Reumatismul abarticular este cunoscut a fi suferinta inflamatoare a partilor moi periarticulare (muschi, tendoane, ligamente, burse). Expresia lui clinica este mai ales redoare si durere a zonelor afectate. Aceasta simptomatologie este locala, regionala sau difuza. Ea preteaza la foarte dese confuzii diagnostice si in acelasi timp deseori este subestimata.In functie de structura anatomica afectata se identifica fibrozite, bursite, tendinite, entesite (ligamentite), paniculite. Etiologia acestor suferinte este total necunoscuta. Pentru bursite si tendinite se incrimineaza ca factori favorizati suprasolictarea, uzura sau degenerarea tisulara.
Semnele clince sunt dominate de durere sub dirse forme (intepatura, junghi, durere surda, continua etc.) si redoare. Zonele dureroase sunt in zona suferinda sau la distanta. Intensitatea durerii variaza in functie de factori externi climatici, sau interni psihogeni. Ea se calmeaza prin repaus si se exacerbeaza la frig, efort fizic. Nu se cunoaste o proba de laborator caracteristica bolii. Uneori examenul radiografie arata calcificari de parti moi sau osteoporoza a oaselor cine. La diagnosticul pozitiv al acestor tipuri de reumatism se ajunge de obicei prin excludere, dupa eliminarea altor suferinte articulare cu care se poate confunda deseori.
Tratamentul comporta administrari de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, miorelaxante, sedati, anestezice si cortizonice injectate local, proceduri fizioterapice, gimnastica medicala.
Cuprins:
FIBROMIALGIA |
sus  |
Fibrozita, fibromiozita sau fibromialgia este considerată a fi cea mai frecventă suferinţă întâlnită de medicul reumatolog. Elementele clinice majore sunt durerea cronică musculoscheleticâ, redoare şi fatigabilitate.
în etiologia bolii, care este necunoscută, se iau în consideraţie mai multe ipoteze, fiecare argumentată prin date experimentale şi de observaţie.
Bolnavii cu fibrozită se plâng de tulburări de somn şi de intensificarea durerii, a redoarei şi a oboselii după trezire. Reamintim că somnul este de două feluri: REM (Rapid Eye Movement) şi non REM. Perioadei non REM i se identifică 4 etape ale căror unde au anumite caractere electroencefalografice. în fibrozită apar tulburări ale fazei a patra a somnului non REM care se traduc prin apariţia unor unde a ce se suprapun peste undele normale, 8. Inducerea experimentală a undelor a la oameni sănătoşi duce la apariţia unei sensibilităţi exagerate în puncte specifice fibromiozitei.
Anomaliile în nivelul mediatorilor chimici din sistemul nervos central sunt implicate în patogenia durerii din fibromiozită. Scăderile de serotonină accentuează perceperea durerii la om. Au mai fost încriminate variaţiile de noradrenalinâ şi ale betaendorfinelor.
Identificarea la nivelul joncţiunii dermoepidermice de depozite de imunoglobuline numai de tip IgG4, spre deosebire de lupusul eritematos sistemic în care se găsesc imunoglobuline din toate subclasele, ridică suspiciunea unui mecanism imun.
Examenele histologice ale muşchiului prelevat din zonele dureroase au evidenţiat alterări ale organizării sarcomerului, iar analiza biochimică a demonstrat scăderi ale concentraţiei de ATP şi de creatinfosfat. Aceste modificări sunt întâlnite şi în diverse alte situaţii, ceea ce le conferă un caracter nespecific.
Simptomatologia bolii este dominată de durere difuză musculocheletică ce se accentuează sau se estompează în condiţiile amintite. Zonele articulare sunt în general protejate, dar în unele cazuri sunt interesate subiectiv, examenul obiectiv fiind însă întotdeauna normal. Redoarea musculoscheletică evidentă la reluarea activităţii după un repaus prelurigit se atenuează după un oarecare interval. Oboseala fizică continuă, de intensităţi variate, fără o cauză aparentă, este frecvent întâlnită.
