Examinarile neurologice pentru coordonare, echilibru si mers sunt in mod tipic realizate im-
I \' /Ir
r\"
\\
Nucleul rosu
Tractul rubrospinal
-\'V
N Kx~-y
r sť -, ■.
i
■\", f
FIGURA 21-7 Cel mai direct control cerebelos al miscarilor membrelor este mediat pe calea nibrospinala. Aferentele spinocerebeloase excita celulele granulare din stratul intermediar al emisferelor si nucleii interpusi. Nucleii interpusi excita portiunea magnocelulara a nucleului rosu contralateral.
preuna. Pacientul realizeaza diferite manevre cu fiecare membru in timp ce este evaluata coordonarea. Manevrele deget-nas-deget si calcai-genunchi-tibie sunt luate in observatie pentru semne de incoordonare in general si dismetrie in particular. Dismetria consta din greseli neregulate ca distanta si forta ale miscarilor membrelor. Aceasta este accentuata langa tinta sau locul intentiei si de aici este denumita tremor intentional. Pacientul este de asemenea rugat sa-si mentina bratele intinse impotriva unei rezistente care este indepartata brusc; destinderea excesiva indica disfunctie cerebeloasa. Abilitatea pacientului de a-si lovi mainile si picioarele in mod rapid si repetitiv este evaluata pentru viteza si ritmicitate. Miscarile lente, grosiere, dar ritmice indica incoordonare interesand neuronul motor superior. Erori de ritm si viteza neregulata indica boala cerebeloasa; aceasta este cel mai evident demonstrata rugand pacientul sa realizeze miscari rapid alternati. in timpul incercarilor de a lovi alternativ suprafetele dorsala si palmara ale mainii atat de rapid pe cat este posibil, rata, ritmul si regularitatea fortei nu pot fi mentinute, un semn denumit disdiadocokinezie. Pacientul este rugat sa demonstreze cum isi piaptana
parul sau isi spala dintii cu scopul de a evalua capacitatea de a initia si executa o simpla secnta dintr-o activitate. Echilibrul este examinat punandu-l pe pacient in ortostatism in repaus, cu picioarele lipite. Daca aceasta pozitie poate fi mentinuta, ochii sunt inchisi pentru 5 pana la 10 secunde. Accentuarea balansului sau pierderea efectiva a echilibrului sunt evaluate. Daca echilibrul este pierdut pe moment, pot fi necesare cateva probe pentru a determina daca pierderea este constant in aceeasi directie. Mersul de-a lungul unui spatiu neaglomerat, precum un coridor, este observat pret de 20 de metri sau mai mult. Simetria balansarii bratelor si diferite faze ale ciclului mersului sunt observate. Mersul este apoi realizat pe calcaie pentru cativa pasi, apoi pe varfuri, apoi in tandem.
Dezechilibrul Un algoritm pentru interpretarea dezechilibrului este prezentat in ura 21-9.
Ataxia cerebeloasa rezulta din dereglari ale cerebelului sau ale impulsurilor sale aferente sau proiectiilor eferente. Examinarea ajuta frecnt la localizarea zonei anatomice responsabila pentru ataxie. Anomaliile rmixului cerebelos de linie mediana sau ale lobului floculonodular sunt de obicei relevate in timpul procesului de ridicare de pe un scaun, realizand pozitia rticala cu picioarele lipite, sau realizarea unor alte activitati in timpul ortostatismului. Odata ce este realizata pozitia dorita, dezechilibrul poate fi surprinzator de bland. Pe masura ce mersul debuteaza, dezechilibrul se repeta. Pacientii invata de obicei sa-si micsoreze dezechilibrul mergand cu picioarele larg departate. Dezechilibrul nu este de obicei lateralizat si poate fi insotit de nistagmus simetric, daca este afectat lobul floculonodular sau conexiunile lui. Aceste anomalii ale rmixului de linie mediana produc in mod caracteristic ataxie tronculara; dismetria membrelor inferioare cu tremor intentional poate fi de asemenea prezenta.
Anomaliile portiunilor intermediara si laterala ale cerebelului produc tipic afectarea miscarilor membrelor mai degraba decat ataxie tronculara. Daca interesarea este asimetrica, este frecnt dezechilibrul lateralizat, de obicei asociat cu nistagmus asimetric. Semnele clinice ale ataxiei cerebeloase a membrelor includ dismetrie, tremor intentional, disdiadocokinezie si rebound anormal. Tonusul muscular este frecnt modest redus; aceasta contribuie la rebound-ul anormal datorat activarii scazute a reflexelor segmentare de maduva spinarii si de asemenea a reflexelor pendulare, adica o tendinta a unui reflex tendinos de a produce multiple balansari inainte si inapoi dupa o singura atingere. Bolile cerebeloase sunt discutate in modulul 369.
Dezechilibrul cu disfunctie stibulara este caracterizat printr-o tendinta constanta de a cadea intr-o parte. Pacientul acuza frecnt rtij mai degraba decat dezechilibru, in special daca debutul este acut. Vertijul acut asociat cu dezechilibru lateralizat, dar fara alte semne neurologice este adesea datorat afectiunilor canalului semicircular (modulele 20 si 372); prezenta altor semne neurologice sugereaza ischemie de trunchi cerebral (modulul 366) sau boala demielinizanta (modulul 376). Cand disfunctia stibulara este periferica, nistagmusul pozitional si rtijul tind sa se rezol, daca o pozitie provocatoare este mentinuta (disparitie) sau repetata (obisnuire). Dezechilibrul lateralizat cu debut progresiv sau persistand pentru mai mult de 2 saptamani, acompaniat de nistagmus, poate rezulta din leziuni ale canalului semicircular sau nervului stibular (modulul 372), trunchiului cerebral sau cerebelului.
Dezechilibrul cu ataxie senzoriala este caracterizat prin inrautatire marcata cand feedback-ul vizual este indepartat. Pacientul poate frecnt aborda pozitia rticala cu picioarele lipite cu prudenta, cu ochii deschisi. La inchiderea ochilor, echilibrul este rapid pierdut (semn Romberg pozitiv) in diferite directii, la intamplare. Examinarea senzoriala releva afectarea proprioceptivitatii degetelor de la picioare si gleznelor, de obicei asociata cu o anomalie chiar mai pregnanta a perceptiei vibratorii. Evaluarea prompta a deficitului de vitamina B12 este importanta, intrucat aceasta afectiune este rersibila daca este recunoscuta de timpuriu (modulul 380). Depresia sau absenta reflexelor indica afectiuni de nervi periferici (modulul 381). Spasticitatea cu raspunsuri de extensor tar sugereaza afectiuni ale cordonului posterior si madui spinarii (modulul 373). Rareori, ataxia senzoriala produce dezechilibru lateralizat. in aceste cazuri afectiunea este de obicei in lobul parietal sau talamus (modulul 23), dar poate fi de asemenea datorata unei neuropatii senzoriale asimetrice (modulul 381) sau unei boli de cordon posterior (modulul 373).
Ataxia senzoriala a membrelor este asemanatoare ataxiei cerebeloase a membrelor, dar este accentuata cand ochii sunt inchisi. Examinarea releva de asemenea perceptii proprioceptiva si vibratorie anormale. Abordarea se concentreaza pe localizarea afectarii propriocepti la nervii periferici (modulul 381), cordoanele posterioare ale madui spinarii (modulul 373) sau rar, la lobul parietal.
Si alte forme de dezechilibru apar, dar problema fundamentala este de obicei o afectare primara a fortei, functiei extrapiramidale sau a initierii corticale a miscarii.
