Tumorile odontogene se dezvolta din tesuturile care intra in structura mugurelui dentar, iar caracteristicile lor depind de gradul de evolutie la care ajung tesuturile de origine. Primele clasificari ale acestor tumori, aparitia lui Broca (1967) si Blend-Sutton (1887) si se bazeaza pe natura celulelor mugurelui dentar din care iau nastere si pe stadiul de dezvoiltare atins de dinte in momentul inceperii procesului de crestere anormala.
Larg raspandita a fost clasificarea lui Thoma si Goldman (1946) care identifica, in functie de origine 3 categorii de tumori odontogene : ectodermice, mezodermice si mixte.
O clasificare mai recenta apartine lui Pindborg si Clausen (1958) si a stat la baza celui adoptat de OMS (1972) fiind fundamentata pe efectul inductor reciproc al tesuturilor dentare.

CLASIFICAREA HISTOLOGICA A TUMORILOR ODONTOGENE

(O.M.S. - 1972)

A.Tumori benigne

1. Ameloblastomul

2. Tumora odontogena epiteliala clasificata

3. Fibromul ameloblastic

4. Adenoameloblastomul

5. Chistul odontogen calcificat

6. Dentinomul

7. Fibrodontomul ameloblastic

8. Odontoameloblastomul

9. Odontomul complex

10. Odontomul compozit

11. Fibromul odontogen

12. Mixomul

13. Cementoamele :

a/ cementoblastomul benign

b/ fibromul cementifiant

c/ displazia periapicala a cementului

d/ cementomul gigant (cementoame familiale multiplE)
14. tumora neuroectodermica melanica a sugarului (melanoameloblastomuL).

B. Tumori maligne

1. Carcinoame odontogene

a/ ameloblastomul malign

b/ carcinomul intraosos primitiv
c/ alte carcinoame formate din epiteliul odontogen, inclusiv carcinoamele formate din chisturi odontogene
2. Sarcoame odontogene

a/ fibrosarcomul ameloblastic

b/ odontosarcomul ameloblastic.
Nu totdeauna aceste numeroase varietati histologice ale tumorilor odontogene sunt usor de diferentiat in raport cu manifestarile lor clinice si microscopice. De aceea, vom prezenta numai cateva forme anatomo-clinice care se intalnesc mai frecvent si prezinta simtpome caracteristic.

1. Ameloblastomul (adamantonomuL)

Este o tumora benigna dar local invaziva, reprezentand o proliferare a epiteliului odontogen pe fondul unei trame osoase. El provine din lama dentara sau derivatele acesteia ;

- organul adamantin;

- resturi epiteliale Malassez in maxilar;

- chisturi foliculare.

