O defectiune aparuta in orice moment al evolutiei neutrofilelor poate duce la disfunctionali-tatea si compromiterea apararii gazdei. Inflamatia este deseori supresata, rezultatul clinic fiind
infectiile bacteriene si fungice frecnt recurente, care fac dificila abordarea terapeutica. Diagnosticul de tulburare a celulelor fagocitare este sugerat de evaluarea clinica. Ulceratiile aftoase ale mucoaselor (ulceratii gri fara puroi), gingi-vitele si bolile periodontale sunt frecnte. Pacientii cu defecte congenitale ale fagocitelor pot prezenta infectii din primele zile ale vietii. Sunt comune infectiile tegumentare, la nilul urechii, a tractului respirator superior si inferior si al oaselor. Septicemia si meningita sunt rare. In unele tulburari, frecnta infectiilor este variabila si pacientii pot prezenta perioade de luni sau chiar ani fara o infectie majora. Persoanele cu defecte congenitale rareori traiau mai mult de 30 de ani in trecut. Totusi, abordarea terapeutica agresiva a extins speranta de viata la acesti pacienti.
Neutropenia
Consecintele lipsei neutrofilelor constituie o dovada dramatica a importantei lor in apararea gazdei. Un mare numar de date clinice indica faptul ca susceptibilitatea la infectii creste mult cand numarul de neutrofile scade sub 1000 celule/mm3. Cand numarul total de neutrofile (NTN; forme tinere si neutrofile mature asociate) scade sub 500 celule/mm3, controlul florei microbiene endogene (de ex., orala, intestinala) este tulburat; cand exista mai putin de 200 celule/mm3, procesul inflamator este absent. Cauzele neutropeniei sunt legate de scaderea productiei, cresterea distractiei periferice sau marirea excesiva a timentului periferic. O prabusire a numarului neutrofilelor sau o scadere semnificativa a acestuia sub nilele de silitate, impreuna cu incapacitatea de a creste numarul neutrofilelor la debutul infectiei sau la alta solicitare a rezeri madui osoase, trebuie instigata. Neutropenia acuta, ca cea determinata de chimioterapie in neoplasm, este mult mai probabil sa se asocieze cu risc crescut de infectie decat neutropenia de lunga durata (luni sau ani) care dispare ca raspuns la infectie sau dupa administrarea atent controlata a endotoxinelor ( mai jos "Diagnosticul de laborator\").
Unele din cauzele neutropeniei mostenite sau dobandite sunt prezentate in elul 62-l. Cele mai frecnte neutropenii sunt iatrogene, determinate de utilizarea pe scara larga a terapiei imunosupresi in neoplasm sau pentru controlul bolilor autoimune. Aceste medicamente determina neutropenie deoarece sunt toxice si duc la scaderea productiei de celule precursoare (stern) cu crestere rapida din maduva osoasa. Chimioterapicele citotoxice intra in aceasta categorie, dar si o serie de antibiotice precum cloramfenicolul, trimetropim-sulfametoxazolul, flucito-zina, vidarabina si medicamentul antiretroviral zidovudina pot cauza neutropenie prin inhibarea proliferarii precursorilor mieloizi. Supresia madui este in general dependenta de doza si de administrarea continua a medicamentului. Factorul recombinant uman de stimulare a coloniilor de granulocite (G-CSF) este un medicament important pentru ameliorarea acestei forme de neutropenie si este util in mod special in chimioterapia cancerului.
Un alt mecanism important al neutropeniei induse iatrogen este efectul medicamentelor ce sersc drept haptene imune, sensibilizand neutrofilele periferice sau precursorii neutrofilelor la distractia periferica mediata imun. Aceasta forma de neutropenie indusa medicamentos poate fi observata dupa 7 zile de administrare a medicamentului; cand exista o expunere precedenta la acest medicament, ceea ce a determinat formarea de anticorpi, neutropenia poate apare in cateva ore. Desi orice medicament poate determina aceasta forma de neutropenie, cele mai frecnte sunt
antibioticele folosite pe scara larga, cum sunt sulfamidele, penicilinele si cefalosporinele. Febra si eozinofilia pot fi si ele asociate reactiei la medicamente, dar de obicei aceste semne lipsesc. Neutropenia indusa medicamentos poate fi sera, dar intreruperea medicamentului sensibilizant este suficienta pentru recuperare, care apare in general dupa 5-7 zile si este completa dupa 10 zile. Readminis-trarea medicamentului sensibilizant trebuie evitata, din moment ce poate apare neutropenie acuta. Din acest motiv, testarea diagnostica a sensibilitatii trebuie evitata in majoritatea cazurilor.
