtine ndecarea bolnalor mintali\".Ca idee,organizarea terapeutica a etii de spital este considerata mai veche.Astfel Esquirol afirma la vremea sa ca este nevoie a face din azilele de alienati adevarati agenti terapeutici iar Boudot inca in 1848 silea anumite principii pentru ocuparea bolnalor psihici.Simon incepe in 1920 in noul azil Guterslah organizarea terapeutica a etii de spital,deoarece observase nu numai caracterul productiv al muncii bolnavului dar si o adevarata ameliorare a ambiantei de spital prin aceasta schimbare.In 1923 el isi va expune doctrina sa.El considera ca principiul exprimat de Pinel,al \"usilor deschise\" trebuie sa-i fie opus conditionarea acestuia de responsabilitatea bolnalor psihici.Acest lucru,spune Simon trebuie facut pentru a lupta contra a trei rele:inactitatea,ambianta defavorabila si prejudecatile prind iresponsabilitatea bolnalor psihici.In acest sens Simon subliniaza 3 elemente fundamentale,teorietice si anumea:
1.Dereglarile psihice nu sunt totale si alaturi de functiile alterate raman suficiente functii normale ale psihicului.
2.Simptomatologia bolii depinde nu numai de alterarile biologice dar si de factorii de mediu,inclusiv mediul de spital.Aceste simptome pot deci sa fie influentate (agresitate, acte antisociale).
3.Psihologia bolnavului mintal se poate semana cu aceea a unui copil.In acest cadru reeducarea psihoterapeutica si ergoterapeutica trebuie efectuate dupa o metoda pedagogica.
Structura ierarhizata a spitalului,masa enorma a bolnalor trebuie transformata de asa maniera incat medicii si bolnai,personalul mediu sau infirmier sa dena un grup cu structura determinanta si interese comune sub indrumarea medicilor.Terapeutica capata in acest cadru un aspect mai larg si ea tinde a realiza 3 scopuri:
1.Aplicarea muncii ca metoda de tratament;
2.Ameliorarea ambiantei de spital;
3.Practica reeducarii curative;
Principiul care sta la baza acestor scopuri este acela ca bolnai psihici nu sunt iresponsabili iar in spitalul de psihiatrie ei trebuie implicati in tot ceea ce se fac.Dupa Simon spitalul este \"un organism u\" in care are loc o colaborare amicala,reuniuni ale personalului si ale personalului cu bolnai,respectul pentru reactiile de aparare ale bolnalor,pregatirea bolnalor pentru ata din afara spitalului,atitudinea nepermisiva dar nu de rejet,optimism terapeutic,valorizarea bolnaulor mintali prin participarea lor la toate muncile din spital.Se va eta,de asemenea atmosfera angoasanta fata de manifestarile patologice ale bolii.Asistenta spitaliceasca,spune autorul trebuie legata de cea extraspitaliceasca,de situatia mediului familial.In acest cadru intregul arsenal terapeutic clasic poate fi revalorizat.
Simon subliniaza ca terapeutica bolnalor psihici intr-o astfel de institutie poate trece prin trei stadii:
1.Libertatea dar nu in sens de \"laisser faire";
2.Responsabilitatea prin terapeutica activa si structura teleologica a mediului;
3.Stapanirea psihoterapeutica a mediului;
Evolutia si principiile comunitatii terapeutice.Asa cum am mai aratat,necesitatea schimbarii atitudinii prind institutia de tratament psihiatric s-a impus ca urmare a ramanerii in urma a principiilor care o guvernau in atie cu noile conceptii prind drepturile omului si cu criticile aduse societatilor totalitate.
In 1941 Maxwel Jones creiaza prima comunitate terapeutica reala si editeaza in 1952 \"The Therapeutic Comunity\" punand astfel bazele crearii \"intr-un grup de psihopati a unei moralitati de grup\".Croekeff,1960 enumera urmatoarele caracteristici ale comunitatii terapeutice:
1.Relatiile pacientilor se desfasoara in cadrul unui mediu social familial si firesc (societatea bolnalor fiind identica cu a celor din afara);
2.Pacientul este constientizat treptat de efectele comportarii sale asupra celorlalti,ceea ce induce automat un grad de responsabilitate sociala;
3.Intreaga populatie a clinicii formeaza o comunitatea;
4.Personalul calificat este profund implicat in intreaga ata a institutiei,psihoterapia fiind continua (timp de 24 de ore) si nu se limiteaza doar la scurte sedinte sau zite.
5.Structura organizatorica a unitatii trebuie sa fie elastica pentru a permite pacientilor si personalului medical la un moment dat anumite decizii;
6.Se creiaza cele mai libere canale de comunicare intre indizii comunitatii respective;
Desi,arata Sim,procesul presupune o anumita diminuare a autoritatii,apare in schimb o mai buna intelegere iar relatiile sociale sunt permisive si terapeutice.
