Pacientii cu
diaree acuta infectioasa se prezinta de obicei cu greata, varsaturi, dureri abdominale,
febra si diaree, care poate fi apoasa, malabsorbtiva sau cu sange, in functie de agentul patogen specific ( elul 42-l). Pacientii ce au ingerat
toxine sau cei cu infectie toxigena au de obicei
greata si
varsaturi ca simptome principale, dar rareori febra inalta. Durerea abdominala este usoara, difuza si colic ativa si provine din volumele mari de lichid secretat care stimuleaza peristaltica si provoaca diaree apoasa. Varsaturile ce incep la cateva ore dupa ingestia unui aliment sugereaza
intoxicatia alimentara datorata unei toxine preformate. Parazitii care nu invadeaza mucoasa intestinala, cum sunt Giardia lamblia si Cryptosporidium, provoaca de obicei numai o jena abdominala usoara. Giardia poate fi asociata de asemenea cu steatoree usoara, meteorism si balonare. Bacteriile invazi, cum sunt Campylobacter, Salmonella si Shigella, si agentii ce produc citotoxine, cum sunt Clostridium difficile si Esche-richia
coli enterohemoragica (serotip 0157:H7), provoaca inflamatie intestinala grava,
durere abdominala si deseori febra inalta; uneori semnele peritoneale pot sugera un
abdomen acut. Yersinia infecteaza des ileonul terminal si cecul si prezinta dureri in fosa iliaca dreapta si sensibilitate evocatoare de apendicita acuta. Diareea apoasa este caracteristica pentru microorganisme ce invadeaza epiteliul intestinal cu inflamatie minima, cum sunt virusurile enterice, sau microorganismele ce adera dar nu distrug epiteliul, cum sunt E. coli enteropatogen sau enteroaderent, protozoarele si helmintii. Unele microorganisme, cum sunt speciile de Campylobacter, Aeromonas, Shigella siVibrio (de ex.,VibrioparahemolyticussiV.fulnifice), produc enterotoxine si invadeaza mucoasa intestinala; pacientii se prezinta de aceea deseori cu diaree apoasa, urmata in cateva ore sau zile de diaree sanguinolenta.
Prezenta simptomelor sistemice poate furniza indicii suplimentare pentru cauza subiacenta a diareei. Atat shigeloza, cat si infectia cu E. coli enterohemoragica pot fi insotite de un sindrom hemolitic-uremie, in special la persoane care sunt foarte tinere sau foarte varstnice. Infectia cu Yersinia si ocazional alte infectii enterice bacteriene pot fi insotite de sindrom Reiter (artrita, uretrita si conjunctivita), tiroidita, pericardita sau glomerulonefrita.
Diagnosticul diferential Potential, orice medicatie poate provoca diaree si un istoric medicamentos atent trebuie obtinut de la orice pacient cu diaree acuta (elul 42-3). Alte toxine ingerate trebuie de asemenea avute in dere, inclusiv insecticidele organofosforice, ciupercile, arsenicul si chiar cafeina. Dirticulita acuta se poate prezenta uneori cu diaree insotita de febra si durere abdominala ( modulul 288). La pacientii cu
diaree acuta sanguinolenta, rationamentul diagnostic poate include tromboza arterei sau nei mezenterice superioare, colita indusa medicamentos sau ischemica sau boli inflamatorii idiopatice ale intestinului (colita ulcerativa sau boala Crohn)La pacientul varstnic cu colita acuta, diferentierea unei cauze ischemice deE. coli enterohemoragica 0157: H7 poate fi dificila, deoarece ambele boli pot fi asociate cu hemoragie submucoasa ce se prezinta ca "amprenta de deget\" pe o radiografie abdominala simpla. in timp ce semnele colonoscopice si radiografice pot fi inaparente in colita infectioasa si boala inflamatorie intestinala, rezultatele histolo-gice pot fi utile in sugerarea unui diagnostic sau altuia, deoarece infiltratul inflamator in diareea acuta infectioasa