Un caracter comun al fibrozitei este tulburarea somnului. Deseori la întrebarea ,.Dimineaţa vă sculaţi odihnit?" răspunsul este negativ. In anamneză se evidenţiază frecvent asocieri cu boli ce recunosc o etiologie de stress ca rectocolita ulcerohemoragică, colonul iritabil, migrena, hipertensiunea arterială etc.
La examenul obiectiv se identifică, la palparea fermă, existenţa unor puncte de sensibilitate exagerată. S-au descris până în prezent peste 50 de astfel de puncte. Cele mai comune sunt localizate pe muşchiul trapez, supraspinos, epicondilul lateral al cotului, cea de a doua articulaţie condrocostală, grăsimea medială a genunchiului, ligamentele intervertebrale ale coloanei cervicale şi lombare inferioare (fig. 25.1). Pentru acceptarea lor ca zone sensibile, trebuie să existe o comparaţie cu sensibilitatea altor zone de control. Palparea acestor puncte, denumite triggerpoints (puncte trăgaci), poate să declanşeze o senzaţie dureroasă într-o zonă mult mai largă şi uneori îndepărtată. Unii autori consideră că bolnavii cu fibromialgie au un prag de sensibilitate mult mai scăzut decât alţi bolnavi.
Fibromiozită nu are examene paraclinice specifice.
în unele publicaţii fibromialgia se împarte în două grupe: primară şi secundară altor boli ca poliartrita reumatoidă, boala artrozică, polimialgia reumatică etc. Se identifică şi o formă clinică localizată care mai poartă şi numele de sindrom mio fascial.
Diagnosticul diferenţial este foarte larg şi deseori foarte dificil, mai ales pentru cazurile de boală secundară. El este realizat mai ales prin excluderea altor boli.
Tratamentul bolii este variat. El este în principal de ordin educaţional, fizioterapie (căldură, masaj etc), sedative, somnifere, acupunctura sau infiltraţii anestezice în punctele de sensibilitate maximă, administrări de antiinflamatoare nesteroidiene (mai ales aspirină şi indometacin), care au însă o eficacitate imprevizibilă.
Evoluţia suferinţei este lungă, uneori cu tendinţă spre cronicizare. De un real folos este schimbarea ritmului de viaţă, o vacanţă prelungită, un program regulat de educaţie fizică.
Bursitele sunt pungi pline cu lichid plasate între tendoane, muşchi, ligamente şi oase. Ele reduc frecarea între structurile anatomice în timpul mişcărilor. Inflamaţia lor determină bursita. Simptomatologia clinică a bursitei este dominată de durere care este spontană sau produsă de mişcare. Durerea este mai intensă noaptea şi deseori creează probleme de diagnostic diferenţial cu suferinţe articulare vecine. Bursitele beneficiază mai ales de o terapie locală cu lidocaină şi cortizonice şi mult mai puţin de tratament general cu antiinflamatoare nesteroidiene. Cele mai frecvente şi mai importante localizări sunt la membre.
Bursita ischiatică afectează bursa de pe tuberozitatea ischiatică pe care se găseşte muşchiul gluteus maximus. Durerea localizată în regiunea ischiatică se accentuează atunci când bolnavul este în poziţie şezândă.
Inflamaţia bursei trochanteriene produce durere care se ameliorează în flexie şi rotaţie internă a membrului inferior.
Genunchiul are multiple burse. Cea localizată prepatelar se inflamează mai ales după o poziţie prelungită şi repetată în genunchi. Şi celelalte burse ale genunchiului (suprapatelară, infrapatelară, anserină, a semimembranosului, a semitendinosului) pot fi inflamate. Tumefierea marcată a bursei poplitee produce aşa-zisul chist Baker, a cărui ruptură permite fuziunea lichidului între planurile musculare ale gambei, dând un aspect clinic foarte asemănător tromboflebitei profunde.
Bursitele de la picior sunt localizate mai ales în contact cu tendonul lui Ahille, infracalcanean sau la locurile de fricţiune şi presiune ale oaselor metatarsi-ene şi cuneiforme. Inflamaţia acestora produce durere la mers.
Bursitele membrului superior sunt localizate în special subdeltoidian şi olecranian. Inflamaţia cronică a bursei subdeltoidiene poate uneori să finalizeze cu impregnări calcare. Detaşarea unui foarte mic fragment în cavitatea ei produce o inflamaţie acută de o violenţă extremă.
