Tromboembolismul este important deoarece reprezinta una din cele 3 cauze principale de deces matern (in afara de eclampsie si sangerare). Riscul tromboembolismului este crescut de 6 ori in
sarcina si este cunoscuta o incidenta globala de 0,3-l,6% din care 20-50% se produce ante-natal. Este mai frecvent la femeile in rsta, cu repaus prelungit la pat, si dupa operatia cezariana. Femeile cu
anticorpi lupici risca
tromboza arteriala si venoasa (se poate produce in
venele atipice, de ex vena porta, venele membrelor superioare).
Embolismul pulmonar Emboliile mici pot cauza
febra inexplicabila, tuse, dureri toracice, dispnee. Pleurezia trebuie sa fie considerata secundara emboliei pulmonare numai in absenta febrei ridicate si a sputei purulente mai abundente. Embolii se mai manifesta prin colaps cu dureri toracice, dispnee si cianoza. Poate aparea ulterior cresterea PVJ, al treilea zgomot cardiac, si suflul parasternal.
Teste Rx toracica si ECG pot fi normale (in afara de tahicardie, care reprezinta cel mai evident rezultat electrocardiografie). Modificarile ECG ale amplitudinii unde S in deviatia DI, si a undei Q si inversarea undei T in D HI pot fi cauzate de sarcina \"per se\". Dozarea gazelor sanguine poate fi utila (PaO2 i; PaCO2 i).
Scintigrafiile pulmonare ventilatie/perfuzie sunt sigure in sarcina si au loare diagnostica.
Tratament. Embolii masivi pot necesita masaj cardiac prelungit si considerarea embolectomiei arterei pulmonare. Administreaza heparina 10 000 UI IV, apoi 1000-2000 U/h in perfuzie printr-o pompa cu ser fiziologic. Monitorizeaza APPT (MMC p.596). Dupa 3-7 zile de heparina IV se face alegerea intre mentinerea pe termen lung a heparinei (de ex 10000 UI/12h/SC cu monitorizare atenta) sau warfarina (administrata intre 13 si 36 saptamani de sarcina sau la >7 zile post-partum). Heparina are dezantajul osteopeniei secundare administrarii prelungite si poate cauza trombocitopenie si alopecie. Warfarina, totusi este teratogena (Sdr. Conradi - Huenerman p.838) si necesita revenirea la heparina dupa 36 de saptamani de gestatie. Heparina post-partum este redusa la 7500 Ul/12 h SC. Continua timp de 6 saptamani post-partum (sau in caz de tromboza postnatala, cel putin 6 saptamani).
Tromboflebita profunda Pentru semne si simptome MMC p.92 Adesea simptomele nu sunt bine individualizate. Investigatiile para-clinice se fac prin venografie cu radionuclizi sau cu substanta de contrast (ecografia are sensibilitate prea scazuta, iar fibrinogenul marcat cu 125 I trebuie evitat in sarcina). Tratamentul este reprezentat de administrarea de heparina pe tot parcursul sarcinii (ca mai sus) sau de warfarina. Controlul foarte atent cu estimari regulate ale INR este necesar atunci cand se administreaza warfarina.
Profilaxia Majoritatea obstetricienilor din UK utilizeaza profilaxia daca a existat tromboembolismA» in cursul sarcinilor anterioare (si unii o vor aplica daca tromboembolismul s-a datorat pilulei contraceptive). Alti obstetricieni sustin ca riscurile asociate tratamentului cu heparina pe termen lung sau cu warfarina ( mai sus) sunt prea mari antenatal si o administreaza in aceasta perioada doar daca vor proceda la administrarea de dextran IV in cursul traliului, la inducerea artificiala a traliului sau vor recurge la operatia cezariana (dupa ce s-a recoltat suficient sange necesar pentru testul de compatibilitate pe lama) iar apoi vor administra heparina 6 saptamani post-partum sau heparina si apoi warfarina (ca mai sus). Dextranul IV nu exclude folosirea anesteziilor epidurale. Heparina SC poate fi administrata si cand femeile au risc antenatal major datorat repausului prelungit la pat.
Tromboembolismul recurent Pacientele cu antecedente de tromboembolism in special daca a fost arterial, cu localizari atipice sau cu antecedente obstetricale rezerte trebuie controlate serologic pentru a depista prezenta anticorpilor anticoagulanti lupici si cardiolipinici. in caz de tromboza recurenta considera alte cauze de susceptibilitate crescuta la embolism: deficienta de antitrombina III, deficienta de proteina C, deficienta de proteina S, formele de fibrinogen anormal si homocistinuria.
