Trecand de la una la alta, asa cum se intampla intr-o discutie, am reusit, cred, sa ating principalele teme ale cercetarii stiintifice actuale orientate in directia cancerului si sa mentionez, macar in teza, principalele cunte-cheie.
Sa scrii o sectiune "sobra" si "completa" asupra acestui subiect in perpetua evolutie nu ar fi fost posibil. Sa fi inceput cu o introducere sectiuneziana, sa fi continuat cu o sistematizare riguroasa si detaliata a subiectului si sa fi tras o serie de concluzii solemne ar fi fost o dovada de neseriozitate: pe cand tratatul ar fi fost incheiat, continutul sau n-ar mai fi fost de actualitate.
Oricum, interpretarea a ceea ce am adunat in aceste ini este efemera. Maine, poate, accentul se va muta la alte aspecte, posibil la anumite detalii pe care le-am inregistrat in trecere, dar a caror importanta nu am intuit-o la data respectiva. Voiajul nostru prin lumea cancerului poate fi considerat drept un tur de orizont didactic si istoric. Vom spune: "asa se prezentau lucrurile in vara anului 2002!"
Sa incercam, cu toate acestea, sa recapitulam si sa ne proiectam putin in itor.
Sa vedem ce ne rezerva anii ce n.
Cuprins:
Căci totuşi... |
sus  |
Terapia viitorului trebuie să vizeze ţinte specifice. Ca să ajungă la stadiul în care e vizibil, cancerul a parcurs o serie de etape care s-au etalat, poate, pe parcursul mai multor ani, poate chiar zeci de ani. Am cunoscut deja, în capitolele precedente, care sunt aceste etape (Fig. 1.5 şi 5.6).
Este unanim acceptată ideea că un cancer este rezultatul unui proces biologic complex implicând numeroase gene, care modulează activităţi de genul creşterii şi morţii celulare, motilităţii, remodelării
matricii extracelulare, stabilităţii genomice, reparării ADN-ului. Inactivarea sau activarea acestor gene poate să fie rezultatul unor efecte epigenetice (de exemplu, metilarea), dar cel mai adesea este consecinţa unei instabilităţii gen(et)ice. Există două niveluri de instabilitate genetică, la nivel de cromozom şi ia nivel de nucleotid. Genele pot suferi, aşadar, de pe urma unor mutaţii punctuale, de pe urma pierderii braţului unui cromozom, a translocaţiilor cromozomiale, a amplificării genice, sau a instabilităţii unor secvenţe microsatelit repetitive situate în proximitate.
Dacă e să revedem situaţia îmbolnăvirilor de cancer şi a anilor de supravieţuire de care se bucură un pacient tratat într-una din ţările occidentale în anul 2002, constatăm o serie de disparităţi între diferitele tipuri de cancer, dar, în ansamblu, se pare că procentajul de vindecări e de ordinul a 60 %.
Actualmente, bolnavii nu mai mor ca înainte: o persoană în vârstă, căreia cancerul i-a fost diagnosticat la timp, poate că va supravieţui şi se va stinge de bătrâneţe şi nu din cauza bolii... (Am văzut într-unui din capitolele precedente ce înseamnă a "supravieţui", în termeni statistici.)
Odată cu supravieţuirea unui număr important de pacienţi peste limita celor cinci ani fatidici, avem acum posibilitatea să aruncăm o privire în urmă. Ei bine, din păcate, nu arareori, după 20-30 de ani, cei care au fost bolnavi o dată şi au fost "trataţi" se îmbolnăvesc a doua oară. Nu este "acelaşi" cancer, ci, în ciuda presupusei sale improbabilităţi, este o boală "nouă", este un cancer primar secundar".
Probabilitatea unui cancer primar secundar (scuzaţi aparenta contradicţie din terminologie), deşi mică, se realizează, deci, a doua oară. Se pare că unora "aşa le este scris". După parcurgerea capitolelor precedente, ştim că această manieră de exprimare nu este peiorativă, ci că reflectă o particularitate genică a individului. Răspunsul la întrebarea "de ce unii fac cancer şi alţii nu" se află în instabilitatea cromozomială, care face pe unii mai susceptibili, mai predispuşi decât alţii la "lansarea" procesului de cancerogeneză.
Predispoziţia la cancer este termenul cel mai de jos, prima etapă de la baza "eisbegului": este înclinarea genomului spre cancer, proprie fiecărui individ (Fig. 10.1)!