Neutropeniile autoimune determinate de
anticorpi circulanti antineutrofile sunt o alta forma de neutropenie dobandita ce duce la o distrugere in masa a neutrofilelor. Neutropenia dobandita poate fi intalnita si in infectiile virale, inclusiv cea cu virusul imunodeficientei umane. Rareori, neutropenia dobandita poate fi de natura ciclica, aparand la intervale de cateva saptamani. Neutropenia dobandita ciclica poate fi asociata cu o crestere a celulelor NK si poate raspunde la terapia cu corticosteroizi.
Au fost descrise sindroame in care expansiunea granulocitelor mari (large granular lymphocytes - LGL) se asociaza cu neutropenia. Pacientii cu limfocitoza LGL pot prezenta limfo-citoza sanguina si medulara moderata, neutropenie, hiper-gamaglobulinemie policlonala, splenomegalie si absenta adenopatiei. Acesti pacienti pot aa o evolutie cronica si relativ sila. Infectiile bacteriene recurente sunt relativ frecnte. Exista atat forme maligne, cat si benigne ale acestui sindrom. La unii pacienti a aparut o regresie spontana chiar si dupa 11 ani, sugerand ca la baza, cel putin a unei forme a acestei boli, se afla un defect de imunoreglare.
Neutropeniile ereditare sunt rare si se manifesta in copilaria timpurie, ca o profunda si constanta agranulocitoza sau neutropenie. Exemple de forme congenitale de neutropenie sunt sindromul Kostmann, care este frecnt fatal (mai putin de 100 neutrofile/[il), neutropenia idiopatica cronica, mai putin grava (300-l500 neutrofile/[il); sindromul hipoplazie-cartilaj-par, sindromul Shwachman asociat cu
insuficienta pancreatica, si neutropeniile asociate cu alte defecte imune (agamaglo-bulinemia X-linkata, ataxia telangiectazica, deficitul delgA). Recent au fost identificate forme sere ale neutropeniei congenitale, in care apare o mutatie a receptorului G-CSF, codificat pe cromozomul 1, ceea ce determina o responsivitate scazuta a G-CSF si aparent predispune la dezvoltarea neoplasmului mieloid. Neutropenia ereditara ciclica, transmisa auto-somal dominant, poate apare in copilarie si este caracterizata de un ciclu de 3 saptamani remarcabil de regulat. Neutropenia ereditara ciclica este, de fapt, o hematopoieza ciclica. Desi mecanismul neutropeniei congenitale ciclice este necunoscut, corticosteroizii si G-CSF atenueaza ciclurile la unii pacienti. Factorii maternali pot fi asociati cu neutropenia la nou nascut. Transferul transplacentar de IgG impotriva antigenelor neutrofilelor fetale poate duce la distractie periferica. Medicamentele (de ex., tiazidele) ingerate in timpul sarcinii pot cauza neutropenie la nou nascut fie prin supresia productiei, fie prin distractie periferica.
Prezenta imunoglobulinelor anti-neutrofile este intalnita in sindromul Felty (triada:
artrita reumatoida, splenomegalie si neutropenie; modulul 61). Pacientii cu sindrom Felty care raspund la splenectomie prin cresterea numarului de neutrofile prezinta postoperator si un nil seric mai scazut al complexelor IgG-neutrofile, ceea ce sugereaza ca unul din efectele benefice ale splenectomiei este scaderea anticorpilor anti-neutrofile. Splenomegalia cu sechestrarea si distractia periferica a neutrofilelor este intalnita si in boala depozitelor lizozomale si in
hipertensiunea portala.