TENOSINOVITA |
sus |
Suferinţa reprezintă o inflamaţie a tecilor sinoviale care îmbracă tendoanele muşchilor.
Tenosinovita muşchilor scurt extensor şi lung abductor ai policelui mai poarta şi numele de boala De Quervain. Bolnavii au o dificultate în a ţine obiecte în mână, nu pot ridica greutăţi, iar devierea ulnară forţată a mâinii cu policele flectat în palmă produce mari dureri.
Tenosinovita tendonului muşchiului flexor al degetelor provoacă deseori compresia nervului median la trecerea lui prin canalul carpian limitat de oasele carpului şi de ligamentul transvers al carpului. Simptomatologia se caracterizează prin durere, senzaţie de amorţeală, furnicătură, înţepătură, în teritoriul subiacent al nervului median adică pe faţa volarâ a policelui, arătătorului, mediusului şi jumătatea radialâ a inelarului. Flexia degetelor este dureroasă, iar abducţia, opoziţia şi flexia policelui pot fi deficitare din cauza durerii sau din cauza atrofiei muşchilor eminenţei tenare, inervaţi tot de nervul median. Percuţia ligamentului transvers al carpului (semnul lui Tinel) ca şi flexia maximală a mâinii pe antebraţ pentru 1 minut (semnul lui Phalen) pot reproduce simptomatologia subiectivă.
Această simptomatologie integrată sub numele de sindrom de tunel carpian poate să apară în timpul sarcinii, la operatorii de computere sau în evoluţia unei poliartrite reumatoide, hipotiroidism, acromegalie etc.
în afara tratamentului etiologic, se recomandă antiinflamatoare nesteroi-diene pe cale generală şi administrări locale de corticoizi. în cazurile rezistente se pot impune sancţiuni chirurgicale pentru degajarea nervului.
Tenosinovita bicipitală interesează trecerea tendonului capului lung al bicepsului prin şanţul bicipital. Semnul cardinal este durerea spontană, la palpare sau la mişcarea braţului (extensie, sau supinaţia antebraţului împotriva unei rezistenţe). Uneori poate fi însoţită de tenosinovita supraspinosului. Răspunsul terapeutic la antiinflamatoare nesteroidiene pe cale generală este modest, beneficiul maxim producându-se prin administrări locale de cortizonice sau uneori prin radioterapie. Mai rar se înscriu tenosinovite la membrele inferioare.
Se caracterizează prin inflamaţii ale zonelor de inserţie a tendonului pe os. Cel mai des se înscriu la inserţia tendonului lui Ahille şi la inserţia muşchiului flexor scurt al degetelor pe calcaneu.
Tendinita calcifiantă se caracterizează prin depuneri de cristale de hidroxiapatită în tendon. Ea pare să apară ca urmare a unei ischemii sau degenerări a tendonului. Cel mai frecvent atins este tendonul muşchiului supraspinos.
Uneori ţesutul grăsos subcutan poate să fie aglomerat în noduli separaţi de septuri fibroase (noduli Copeman). Micile lor hernieri prin fascii sau septuri provoacă dureri intense. Localizarea de-a lungul crestei iliace şi deasupra articulaţiilor sacroiliace creează stări algice ce pot fi cu uşurinţă confundate cu sciatica sau cu sacroileita.
Suferinţa interesează exclusiv articulaţia umărului unde se întâlneşte forma ei acută ce mai poartă numele de capsulită adezivă, pericapsulită, umăr îngheţat. Cel mai des apare după tendinite şi bursite locale, dar poate însoţi şi o serie de boli generale ca infarctul de miocard, diabetul zaharat, bronhopneumopatia cronică obstructivâ etc. După o evoluţie îndelungată se pot vedea atrofii musculare. Mişcările active şi pasive în articulaţia umărului sunt foarte reduse şi deseori dureroase. Radiografia poate arăta osteoporoză a capului humeral. Artrografia demonstrează o capacitate articulară sub 15 ml (normal 30-35 ml). Tratamentul se face cu cortizonice local, fizioterapie, exerciţii fizice cu mişcări forţate uneori sub anestezie generală.
FIBROMIALGIA