Nu ne rămâne, însă, decât să identificăm această tendinţă, iar dacă apare din nou, să încercăm să tratăm şi acest al doilea cancer pentru încă vreo 20-30 de ani...
Genomul uman |
sus |
Cercetarea ştiinţifică în cancer, iar apoi diagnosticul şi tratamentul acestuia vor fi profund afectate de secvenţarea genomului uman. Cu titlu de curiozitate, în Fig. 102 e ilustrat modul în care e vizualizată în banca de date o porţiune de secvenţă "normală", în paralel cu una mutantă: fiecare dintre cele patru "sinusoide" este asociată unei baze din ADN (A, T, G, C), iar înlocuirea unei baze cu alta, în acest mod de reprezentare, devine imediat observabilă.
Proiectul public ai "Genomului uman", iniţiat în 1990 şi aproape definitivat în 2002, precum şi proiectul concurent, privat, Celera, au permis identificarea celor aproximativ 30 000 de gene şi a implicat secvenţarea a 3,2 miliarde de nucleotide, câte conţine ADN-ul uman. Doar 1,1-1,4% din ADN codifică realmente proteine, ceea ce reprezintă doar 5% din cele 28% nucleotide din ADN care sunt transcrise. Au fost identificate 740 gene care codifică molecule de ARN ce nu sunt traduse (inclusiv ARN ribozomal şi de transfer). Peste 50% din ADN e constituit din secvenţe repetitive, dintre care 45% reprezintă secvenţe parazitare, obţinute prin revers-transcrierea unor molecule de ARN, 3% sunt repetiţii a doar câtorva baze, iar 5% reprezintă duplicări de porţiuni întregi de genom.
E interesant de observat, însă, că în preajma genelor "importante", secvenţele "inutile" lipsesc, ceea ce înseamnă că prezenţa lor ar fi detrimentală funcţionării corecte ale acestora. Dimpotrivă, prezenţa unor secvenţe satelit (Alu) în zonele active arată că ele joacă un rol pozitiv în transcriere. în fond, secvenţele inutile pot constitui surse pentru evoluţie şi locusuri pentru rearanjările genice viitoare. Cum se presupunea, de altfel, majoritatea genelor sunt situate în zone bogate în perechi de baze GC (să ne amintim şi detetraplecşi!).
Nu avem mult mai multe gene decât o plantă (26 000), un vierme (18 000), o muscă (13 000), sau drojdia de bere (6 000) şi totuşi depăşim aceste organisme prin comportament, conştiinţă, coordonare fizică, adaptabilitate, învăţare, memorie... De altfel, doar 94 din cele 1278 familii de proteine sunt specifice vertebratelor, restul fiind fondul comun al întregii lumi vii! Proteinele vertebratelor conţin, în schimb, mai multe domenii, sau combinaţii multiple ale aceloraşi domenii, ceea ce le conferă funcţionalităţi şi noi posibilităţi de modulare a activităţii (să ne amintim ceea ce am spus despre enzimele oligomerice!).
Nu există însă nici o diferenţă între proteinele noastre şi cele ale cimpanzeului. Diferenţa e la nivelul modulării expresiei genice şi a interacţiunilor dintre proteine.
înţelegerea complexităţii funcţionării noastre nu depinde, deci, doar de numărul de gene. înţelegerea acestei complexităţi constituie obiectivul următor al cercetărilor ştiinţifice. Secvenţarea genomului nu ne permite, deocamdată, să explicăm ce este ceea ce ne face umani, dar va permite să răspundem la întrebarea "ce anume ne diferenţiază de alte animale şi pe noi, unii de alţii ?" Mai ales această din urmă afirmaţie e importantă pentru abordarea raţională a cancerului.
Doi indivizi diferă prin mutaţii punctuale (SNP, gingie nucleotide polymorphism,r) care apar cu frecvenţa de una la o mie de nucleotide. Un procent de 99.9% din genomul uman este acelaşi la toţi indivizii. Tot ce ne diferenţiază pe unii de alţii se află în restul de 0,1 %! Revenind aşadar, la aplicabilitatea medicală, putem afirma că prin exploatarea acestor diferenţe, va fi posibilă identificarea prezenţei anumitor gene mutante Ia pacienţii afectaţi de anumite boli. cum ar fi cancerul sau bolile cardiace, în vederea diagnosticului şi tratamentului individualizat.
Viitorul
Viitorul va permite ..clarificări" majore atât în ceea ce priveşte depistarea, tratamentul, cât şi prevenirea cancerului.
. Viitorul se va baza pe noi tehnologii moleculare, care vor permite identificarea de noi ţinte, dar şi de noi "obiective"
v / (..şndpnmts") care să fie vizate de către medicamente.