consta in principal din leucocite polimorfonucleare, mai degraba decat infiltratul inflamator cronic cu distorsiuni de cripte, tipice pentru boala inflamatorie intestinala. Prezenta de pseudo-membrane la colonoscopie indica C. difficile ca fiind cauza. Diagnostic de laborator Diareea acuta infectioasa este de obicei autolimitata, deseori vindecandu-se pana in momentul in care pacientul solicita ingrijire medicala. Datorita costului coproculturilor si altor teste diagnostice, este necesara o judecata minutioasa pentru a decide care pacienti cu
diaree acuta trebuie evaluati si tratati cu antibiotice. Pentru pacientii ce se prezinta fara febra inalta, diaree sanguinolenta sau deshidratare, terapia simptomatica cu lichide per os in absenta instigatiilor diagnostice specifice poate fi suficienta. Pe de alta parte, o febra inalta, toxicitatea sistemica, diareea sanguinolenta si deshidratarea inclina spre instigare diagnostica, cum se intampla intr-o epidemie cunoscuta de toxiinfectie alimentara, calatorii indepartate recente, imunodeficientele, homosexualitatea masculina sau utilizarea recenta de antibiotice. In aceste situatii, scaunul proaspat recoltat trebuie examinat pentru hemoragii oculte si leucocite. Decelarea in principal de leucocite polimorfonucleare la o coloratie Wright sau albastru de metilen sugereaza Salmonella, Shigella, E. coli invaziva, Yersinia sau Entamoeba histolytica. Desi este o practica uzuala sa se obtina o determinare calitativa a grasimilor fecale la pacientii cu
diaree acuta, prezenta unor mici cantitati de lipide in scaun nu este neobisnuita la pacientii cu
diaree acuta de orice cauza si nu furnizeaza informatii diagnostice particulare. Cheia de bolta a diagnosticului la pacientii cu diaree grava, in special sanguinolenta sau cu istoric epidemiologie sugestiv o reprezinta cultura bacteriana si examenul microscopic al scaunelor pentru oua si paraziti. Cele mai multe laboratoare examineaza de rutina esantioanele de fecale trimise pentru cultura pentru Salmonella, Shigella, Yersinia siCampylobacter, dar trebuie facuta cerere expresa pentru a identifica alte microorganisme, incluzand C. difficile (cultura si toxina) si E. coli enterohemoragica. Cultivarea speciala sau tehnici de coloratie speciale sunt de asemenea necesare pentru identificarea microorganismelor ce provoaca diareea apoasa, inclusiv Aeromonas, Cryptosporidium si speciile de Vibrio. Anumite microorganisme, cum sunt Giardia lamblia si Strongyloides, ca si Cryptosporidium si Isospora belii pot fi dificil de detectat in scaun si sunt diagnosticate mai bine prin aspirat duodenal sau biopsie intestinala. Alternativ, o analiza sensibila si specifica, prin imunoasorbtie cu enzima linkata pentru antigenul Giardia in materiile fecale, poate fi utilizata pentru a confirma giardioza. La pacientii cu SIDA, examenul de microscopie electronica al probelor biopsice de intestin subtire poate facilita detectarea de Microsporidia. Sigmoidoscopia si uneori colonoscopia sunt in general rezervate pentru pacientii cu diaree sanguinolenta, ce nu se amelioreaza in 10 zile. Asa cum s-a discutat mai sus, modificarile mucoasei pot fi nespecifice, desi in unele cazuri pot fi observate trasaturi caracteristice, ca pseudomem-branele in colita indusa de C. difficile. Radiografiile cu bariu sunt de asemenea amanate de preferinta pana ce evolutia initiala a bolii a fost observata si s-au obtinut probe de scaun. Chiar dupa aplicarea tuturor instigatiilor de laborator disponibile, intre 20 si 40% din toate formele de diaree acuta infectioasa raman nediagnosticate.
