Coma hipoglicemica. Nu exista lori minime precise ale glicemiei, dar concentratii mai mici de 2mmoli/l pot sa duca la coma.
Aspecte clinice. Stare de slabiciune, foame, iriilitate, senzatie de lesin, transpiratii, dureri abdominale, vomismente, convulsii, coma.
Cauze: hipertratamentul diabetului. Dar hipoglicemia poate fi de asemenea spontana, sau poate fi provocata de hiperinsulinism (hiperplazia insulelor Langerhans sau
tumori insulinare, de sindromul Beckwith-Wiedmann - p.837), sau de
tulburari meolice (boli de stocare anormala a glicogenului, scaderea glicogen-sintetazei, intoleranta la fructoza, boala urinei ca siropul de artar - p.238).
Tratament. Se administreaza 0,5 g glucoza/kg sub forma de solutie 25% in perfuzie (sau prin tub rectal daca
venele sunt inaccesibile) in asociere cu glucagon 0,5-l mg IV lent, sau IM. Dupa aceasta administreaza dextroza 10%, 5 ml/kg/h. in mod obisnuit redobandirea cunostintei survine rapid. Daca acest lucru nu se intampla, administreaza dexametason (p.298).
Coma cetozica. a-sSe face tratamentul in pozitie semi-culcata pentru a evita riscul de aspiratie.
Aspecte clinice: stare de neliniste, vomismente, somnolenta, poliurie, polidipsie, pierdere in greutate. La examenul clinic se obser deshidratare (p.292), polipnee cu inspiratii profunde, respiratie cetonica (cu miros de fructe), stare de soc, coma.
Explorari (la patul bolnavului): corpi cetonici in
urina (+++), hiper-glicemie (daca exista soconstrictie rezultatul poate indica lori false -mai mici).
In primele 4h: ABC (Airway Breathing Circulation = mentinerea deschisa a cailor aeriene, a respiratiei si a circulatiei). Administreaza oxigen 100%. Monitorizeaza ECG-ul.
AŤ Cintareste pacientul; hemoleucograma, U&E, calciu, fosfat, gaze in sange. Instaleaza o perfuzie cu ser fiziologic 0,9%
» Administreaza ser 0,5 ml/kg/min (+ 10 ml/kg plasma, IV, daca pacientul este in stare de soc) in timp ce se fac calculele necesare.
» Calculeaza necesitatile de lichide -
lichidele de mentinere (100 ml/ kg/zi, p.292) + deficitul de apa. Se pleaca de la premisa ca pacientul este deshidratat in proportie de 10%, deci are un deficit de apa de 100 ml/kg.
» Administreaza 1/3 din acest volum in primele 4 ore sub forma de solutie salina (perfuzie IV).
» Determina osmolaritatea plasmatica.
» Administreaza
insulina (Actrapidi). Daca are > 5 ani: -0,1 U/kg stat IV, apoi 0,1 U/kg/h in perfuzie (cu pompa, diluata in solutie salina 0,9%). Daca nu dispui de pompa administreaza 0,25 U/kg IM stat, apoi 0,1 U/kg/h, IM. Se reduce doza la 0,05 U/kg/h daca glicemia scade cu mai mult de 4 mmol/h. in cazul in care copilul este < 5 ani, administreaza o cantitate mai mica de insulina (0,05 U/kg/h, in perfuzie).
» Cand se reia fluxul urinar incepe administrarea IV de potasiu - in functie de lorile potasiului din plasma. Daca
potasiul plasmatic este < 5 mmoli/1 administreaza 6mmoli/kg/zi (concentratia fi mentinuta sub 30 mmoli/1). Riscul este reprezentat de hipopotasemie. Valoarea potasiului plasmatic care trebuie obtinuta este de 4-5mmoli/l.
» Chiar in cazul unei acidoze grave rolul pe care il are bicarbonatul este controversat (provoaca o modificare nefavorabila a curbei de disociere dintre
hemoglobina si oxigen). Exemplu de doza: daca pH-ul este sub 7,0 se administra bicarbonat sub forma de solutie 8,4% in proportie de 2,5 ml/kg, in perfuzie intr-o perioada de 2 ore. Verifica pH-ul dupa o ora si opreste perfuzia daca pH-ul este mai mare de 7,15.
» Repeta U&E, glucoza in sange. Se face RXT, HC si teste screen-ing pentru infectie.
o Monitorizeaza TPR si continua monitorizarea permanenta a ECG. Masoara presiunea arteriala. Introdu un tub nazo-gastric.
» Masoara debitul urinar si gravitatea specifica a urinii (oligurie este discutata la p.332).
Tratamentul ulterior. Determina glicemia la fiecare ora. Cand glicemia atinge o loare mai mica de 15 mmoli/1 se trece pe un amestec de 4,3% dextroza + 0,18% sol.salina care se administra in perfuzie.
» Administreaza urmatoarea 1/3 din cantitatea de apa necesara pentru 24 de ore in cele 8 ore care urmeaza, si ultima treime in unnatoarele 12 ore (dupa care se vor putea administra lichide pe cale orala in ritm de 15-30 ml/h. N.B.: in cadrul altor
regimuri de rehidratare aceasta se face mai incet (de ex. cantitati egale administrate per os timp de 36 de ore), pentru a se evita riscul de edem cerebral (care trebuie suspectat in cazul in care situatia se inrautateste dupa 2-24 de ore; in astfel de cazuri singurul tratament de ajutor este administrarea de manitol).
» Se repeta la fiecare 2-4 ore determinarile de U&E, PVc si a gazelor dizolte in sange (pentru eluarea echilibrului acido-bazic) pana cand pacientul recapata cunostinta si lichidele pot fi administrate pe cale orala.