. Se vor perfecţiona metodele de testare preclinică a noilor
medicamente pe celule în cultură (,gene torŁt?///7g") sau pe
\\ animale de experienţă {.Jinockont moclels"), modificate genetic ca să poarte genele relevante.
. Se vor preciza modelele moleculare ale pacienţilor care prezintă un anumit ..risc" de cancer, ceea ce va permite identificarea şi avertizarea acestora. Se vor genera strategii de prevenire a cancerului bazate pe "statutul" genetic al fiecărui candidat.
. Tot pe baza statutului genetic al fiecărui bolnav se va adapta strategia terapeutică şi dozajul medicamentos. In final, combinând cunoştinţele moleculare, cu cele legate de
biologia cancerului şi cu experienţa clinică, adăugând o puternică doză de educaţie comportamentală, se speră că se va reuşi a ..reversa" cancerul până la fazele sale preinvazive şi a-l menţine sub control.
Dacă actualmente orice pronunţare de diagnostic canceros este
primită cu un sentiment de teroare, în viitorul mai mult sau mai puţin apropiat a avea cancer nu va mai reprezenta decât o .,gnjâ" in plus. aşa cum pentru diabetici, sau hipertensivi, bolile respective reprezintă o preocupare, o problemă cotidiană, dar nu o soartă cu deznodământ fatal. în schimb, ca şi la aceştia din urmă. bolnavul de cancer va trebui să renunţe la ideea unei "vindecări definitive", ci să accepte ideea "cronicizării"
acestuia.
Cum vor evolua lucrurile |
sus |
Evoluţia actuală a lucrurilor ne furnizează următoarea "proiecţie" a evoluţiei frecvenţei cancerului în anii care vin, să zicem până prin 2020.
Cancerul azi şi mâine în lumea occidentală:
Poziţia, în ordinea frecvenţei în 2002 în 2020
1 plămân Prostată
2 colorectal sân
3 sân colorectal
4 prostată plămân
5 stomac stomac
6 vezică urinară lini tom (non -Hodgkin)
7 limfom vezică
8 pancreas melanom
9 rinichi uter
10 uter leucemie
Cancerul azi şi mâine în "lumea a treia":
Poziţia,
în ordinea frecventei în 2002 în 2020
1 plămân plămân
2 stomac sân
3 sân ficat
4 ficat stomac
5 cervix esofag
6 esofag cervix
7 colorectal colorectal
8 oral oral
9 leucemie vezică
10 limfom prostată
Să reflectăm la conţinutul acestor două tablouri\', ca să Ic reţinem semnificaţia. Din capul locului, constatăm că lumea va evolua cu două viteze. Se crede că. până în anul 2020. în ţările occidentale cancerul nu va sursa: Uniunea internaţională de luptă contra cancerului {Jnternalionai l nian igtiinst cancer", 2002)
mai reprezenta o problemă majoră. Hi va fi devenit o boală cronică. In schimb, despre ţările din ..lumea a treia"" prognoza e mai puţin optimistă.
In occident fumatul va fi tot mai puţin practicat, iar publicul va reveni la un regim alimentar tot mai corect. După cum am văzut, aceasta va reduce deja riscul de cancer cu două treimi. îşi vor fi făcut efectul programele de depistare în masă şi tratamentele preventive pentru persoanele considerate că prezintă un risc genetic. Tratamentul va fi adaptat profilului genetic al fiecărui pacient. Tehnicile de imagerie medicală, inclusiv nanotchnologiile vor permite intervenţii rapide, precise şi eficiente. Se va recurge tot mai rar la chirurgie, iar numărul de decese datorate cancerului va scădea simţitor.
In ţările în curs de dezvoltare. însă, zarurile n-au fost încă aruncate. Nu se ştie dacă. drept rezultat al globalizârii (adică a ... globalizării modului de viaţă american), aceste state nu vor face la rândul lor toate greşelile pe care statele avansate le-au experimentat deja pe propria lor piele.
Ele vor abandona propriile lor moduri de viaţă, uneori ancestrale şi verificate de practică. în schimbul vieţii trepidante, a tutunului, a băuturilor alcoolice, a alimentaţiei hipercalorice industrializate şi a inactivităţii fîzice. tipice modului de viaţă occidental actual - răspunzătoare de cancerul colorectal, gastric, de sân şi esofagian. Nu se poate ignora faptul că îmbunătăţirea. în ansamblu, a alimentaţiei mondiale şi programele de vaccinare vor reduce frecvenţa anumitor cancere. Se pune întrebarea, însă. dacă populaţia va avea acces la noile terapii.