In literatura de specialitate se citeaza cazuri de ameloblastoame dezvoltate in alte regiuni ale corpului ca : ovar, tibie, hipofiza.
Ameloblastoamele se intalnesc mai frecvent intre 20 si 40 de ani, fiind localizate in proportie de peste 80% la mandibula, mai ales in regiunea molarilor si a ramului ascendent. Foarte rar este afectata portiunea anterioara a oaselor maxilare. Tumora apare in grosimea maxilarelor, are o crestere foarte lenta, fara manifestari generale si fara metastaze, dar recidiveaza dupa extirpare incompleta.
Anatomie patologica. Macroscopic ameloblastomul se poate prezenta sub urmatoarele forme :
- ameloblastomul solid care estereprezentat de o masa tumorala de culoare alb-cenusie, de consistenta ferma sau gelatinoasa si de regula incapsulata;
- forma chistica alcatuita dintr-o aglomerare de lobuli tumorali de dimensiuni diferite, sub forma unui ciorchine de strugure. Unii dintre acesti lobuli sunt solizi, iar altii au caracter chistic. Aceste chisturi sunt mici, doua sau trei dintre ele fiind mai mari, si sunt separate prin lame osoase de tesut fibros; compartimentarea este de regula incompleta.
Chisturile pot fi goale sau contin un lichid limpede, filant, citrin, hematic, mai rar purulent. Microscopic, ameloblastomul are o structura epiteliala, tumora fiind formata din cordoane cilindrice si insule de celule de tip cubic, care au la periferie celule ameloblastice (cilindrice, inalte cu nucleul periferiC).
La mijlocul cordoanelor sunt celule asemanatoare reticulului stelat al organului smaltului (tip adamantin-stelatE). Intre cordoane sunt microchistele ce cresc si conflueaza dand nastere tumorilor chistice mari.
Stroma conjunctiva este saraca si consta din tesut conjunctiv fibros. Uneori stratul periferic de adamantoblaste ia aspectul de epiteliu pavimentos, iar tesutul conjunctiv formeaza o membrana fibromatoasa.
Semne clinice. Faza de debut este linistita, fara manifestari clinice si corespunde dezvoltarii profunde intraosoase. In perioada de exteriorizare se produce deformatia osoasa, care creste foarte incet, nu este dureroasa, partile moi nu sunt infiltrate, ci impinse de tumora. Tumora, dezvoltata initial in partea centrala a mandibulei, invadeaza ramura ascendenta si orizontala, bombeaza in regiunea submaxilara si maseterina. Poate ajunge de marimea unui cap de fat. La maxilarul superior deformeaza peretii orbitei, impingand globul ocular. Se produce o accentuata asimetrie a fetei.
Endobucal, tumora bombeaza umpland santul vestibular sau evolueaza in planseul bucal impingand limba. Mucoasa acoperitoare este normala, destinsa. Deseori ramura ascendenta apare suflata, marginea anterioara rotunjita; la maxilar peretele sinusal apare deformat, bolta palatina deformata si bombata. La palpare formatiunea este usor neregulata, cu multiple boltiri inegale, rotunjite. Consistenta este variabila, determinand la suprafata osului zone dure alternate cu altele depresibile, dand senzatia de minge de celuloid, de fluctuenta sau de crepitatie osoasa. Aceste senzatii diferite sunt datorate faptului ca tabla osoasa are diverse grosimi in dreptul lobulilor tumorali. Dintii sunt deviati prin cresterea tumorii. Se pot mobiliza sau se mortifica in urma tulburarilor de nutritie datorate compresiunii pachetului vasculo-nervos apexian. Tumora nu este dureroasa spontan si nici la palpare. Bolnavii nu au, de obicei, tulburari generale. Limfonodulii regionali sunt normali. In formele de ameloblastom solid plin, pot apare pe creasta alveolara, muguri carnosi, vegetanti, care sangereaza indeosebi cand sunt situati la maxilarul superior.
Radiografia. Imaginea radiologica a ameloblastomului este tipica. Se observa zone de radiotransparenta care pot fi unichistice sau polichistice. Septurile osoase se extind in zona de radiotransparenta, dand o imagine de baloane de sapun, multiloculare. Nu se constata reactia de condensare perichistica. Tablele osoase sunt foarte subtiate, suflate, observandu-se uneori chiar la ruperea lor, aspectul vizibil pe radiografii ocluzale.
Tumora se poate asocia cu dinti inclusi,cand apare ca o zona radiotransparenta in jurul acestora.
Punctia poate fi negativa in adamantinomul solid sau recolteaza un lichid filant, rareori citrin, in cel chistic.
Biopsia este indicata mai cu seama in formele clinice vegetante.
Diagnosticul diferential se face cu :
- chisturile foliculare care au o imagine radiologica caracteristica - uniloculara cu prezenta dintelui inclus ;
- tumora cu mieloplaxe - tumora carnoasa, cu crestere progresiva; la radiografie da aspectul septat, polichistic, care se poate confunda cu adamantinomul. Biopsia lamureste diagnosticul;
- odontomul - tumora de dimensiuni mai mici, dura, opaca radiologic;
- sarcomul - tumora invadanta ce creste foarte rapid, afectand tesuturile din jur, altereaza starea generala. Biopsia precizeaza diagnosticul.
Evolutie. Adamantinomul poate creste excesiv, deformat, dand tulburari si dureri prin compresiuni ale nervilor. Unii autori insista asupra posibilitatilor de degenerare maligna. Ameloblastomul se caracterizeaza printr-o mare tendinta la recidiva. Recidivele s-ar datora proliferarii epiteliului tumoral ramas in canalele preretilor ososi sau in microchisturile neobservate in timpul interventiei chirurgicale.
Pot apare complicatii:
- infectarea chisturilor dand supuratii endoosoase si fistule;
- ulcerarea tumorii exteriorizate prin traumatizarea de catre dintii antagonisti;
- fracturi de mandibula prin distrugerea intinsa a osului (fracturi in "os patologic").
Tratament. Este indicata inlaturarea chirurgicala completa a tumorii, din pricina mersului sau extensiv si posibilitatilor de recidiva si degenerescenta maligna.

Se folosesc doua metode :

1. metoda radicala : rezectie de maxilar cu ablatia totala in bloc a tumorii, impreuna cu un segment de os sanatos invecinat
2. metoda conservatoare : rezectia osoasa partiala cu extirparea tumorii prin chiuretaj.
Metoda radicala de rezectie este preferata de unii autori pentru a evita pericolul recidivelor si degenerescentei maligne. Ea lasa, insa, importante tulburari de ordin functional si estetic si de aceea indicatiile ei trebuie limitate. Se foloseste in ameloblastomul maxilarului superior, unde din cauza structurii osului nu este posibila in bune conditii enuclearea totala a tuturor lobulilor tumorali; se face rezectia de maxilar pana in os sanatos, de regula hemirezectie. La maxilarul inferior rezectia este indicata cand tumora este foarte intinsa si intrerupe continuitatea osului, invadand partile moi perimandibulare. Daca insa tumora este mai limitata si respecta o corticala osoasa relativa groasa, se practica operatia conservatoare cu clivajul si enucleerea tumorii.
Tratamentul protetic. La maxilarul inferior se aplica inainte de operatie un aparat de imobilizare intermaxilara in cazul in care se presupune ca s-ar putea produce o fractura.