Clark subliniaza si el o serie de trasaturi caracteristice comunitatii terapeutice:
1.Liberatea de comunicare in toate sensurile;
2.Analiza in termenii dinamicii indiduale si de grup a ceea ce se intampla in comunitate;
3.Tendinta silirii raporturilor de autoritate traditionala si a nivelurilor ierarhice la cel mai de jos nivel;
4.Folosirea experientei si invatarii in reeducarea sociala;
5.Importanta silirii ca ceea ce face unul influenteaza pe toti;
6.Tinerea unor reuniuni zilnice;
In acest fel,fiecare palion dene o \"unitate democratica\"(Sivadon) in care bolnai se reunesc cu medicii pentru discutii libere.Unitatea grupului,arata tot Sivadon,se creiaza astfel pe baza \"protestului comun\",desi colectitatea nu trebuie lasata sa se epuizeze in revendicari sterile ci orientata spre gasirea de relatii noi,Un asemenea
regim este de exemplu opus celui bazat pe \"terapia administrativa\" din cadrul spitalului clasic (Cocket),
Daniels edentiaza si el urmatoarele principii si practici care trebuie sa opereze intr-o comunitate terapeutica
1.Comunicatii deschise si directe intre personal si pacienti;
2.Participarea activa a bolnalor la tratament;
3.Participarea personalului si chiar a pacientilor la unele decizii administrative si terapeutice;
4.Colaborarea si comunicarea cu comunitatea din afara;
5.O serie de operatii ale spitalului se afla in mainile pacientilor;
6.Relatii de colaborare pacienti-personal si nu de autoritate;
7.Etarea izolarii si \"desumanizarii\" in cadrul unei institutii prea mari;
Terapia nu mai este astfel domeniul absolut al medicului,bolnavul fiind incitat sa participe si el la procesul terapeutic.Viata sociala a spitalului dene astfel o ata bazata pe psihoterapia de grup,ceea ce este o atitudine proprie ndecarii.Bonafé pune problema specializarii sectiilor unui spital organizat dupa principii terapeutice,nu dupa boli ci dupa metodele de socializare sau dupa nivelul de socializare.In comunitatea terapeutica este importanta deci democratizarea,permisitatea,comunitatea de scop si intentii,confruntarea cu realitatea (Rapaport).
Psihoterapia institutionalizata in cadrul comunitatii terapeutice inseamna in primul rand incepurul desierarhizarii si crearea de echipe coerente,ceea ce face inutila o ierarhizare rigida.In cadrul reuniunilor saptamanale informatiile circula liber iar echipa unitara isi ia bolnai in sarcina.La inceput personalul mediu se opune,neintelegand dece trebuie sa fie egali cu bolnai si adesea,spune Fournel personalul traieste angoasa de distrugere a serciului.Treptat insa grupul se structureaza in jurul medicului,se elaboreaza,spune autorul,o politica de conciliere si intelegere a bolnavului cu toleranta si indulgenta (desi unele grupe au tendinte de a se reforma ierarhic).In final insa perspnalul incepe a se simti responsabil iar echipa de ingrijire se structureaza,deciziile se iau in grup,conflictele sunt reduse iar ambianta dene pozitiva.
Trecerea dela sistemul azilar la psihoterapia palionara,pana la crearea unei adevarate comunitati terapeutice nu este un lucru usor,resentimente aparand atat din partea personalului cat si a pacientilor.Spitalizarea,arata Luez si colab.este un grav incovenient,nu numai pentru itorul bolnavului dar are si urmari imediate (ospitalismul). Spitalizarea determina la bolna pasitate nelinistitoare asociata paradoxal cu agresitate si revendicatitater.Bolnai,arata autorii au sensatia de a fi morti i care cer sa traiasca,dar nu pot,ceea ce va crea autentice resentimente de culpabilitate care fac dificila relaxarea.Astfel,arata tot Luez si colab.in ziua primei reuniuni ne gasim in fata unui grup total depersonalizat (toti se privesc si nu inteleg rolul reuniunii).Treptat insa contactele se intensifica,ospitalismul se rezolva,depersonalizarea scade si pacientii incep sa accepte interpretarile psihologice.
Spitalul prin structura sa particulara tinde a crea aparari de tipul depersonalizarii, situatie favorizata inconstient de personal (care desemneaza de exemplu bolnai cu un numar).In acest context ce mai mare parte a bolnalor profita de situatia de internat,pentru a proiecta si descoperi in societate si in spital cauza tuturor relelor inclusiv a tulburarilor lor.
Toate aceste fenomene sunt etate insa prin modificarea conditiilor sociologice ale spitalului,miscare initiata de psihiatria sociala.In acest context,Comunitatea terapeutica are un rol important.