Revin pentru o clipă la povestirea propriilor experienţe. După trecerea, momentană, la cercetarea ştiinţifică asupra Sidei. pentru că. la data respectivă, nu se manifesta un interes prea fervent din partea statelor ca să se ajungă rapid la soluţionarea problemei cancerului, a urmat un moment de jenă şi la capitolul SIDA. De data aceasta, companiile private au fost acelea care au dat să se înţeleagă că nu aveau nici un interes să finanţeze cercetarea asupra Sidei. căci. oricum, de la statele unde boala face ravagii nu vor putea să-şi recupereze investiţiile. Aşa se face că. ani de-a rândul, cercetarea noastră a fost finanţată doar de către guvem.
Problema accesului statelor sărace la noile terapii ale cancerului va fi acută: în anul 2020. 70% dintre cazurile de cancer vor surveni în lumea ..a treia", care nu va dispune, insă. decât de 5% din resursele materiale ale statelor bogate pentru a le aborda!
Să privim, pe rând. fiecare tip de cancer în parte.
Cancerul de prostată |
sus |
Datorită creşterii duratei de viaţă a populaţiei, apariţia cancerului de prostată va fi tot mai frecventă. Pentru a înţelege seriozitatea problemei, trebuie ştiut că deja actualmente, la data decesului. 80% dintre bărbaţi au un cancer de prostată în faza "ascunsă a aisbergului"! lin program de depistare în masă va fi disponibil abia peste 10 ani. după care se speră că acest flagel va intra şi el sub control.
Cancerul de sân
Creşterea duratei de viaţă medie va afecta în acelaşi mod şi frecvenţa manifestării cancerului de sân. La acest capitol, însă, deja de zece ani, dispunem de unelte din ce în ce mai perfecţionate, în principal de medicamente preventive de tip antiestrogen. Perfecţionarea detecţiei şi a terapiilor va continua şi pe mai departe. în Anglia se pune deja problema renunţării la mamografii în favoarea unor teste genetice mult mai fiabile!
Cancerul colorectal
Actualmente, acest tip de cancer este al doilea pe scara frecvenţei în lumea bogată. Ameliorarea dietei îi va reduce cu certitudine frecvenţa în ţările occidentale. Depistarea in masă (testul fecal!), deja practicată în mod curent, va deveni din ce în ce mai precoce, ceea ce va ameliora posibilităţile de tratament. Am văzut că nu acelaşi optimism se poate afişa în legătură cu ţările nevoiaşe, care consideră deschiderea Macdonald-urilor drept simbol al bunăstării!
Cancerul de plămân
în ţările anglo-saxone fumatul este pe cale de dispariţie. în aceste ţări. cancerul de plămân îşi va reduce frecvenţa la jumătate până în anul 2020. în restul ţărilor occidentale va predomina. însă, efectul faptului că femeile au început abia recent să fumeze. în ţările sărace, unde fumatul a crescut în mod exploziv, cancerul de plămân va deveni problema majoră. Să nu uităm că fumatul agravează şi incidenţa cancerelor buco-faringiene, esofagiene şi ale vezicii urinare.
Cancerul hepatic
Am menţionat problema hepatitei încă în capitolul introductiv. Ea reprezintă principalul factor de risc pentru cancerul hepatic, care este aproape endemic în ţările nevoiaşe. Se speră ca până în anul 2020 să se fi pus la punct un vaccin împotriva virusului (viruşilor!) hepatitei şi ca întreaga populaţie a globului să ajungă să fie vaccinată.
Cancerul cervical
Efectul depistării in masă (frotiul!) face că în ţările nordice acest tip de cancer a dispărut. Este imposibilă de practicat depistarea în masă la nivelul întregii planete, dar se speră. în schimb, ca până în anul 2020 să se pună la punct un vaccin împotriva virusului HPV, care va îndepărta cauza cancerului cervical şi în ..lumea a treia".
***
Această carte se va termina brusc, ca orice discuţie pe care o curmăm fără regrete, pentru că şlim că o s-o reluăm la o dată ulterioară.
S-o încheiem cu reflecţia următoare, exprimată sub forma unei întrebări. Am descris "viitorul" celor două lumi, care evoluează pe traiectorii diferite: lumea bogată, occidentală şi lumea săracă, în curs de dezvoltare. Oare. România, căreia dintre traiectorii îi va aparţine?
Căci totuşi...