2.Cementoblastomul

Este o tumora benigna odontogena ce provine din tesuturi mezenchimale ale mugurelui dentar. Se poate dezvolta din elementele celulare ale membranei parodontale, prin proliferarea celulelor cementoblastice ale parodontiului din regiunea apicala. Printre factorii locali care pot duce la aparitia cementoblastomului sunt citati : traumatismele dintilor, lovituri sau presiuni anormale exercitate asupra osului.
Mai multe cazuri de cementoblastom intalnite la membrii aceleiasi familii, precum si frecventa tumorii, mai mare la femei decat la barbati, au facut pe unii autori (ThomA) sa considere factorii constitutionali si tulburarile endocrine drept cauze favorizante.
Cementoblastomul se localizeaza de obicei la mandibula (raport 9/1 fata de maxilaR) si este intalnit la toate varstele, indeosebi la adultii tineri.
In functie de caracterele microscopice au fost identificate mai multe forme histologice care nu prezinta insa deosebiri clinice importante. Aceste forme sunt cementoblastomul benign, fibromul cementifiant, displaszia periapicala a cementului etc.

Morfologic, tumora evolueaza in trei stadii :

- stadiul osteolitic sau fibromatos, in care tumora este formata din fibroblasti si fibre de colagen in jurul apexului unui dinte ;
- stadiul cementoblastic se caracterizeaza prin prezenta in centrul tesutului conjunctiv tumoral a unui tesut acelular sau slab celular asemanator cementului, care incepe sa se depuna treptat inspre periferie, sub forma de spiculi sau insule. Pe masura depunerii cemenmtului de la centru spre margine, tumora creste ;
- stadiul de maturare se caracterizeaza prin prezenta unor mase calcificate, intens bazofile, asemanatoare cementului si reducerea tesutului conjunctiv.
Clinic, tumora se dezvolta lent. Intr-o prima perioada de evolutia este asimptomatica, tumora fiind descoperita intamplator, cu ocazia unor examene curente.
In faza de exteriorizare incepe sa se deformeze procesul alveolar, atat spre vestibul, cat si spre zona orala; se poate extinde spre marginea bazilara a mandibulei ingloband apexurile mai multor dinti. In aceasta faza apar dureri spontane, exacerbate de actul masticator; dintii marginali tumorii isi pot modifica pozitia devenind mobili, dar raman de regula vitali. Mucoasa acoperitoare isi pastreaza culoarea normala. La palpare se percepe deformarea, care este boselata, de consistenta inegala, zone dure care alterneaza cu zone mai depresibile. Nu se intalnesc tulburari de sensibilitate in teritoriul nervilor respectivi si nici adenopatii satelite.
Radiografia are aspecte diferite in cursul evolutiei in functie de structura tumorii.
-In primul stadiu, in jurul apexului apare o zona de transparenta osoasa asemanatoare unui ganulom ce se continua in spatiul alveolodentar, fara ca dintele sa prezinte leziuni coronare.
-In stadiul al doilea, prin aria de transparenta apar opacitati mici, neregulate datorita depunerii cementului.
-In stadiul al treilea, in care cementul este depus in totalitate, apare o opacitate de intensitate radiculodentara, despartita de osul din vecinatate de o banda subtire, radiotransparenta.
Diagnosticul diferential trebuie facut in functie de faza de evolutie a tumorii.
In primul stadiul cementoblastomul poate fi confundat cu:
- leziunile periapicale (granulomul, granulomul chistic, chistul radiculaR) care sunt insotite de dinti cu leziuni coronare, mortificari, fistule.
In al doilea stadiu cementoblastomul trebuie deosebit de:
- tumora cu mieloplaxe a carei evolutie este mai rapida a carei evolutie este mai rapida iar imaginea radiografica caracteristica ;
- ameloblastomul, care prezinta imaginea radiografica sub forma de baloane de sapun;
- sarcomul osteogen care are o evolutie rapida, cu dureri si simptome loco-regionale, clinice si radiografice usor de interpretat.
In stadiul al treilea cementoblastomul trebuie deosebit de :
- cementiculi, care sunt mai mici mase calcificate, localizate in intregime in spatiul alveolodentar;
- osteoame, acestea fiind localizate de obicei la periferia osului si prezinta imagine radiografica caracteristica;
- odontoame, care contin toate structurile dentare si dau o imagine radiografica de opacitate compacta, uneori cu contur neregulat.
Tratamentul este chirurgical. In functie de extensia tumorii, se pot practica : chiretajul pana la tesut sanatos, rezectia osoasa partiala, segmentara, totdeauna insa cu extractia dintilor care au legatura cu tumora.

