Dupa cum s-a aratat in modulele anterioare, inhibitorii SRAA poseda actiuni benefice in cardiopatia ischemica, in absenta ICC, avand importante efecte antiaterogene. Unul dintre cele mai importante trialuri, atat ca amploare cat si ca numar de pacienti inclusi si rezultate in ceea ce priveste preventia secundara, este trialul EUROPA (European Trial on Reduction of Cardiac events with Perindopril in sle coronary artery discase). In acest studiu au fost cuprinsi 13 655 de pacienti cu angina pectorala sila si risc cardiovasacular scazut, fara ICC, carora li s-a administrat 8 mg perindopril, pe o perioada medie de 4,2 ani. Tratamentul cu perindopril a dus la o scadere semnificativa cu 8% vs 10% la placebo a endpoint-ului primar (mortalitate cardiovasculara, infarct miocardic, resuscitari cardiovasculare) si o reducere cu 20% a riscului relativ [1]. Aceste efecte benefice au fost observate la toate grupurile de pacienti hipertensivi, diabetici sau cu IMA in antecedente. De asemenea, s-au inregistrat reduceri ale mortalitatii totale, infarctului miocardic nonfatal, anginei insile, numarului de resuscitari, cu o scadere de 14% a riscului relativ. Reducerea riscului relativ pentru spitalizari cauzate de insuficienta cardiaca a fost de 39%.
In trialul HOPE s-au investigat efectele benefice ale unui alt 1ECA, ramiprilul, asupra aparitiei evenimentelor cardiovasculare la 9297 de pacienti cu risc cardiovascular inalt si patologie cardiovasculara cunoscuta (cardiopatie ischemica, AVC, boala arteriala periferica) [2]. Pacientii au fost urmariti timp de 5 ani. Endpoint-ul primar, reprezentat de mortalitatea cardiovasculara, infarct miocardic sau AVC, a fost semnificativ mai scazut la bolnavii tratati cu ramipril - 14% fata de 17,8% la grupul placebo, cu un NNT la 5 ani de 26,3. De asemenea, s-au inregistrat scaderi semnificative si in ceea ce priveste endpoint-urile secundare: mortalitatea de toate cauzele, indicatiile de revascularizari, complicatiile diabetice, numarul de resuscitari, agravarea anginei pectorale sau aparitia insuficientei cardiace. Este de subliniat ca scaderea valorilor tensionale a fost relativ mica, numai cu 3,3 mmHg cea sistolica, ceea ce denota ca actiunile benefice ale ramiprilului au fost independente de reducerea TA. De asemenea, efectele au fost independente si de prezenta HVS, ceea ce demonstreaza ca ramiprilul are importante efecte antiischemice.
Cele doua mari trialuri, HOPE si EUROPA, pledeaza pentru administrarea IECA in cardiopatia ischemica sau in alte boli vasculare aterosclerotice, datorita efectelor lor antiaterogene si antiischemice, imbunatatind prognosticul pe termen lung al acestor pacienti.
Surprinzator, in trialul PEACE (Prevention of Events with Angiolensin Converting Enzymc Inhibition), in care au fost inrolati 8290 de pacienti cu angina pectorala sila de efort si functie VS normala sau usor redusa, carora li s-a administrat trandolapril alaturi de terapia standard sau placebo, incidenta mortalitatii cardiovasculare, a infarctului miocardic si a numarului de proceduri de revas-cularizare, nu a scazut semnificativ fata de placebo (21,9% vs 22,5%, p = 0,43) [3].
Concluzia autorilor a fost ca rezultatele obtinute se datoreaza faptului ca, spre deosebire de trialuri le EUROPA si HOPE, in trialul PEACE au fost inclusi pacienti cu risc cardiovascular mai scazut.
Studiul PREAMI (Perindopril and Remodelling in Elderly with Acute Myocardial Infarclion) a evaluat efectul prestariumului administrat timp de un an la pacienti cu varsta peste 65 ani, cu IMA si functie VS pastrata asupra remodelarii ventriculare, incidentei insuficientei cardiace si a deceselor, obtinandu-se scaderi semnificative ale riscului de aparitie a acestor afectiuni [4].
Studiul ASCOT-BPLA a at efectul terapiei antihiper-tensive standard" (P-blocant-atenolol Aħ diuretic-tiazida) cu efectul terapiei moderne" (blocant de calciu-amlodipina Aħ IECA-prestarium) asupra riscului de aparitie de IMA nonfatal si asupra bolii coronariene [5]. Daca pana in momentul introducerii prestariumului rata mortalitatii totale a fost aproximativ egala in cele doua grupuri, dupa adaugarea acestuia la amlodipina, mortalitatea a scazut cu 11%, diferenta semnificativa statistic fata de grupul diuretic-atenolol, iar rata evenimentelor cardiovasculare s-a redus cu 24%. De asemenea, riscul de aparitie a IM nonfatal si boala coronariana fatala a fost redus cu 13%, reducerea fiind evidenta in momentul introducerii terapiei cu prestarium. S-a obtinut totodata si o scadere semnificativa (16%) a evenimentelor cardiovasculare majore: deces cardiovascular, IMA si AVC. In studiul PEP-CHF s-au at efectele prestariumului cu cele placebo asupra morbiditatii si mortalitatii pacientilor varstnici cu evidente clinice de IC, cu disfunctie sistolica de VS, obtinandu-sc o reducere cu 31% a mortalitatii totale si spitalizarii datorita IC [6].
Avand in vedere toate aceste do, Consensul ESC pentru utilizarea IECA ii recomanda la toti pacientii cu risc cardiovascular crescut (cu boli cardiovasculare sau diabet zaharat ori alti factori de risc cardiovasculari), precum si la toti bolnavii cu IC, DM in antecedente sau cardiomiopatie dilatativa, deoarece previn moartea subita cardiaca [7]. Totodata, in Ghidul European de Preventie a bolilor cardiovasculare se recomanda administrarea IECA la pacienti cu insuficienta cardiaca sau disfunctie ventriculara stanga, la toti bolnavii diabetici, hipertensivi sau cu nefropatii, precum si la toti hipertensivii in general [8].
In ceea ce priveste Ghidul AHA/ACC de preventie secundara pentru pacienti cu cardiopatie ischemica sau alte boli vasculare aterosclerotice, recomandarile pentru administrarea IECA sunt obligatorii la toti pacientii cu HTA, diabet zaharat sau boli cronice renale care au FE < 40%. Practic, IECA se indica la toti pacientii, ramanand optionala administrarea lor la bolnavii cu risc cardiovascular redus si FE normala la care riscul cardiovascular este bine controlat si care au beneficiat de proceduri de revascularizare [9]. Acelasi ghid recomanda sartanii pacientilor cu IM in antecedente sau IC cu FE < 40%, care nu tolereaza IECA. Pot fi administrati in combinatie cu IECA in IC cu disfunctie sistolica de VS [9].
Ghidul ESC de Preventie a bolilor cardiovasculare recomanda sartanii tuturor pacientilor care nu tolereaza IECA [8]. Este in curs de desfasurare trialul DETECTIV, in care au fost inrolati 80 de pacienti cu diverse anomalii cardiovasculare (HTA, modificari ale elasticitatii arteriale, modificari ale fundului de ochi, ale albuminuriei, ale indicelui intima/medie carotidian, ale ECG, ale ecocardiografiei sau ale valorii BNP). Acestora li s-a administrat valsartan 160 mg/zi si se r urmari efectele acestuia in ceea ce priveste aparitia unor boli cardiovasculare [10].
Antialdosteronicele r fi administrate pacientilor cu IM in antecedente, cu FE < 40%, cu diabet zaharat sau HTA, fara insuficienta renala sau hiperpotascmie, alaturi de tratamentul cu EECA si P-blocante [9].
