Afectiunile cu hipopigmentare sunt clasificate in difuze si localizate. Exemplul clasic de hipopigmentare difuza este albinismul oculocutanat (AOC). Cele mai intalnite forme ale bolii sunt datorate unor mutatii ale genei tirozinazei (tipul I) sau ale genei P (tipul II); unii pacienti cu tipul I de AOC au lipsa totala a activitatii enzimatice. La nastere, diferitele tipuri de AOC pot avea aspect similar - par alb, ochii gri-albastri si pielea alb-roz. Cu toate acestea, pacientii fara activitate tirozinazica isi mentin acest fenotip, in timp ce aceia care prezinta activitate scazuta sau mutatii ale genei P vor dobandi cu rsta un grad de pigmentare al ochilor, parului si pielii. Gradul formarii de pigment este in functie de provenienta rasiala, dar hipopigmentarea este evidenta cand sunt ati cu rudele lor de gradul intai.
Semnele oculare in AOC se coreleaza cu gradul de hipopigmentare si includ acuitatea vizuala scazuta, nistagmus, fotofobie si viziune monoculara. Vitiligo-ul generalizat, fenilcetonuria si homocistinuria sunt alte cauze neobisnuite de depigmentare difuza. In vitiligo generalizat, melanocitele nu se gasesc in pielea afectata, in timp ce in AOC sunt prezente, dar au activitate scazuta. Teste adecte de laborator exclud celelalte
tulburari de meolism.
Diagnosticul diferential al hipomelanozei localizate cuprinde urmatoarele afectiuni cutanate primitive: vitiligo, leucodermia chimica, piebaldism-ul, nevus depigmentosus ( mai jos), hipomelanoza postinflamatorie si tinea versicolor (elul 57-l4). In acest grup de boli, in regiunile afectate, apar macule sau zone ce au o diminuare sau absenta a pigmentarii, iar in primele patru afectiuni mentionate, modificarile secundare, cum sunt crustele sau scuamele, sunt absente. Pacientii cu vitiligo au o incidenta crescuta a unor tulburari autoimune, incluzand hipotiroidismul, boala Graves,
anemia pernicioasa, boala Addison, uveita, alopecia areata, candidozamucocutanata cronica si sindroamele poliglandulare autoimune (tipurile I si II). Bolile glandei
tiroide sunt cele mai frecvente tulburari asociate, aparand la peste 30% din pacientii cu vitiligo. Auto
anticorpii circulanti sunt deseori descoperiti, si cei mai frecventi sunt anticorpii antitireoglobulina, antimicrozomali si anti-celula parietala.
Exista trei boli sistemice care trebuie avute in vedere la un pacient cu constatari clinice sugestive pentru vitiligo -sindromul Vogt-Koyanagi-Harada, sclerodermia si leucodermia asociata melanomului. Un istoric de meningita aseptica, uveita netraumatica, tinitus, pierderea auzului si/sau disacuzie indica diagnosticul de sindrom Vogt-Koyanagi-Harada. La acesti pacienti, fata si scalpul sunt cele mai frevente localizari ale pierderii pigmentului. Leucodermia asemanatoare vitiligo-ului, intalnita la pacientii cu sclerodermie, se aseamana clinic cu vitiligo-ul idiopatic care a inceput sa se repigmenteze ca rezultat al tratamentului; macule perifoliculare de pigmentare normala sunt prezente in ariile de depigmentare. Baza acestei leucodermii este necunoscuta; nu exista semne de inflamatie in regiunile afectate, dar afectiunea se poate vindeca daca boala subiacenta de tesut conjunctiv devine inacti. Spre deosebire de vitiligo-ul idiopatic, leucodermia asociata melanomului incepe adesea pe trunchi si aparitia ei trebuie sa determine cautarea unei boli metastatice. Exista posibilitatea ca distrugerea melanocitelor normale sa fie rezultatul unui raspuns imun impotri melanocitelor maligne.
Exista doua afectiuni sistemice care au semnele cutanate ale piebaldismului ( elul 57-l4). Acestea sunt boala Hirschsprung si sindromul Waardenburg. O explicatie posibila pentru ambele afectiuni este o migrare embrionara anormala a doua din elementele derite din creasta neurala, unul fiind melanocitele si celalalt celulele ganglionilor mienterici (boala Hirschsprung) sau celulele nervului auditiv (sindromul Waardenburg). Acest ultim sindrom este caracterizat prin pierderea congenitala senzorineurala a auzului, dystopia canthorum (deplasarea laterala a cantusurilor interne, dar cu distanta interpupilara normala), iris heterocrom si o radacina a nasului larga, pe langa piebaldism. S-a demonstrat ca pacientii cu sindrom Waardenburg au mutatii la nivelul a doua gene care codifica proteinele de legatura ale ADN-ului, PAX-3 si M/777, pe cand unii pacienti cu boala Hirschsprung si cu pete albe au o mutatie la nivelul unuia dintre cei doi receptori ai endotelinei.
In scleroza tuberoasa, cel mai precoce semn cutanat este pata in "frunza de frasin\". Aceste leziuni sunt adesea prezente la
nastere si deseori sunt multiple; totusi, detectarea poate necesita examinarea cu lampa Wood, in special la indivizii cu piele deschisa. Pigmentul din ele este redus, dar nu absent. Dimensiunea medie este de 1-3 cm si formele uzuale sunt ole, poligonale si lanceolate, in timp ce forme mai putin frecvente sunt: dermatomala si asemanatoare cu confetti. Examinarea pacientului in cautarea semnelor cutanate suplimentare, ca adenoamele sebacee (angiofibroame multiple pe fata), fibroame unghiale si gingile, placi fibroase ale fruntii si nevi ai tesutului conjunctiv (petele sagrin), este recomandata. Este important de amintit ca o pata in "frunza de frasin\" pe scalp duce l&polioza, care este o macula circumscrisa de par cenusiu-alb. Manifestarile interne cuprind crize epileptice, retard mental, hamartoame ale SNC si retiniene, angiomio-lipoame
renale si rabdomioame cardiace. Acestea din urma pot fi detectate prin ecografie la pana 60% dintre copin (< 18 ani) cu scleroza tuberoasa.
Nevus depigmentosus (nevul depigmentat) este o hipo-melanoza sila, bine circumscrisa, care este prezenta la nastere. Exista de obicei o leziune unica circulara sau rectangulara, dar uneori nevul are o distributie dermatomala sau in spirala. Este important sa se deosebeasca aceasta leziune de o macula in "frunza de frasin\", in special atunci cand exista leziuni multiple. in hipomelanoza Ito (incontinentia pigmenti achromians), rtejuri si dungi de hipopigmentare sunt dispuse paralel una cu cealalta, intr-o forma care seamana cu o prajitura marmorata. Leziunile pot progresa sau regresa in timp si la cel putin 1/3 dintre pacienti se gasesc anomalii ale sistemul musculo-scheletic (asimetrie), SNC (epilepsie si retard mental) si ochi (strabism si hipertelorism). Au fost raportate mozaicismul cromozomial si mixoploidia diploida/ triploida la acesti pacienti; aceasta sustine ipoteza ca desenul cutanat este rezultatul migrarii a doua clone de melanocite primordiale, fiecare cu un potential pigmentar diferit.
Regiunile localizate de depigmentare scazuta sunt de obicei intalnite ca rezultat al inflamatiei cutanate ( elul 57-l4) si au fost obserte la pielea acoperind leziunile active de sarcoidoza ( "Leziuni cutanate papulonodulare\"), ca si de LCCT. Infectiile cutanate prezinta, de asemenea, tulburari de hipopigmentare, si in lepra
tuberculoida exista cate pete asimetrice de hipomelanoza care sunt anestezice, anhidrotice si cu alopecie. Biopsia marginii palpabile arata granuloame dermice in care lipseste Mycobacterium leprae.