3. Odontomul

Este o tumora benigna odontogena constituita din tesuturi dentare adulte de origine mixta ectodermala - smaltul - si mezenchimala - dentina, cement - care se dispun, mai mult sau mai putin, in straturi sau neregulat, formand adevarate conglomerate.
In functie de caracterele radiografice si microscopice se disting doua tipuri de odontoame :
a/ odontom compus - in care structura are caracter pseudodentar cu formare de denticuli;
b/ odontom complex - in care smaltul , dentina, cementul si tesutul pulpar formeaza un conglomerat difuz.
In functie de localizare, odontoamele se dezvolta fie legat de dintii existenti - odontoame satelite - fie la distanta - odontoame izolate.
Odontoamele satelite se pot dezvolta fie pe suprafata dintelui - odontoame extradentare, fie in camera pulpara - odontoame intradentare ( dens in dentE ).
Odontoamele izolate pot fi formate dintr-o singura masa de tesuturi dentare conglomerate : odontoame unice sau din tesuturi diseminate : odontoame difuze.
A. Odontoamele satelite extradentare au diferite localizari :

a/ coronare

b/ coronoradiculare

c/ radiculare

a/Odontoamele coronare - se prezinta ca mici formatiuni sferice sau conice pe suprafata coroanei dintelui, ca niste perle mici ( perlele de smalt ale lui MalasseZ). Perlele au la suprafata un invelis de smalt iar in interior dentina. Uneori in centrul lor exista o mica cavitate.
b/ Odontoamele radiculare Se formeaza mai ales in treimea apicala a radacinii. Sunt tumori ce deformeaza radacina ingrosand-o, uneori intinzandu-se si in jurul radacinilor dintilor vecini si ingreunand foarte mult extractia dentara. Odontoamele radiculare trebuie diferentiate de cementoame care dau ingrosari radiculare in forma de limba de clopot. Alteori odontoamele se gasesc sub forma de perle de smalt la nivelul bifurcatiilor radiculare.
B.Odontoamele izolate
a/Odontoamele unice sunt mase mici conglomerate din tesuturi dentare in grosimea osului. Se descopera de obicei prin examen radiografic intamplator, fiindca nu dau alte tulburari.
b/Odontoamele difuze Tesuturile dentare se gasesc in grosimea maxilarului, pe o intindere mai mare, dispuse neregulat, amestecate cu tesutul osos.
Semne clinice Tumorile nu dau tulburari prin ele insele, au o evolutie de lunga durata, sunt descoperite de obicei intamplator si pot fi localizate atat la mandibula, cat si la maxilar. In unele cazuri, odontoamele izolate au o evolutie asemanatoare cu a dintilor si o data formate in grosimea osului, migreaza spre suprafata osului, avand tendinta de a erupe pe creasta alveolara si de a crea tulburari asemanatoare cu cele ale accidentelor de eruptie dentara.
Se pot infecta si intretine fistule endobucale prin care la explorare se simte tumora de o duritate caracteristica. Prin crestere, odontomul poate da tulburari dentare, mortificand dintii vecini sau deviindu-i din pozitia normala. Daca se dezvolta inaintea eruptiei dintilor permanenti, se poate interpune in calea lor de eruptie, determinand incluzia acestora ( " odontom praevia"). La edentati poate da tulburari in aplicarea protezelor mobile ( bascularea protezelor, decubitusurI ). Odontomul radicular poate determina accidente in timpul extractiilor: fracturi radiculare, fracturi de maxilar. Pentru diagnostic este indispensabil examenul radiologic.
Radiografia arata o imagine opaca de intensitatea dintilor, legata fie de radacina dintelui, fie izolata. Odontoamele izolate au de obicei iun aspect lobulat, sau formeaza un contur cu " tepi ", radioopac, bine delimitat si inconjurat de o zona radiotransparenta.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu : osteomul care da o opacitate de o densitate mai mica, conturul lui fiind bine delimitat si rotunjit; cementoblastomul a carui radioopacitate este mai putin omogena si intensa, prezentand linia de radiotransparenta olara periferica.
Tratament In odontoamele izolate se face extirparea prin trepanarea tablei osoase. Extirparea fiind destul de dificila datorita lipsei unui plan de clivaj se prefera adesea sa se intervina numai atunci cand tumora produce tulburari datorate complicatiilor.
In odontoamele satelite se face extirparea prin trepanarea tablei osoase.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor